Tribunal Judiciaire · GNAL SEC SOC: CPAM — 14 janvier 2025

REPUBLIQUE FRANCAISE
TRIBUNAL JUDICIAIRE
 DE MARSEILLE 

POLE SOCIAL
[Adresse 6]
[Adresse 6]
[Localité 1]


JUGEMENT N°25/00192 du 14 Janvier 2025

Numéro de recours: N° RG 22/01748 - N° Portalis DBW3-W-B7G-2GTT