Tribunal Judiciaire · GNAL SEC SOC: CPAM — 14 janvier 2025

REPUBLIQUE FRANCAISE
TRIBUNAL JUDICIAIRE
 DE MARSEILLE 

POLE SOCIAL
[Adresse 5]
[Adresse 5]
[Localité 2]


JUGEMENT N°25/00048 du 14 Janvier 2025

Numéro de recours: N° RG 21/02343 - N° Portalis DBW3-W-B7F-ZGHG

AFFAIRE : 
DEMANDERESSE 
Madame [B] [I]
née le 31 Juillet 1998 à [Localité 7]
[Adresse 4]
[Localité 1]
représentée par M. [L] [I] (Père) muni d’un pouvoir spécial


c/ DEFENDERESSE 
Organisme CPAM 13
*
[Localité 3]
représentée par Mme [T] [E] (Autre) munie d’un pouvoir spécial



DÉBATS : À l'audience publique du 12 Novembre 2024
 

COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré :

Président : PASCAL Florent, Vice-Président

Assesseurs : DEODATI Corinne
CASANOVA Laurent
 
L’agent du greffe lors des débats : RAKOTONIRINA Léonce,

À l'issue de laquelle, les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le : 14 Janvier 2025


NATURE DU JUGEMENT

Contradictoire et en dernier ressort



EXPOSÉ DU LITIGE

Madame [B] [I] a sollicité la prise en charge par l’assurance maladie de deux factures de soins (pour 900 livres sterling) et de pharmacie (de 24,95 livres sterling) pour le traitement de maux intenses aux oreilles et un grincement de la mâchoire, selon deux déclarations effectuées le 6 décembre 2020, concernant des soins reçus en Angleterre pendant son séjour à l’étranger du 6 juillet 2020 au 30 novembre 2020.

Par courrier du 18 janvier 2021, le centre national des soins à l’étranger de la CPAM lui a notifié un refus de prise en charge, au motif que « les actes concernés ne remplissent pas les conditions de prise en charge exigées par l’Assurance Maladie française ».

[B] [I] a contesté cette décision de la CPAM en saisissant la commission de recours amiable.

Par décision du 20 juillet 2021, la commission de recours amiable de la CPAM des Bouches-du-Rhône a rejeté la contestation de l’assurée et confirmé le refus de prise en charge en précisant que les soins avaient été identifiés comme « dentaires » du fait d’une facturation provenant de « [8] » et que :

« faute d’identification de la nature exacte des actes réalisés, leurs dates et les tarifs correspondants, l’organisme ne pouvait procéder à une quelconque prise en charge. »

De la même manière, concernant la facture de l’officine de pharmacie, « en l’absence d’identification du nom des médicaments et de leur prescription médicale, la Caisse ne pouvait procéder à une prise en charge conforme aux textes en vigueur ».

La caisse précisait également que ces éléments avaient été demandés à l’assurée à l’occasion de deux courriers (des 18 janvier et 19 avril 2021).

Par requête expédiée le 17 septembre 2021, [B] [I] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Marseille d’un recours contentieux à l’encontre cette décision.

Après une phase de mise en état, l'affaire a été retenue à l’audience du 12 novembre 2024.

Les parties indiquent qu’un remboursement partiel des soins a pu intervenir, après examen des pièces, à hauteur de 186,60 € correspondant à la prise en charge, selon la législation française, d’une consultation médicale et de la pose d’un plan de libération occlusale.

[B] [I], représentée par son père soutenant oralement ses conclusions, prend acte du remboursement auquel a procédé la CPAM des Bouches-du-Rhône, mais expose que l’organisme a commis une faute grave engageant sa responsabilité en ne suivant pas notamment les instructions du médecin consultant [O] [S].
Elle sollicite en conséquence les sommes de :
-5.500 € d’indemnisation au titre de son préjudice moral,
-et 1.200 € pour couvrir les débours relatifs aux soins administrés au Royaume-Uni avec intérêts à compter du 20 mai 2021.

La CPAM des Bouches-du-Rhône, représentée par une inspectrice juridique soutenant oralement ses conclusions, sollicite pour sa part du tribunal de :
-confirmer le refus de remboursement des frais de pharmacie d’un montant de 24,95 £ ;
-dire que la CPAM a remboursé les frais dentaires repris sur la demande de remboursement du 6 décembre 2020, selon la législation française.

Conformément aux dispositions de l’article 455 du code de procédure civile, il est renvoyé aux pièces et conclusions déposées par les parties à l’audience reprenant l’exposé complet de leurs moyens et prétentions.

L’affaire a été mise en délibéré au 14 janvier 2025.


MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur la demande de remboursement

En application des dispositions de l’article R.160-1 du code de la sécurité sociale, les caisses d’assurance maladie procèdent au remboursement des frais de soins dispensés aux assurés sociaux et à leurs ayants droit dans un État membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou en Suisse dans les mêmes conditions que si les soins avaient été reçus en France.

L’article L.162-1-7 du même code précise que la prise en charge ou le remboursement par l’assurance maladie de tout acte est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article. L’inscription sur la liste peut elle-même être subordonnée au respect d’indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l’état du patient ainsi qu’à des conditions particulières de prescription, d’utilisation ou de réalisation de l’acte ou de la prestation.

Enfin l’article R.161-40 du code de la sécurité sociale prévoit que la constatation des soins et l'ouverture du droit au remboursement par les organismes servant les prestations de l'assurance maladie sont subordonnées à la production d'une part de documents électroniques ou sur support papier, appelés feuilles de soins, constatant les actes effectués et les prestations servies, d'autre part de l'ordonnance du prescripteur, s'il y a lieu.

En l’espèce, comme exactement relevé par la CPAM, il résulte de l’examen des deux factures produites par Madame [B] [I] au soutien de ses demandes de remboursement que celles-ci ne comportent aucune information permettant de connaître la nature exacte et la date des actes de soins réalisés, ou le nom des médicaments pour la pharmacie, ainsi que la prescription médicale correspondante.


S’agissant du remboursement des médicaments, sans justificatif de prescription médicale et sans information sur les produits délivrés, la caisse d’assurance maladie a fait une exacte application de la loi en refusant la prise en charge demandée.

S’agissant de la facture émise par l’établissement « [8] », les éléments produits en cours d’instance ont permis de considérer que la seule mention « Splint for joint » pouvait correspondre à la pose d’un plan de libération occlusale, acté coté à la nomenclature française de la CCAM « HBLD018 ».

En conséquence, la CPAM a procédé, en cours d’instance, au remboursement de l’acte coté à hauteur de 172,80 €, ainsi que de la consultation médicale pratiquée le 6 juillet 2020.

Madame [B] [I] ne conteste nullement la qualification et la cotation des soins retenus, de sorte que le remboursement de la CPAM des Bouches-du-Rhône de 186,60 € intervenu le 17 juillet 2024 solde le litige à ce titre.

Sur les demandes indemnitaires

L’article 1240 du code civil dispose que tout fait quelconque de l'homme, qui cause à autrui un dommage, oblige celui par la faute duquel il est arrivé à le réparer.

[B] [I] sollicite la somme de 5.500 € à titre de dommages et intérêts en réparation de son préjudice moral, et 1.200 € pour couvrir les débours relatifs aux soins administrés au Royaume-Uni.

Elle reproche essentiellement à la CPAM de ne pas avoir tenu compte des avis de son ancien orthodontiste à [Localité 6], ainsi que celui de [O] [S], médecin consultant de la caisse, et de l’avoir ainsi contrainte à saisir la juridiction.

À titre préalable, il convient de rappeler et de souligner qu’une divergence d’appréciation ne constitue pas en soi une faute ou un abus de droit de la part d’un organisme de sécurité sociale, dont l’un des objets principaux est de s’assurer que les conditions légales du versement de prestations en espèces sont bien réunies.

L'abus de droit se définit comme le fait, pour une personne, de commettre une faute par le dépassement des limites d'exercice d'un droit qui lui est conféré, soit en le détournant de sa finalité, soit dans le but de nuire à autrui.

Appliqué à une caisse d’assurance maladie, un refus de prestations ne dégénère en abus pouvant donner naissance à une dette de dommages intérêts que dans les cas de malice, de mauvaise foi ou d'erreur grossière équipollente au dol.


En l’espèce, il a déjà été relevé que les demandes de remboursement des soins reçus à l’étranger par [B] [I] étaient très incomplètes et ne comportaient pas les informations suffisantes sur la nature exacte des actes réalisés ou le nom des médicaments, ainsi que leur prescription, pour permettre une quelconque prise en charge.

Les attestations du docteur [V], étranger aux présents soins et ayant cessé de suivre [B] [I] en France depuis le mois de juin 2015, ne permettent pas de pallier la carence initiale de la demande de remboursement, ni de déterminer quel acte coté à la CCAM (classification commune des actes médicaux) a été réalisé en Angleterre.

Quant à « l’avis du 20 mai 2021 » du docteur [S], médecin consultant, qui ne consiste qu’en une capture d’écran d’un échange de courriel interne à la CPAM, il ne peut nullement en être tiré, comme le fait la requérante, que le médecin affirme que l’acte serait déterminé et remboursable.

Il est écrit en ces termes :

« Bonjour,
Je n’ai pas assez d’éléments médicaux pour répondre.
La nature du traitement n’est pas précisée.
Apparemment le traitement odf a été déjà remboursé en France (plus de 5 ans) et par ailleurs le père dit qu’il ne s’agit pas d’un traitement ODF…
S’il y a eu pose d’un plan de libération occlusal, le code serait alors HBLD020.
Y-a-t-il eu des consultations ? Si oui, combien et à quelles dates ? On pourrait prendre en charge des C.
Y-a-t-il eu des séances d’ajustement occlusal par coronoplastie ? Ces séances sont NR.
Cordialement »

Il résulte de cette lecture que le courriel comporte davantage d’interrogations que d’affirmations, et que l’hypothèse de la pose d’un plan de libération occlusal n’est envisagée que de façon incertaine et conditionnelle.

En aucun cas, il ne saurait être reproché à la CPAM qui tente de donner un sens à une demande de remboursement imprécise et incomplète, de ne pas avoir tenu compte d’un échange de courriels qui ne la lie pas et qui ne permet pas de s’assurer que les conditions de la prise en charge de l’acte, selon la législation française, sont réunies.

Il s’ensuit qu’[B] [I] ne démontre pas l’existence d’une faute quelconque commise par la CPAM, la présente instance n’étant que l’aboutissement d’une contestation du processus décisionnel ordinaire de la CPAM, et qui ne saurait ouvrir droit à un dédommagement.

Par conséquent, [B] [I] doit être déboutée de ses demandes de dommages et intérêts.


Sur les demandes accessoires

En application de l’article 696 du code de procédure civile, la partie succombant à l’instance en supporte les dépens.

Conformément à l’article 39 du code de procédure civile, le juge se prononce en dernier ressort si la seule demande qui excède le taux du dernier ressort est une demande reconventionnelle en dommages-intérêts fondée exclusivement sur la demande initiale.

S’agissant d’un litige dont la valeur ne dépasse pas la somme de 5.000 €, la décision sera prononcée en dernier ressort par application des dispositions de l’article R.211-3-24 du code de l’organisation judiciaire.


PAR CES MOTIFS,

Le tribunal, statuant par jugement contradictoire et en dernier ressort,

DÉCLARE recevable, mais mal fondé, le recours de Madame [B] [I] à l’encontre de la décision de la CPAM des Bouches-du-Rhône refusant la prise en charge de soins reçus à l’étranger pour la période du 6 juillet 2020 au 30 novembre 2020 ;

CONSTATE que la CPAM des Bouches-du-Rhône a procédé au remboursement de la somme de 186,60 € correspondant à la prise en charge, selon la législation française, d’une consultation médicale et de la pose d’un plan de libération occlusale ;

DÉBOUTE Madame [B] [I] de ses prétentions et demandes plus amples ;

CONDAMNE Madame [B] [I] aux dépens de l’instance.

Conformément aux dispositions de l’article 612 du code de procédure civile, les parties disposent, à peine de forclusion, d’un délai de deux mois pour former un pourvoi en cassation à compter de la notification de la présente décision.

Ainsi jugé et prononcé par mise à disposition au greffe le 14 janvier 2025.


L’AGENT DU GREFFE LE PRÉSIDENT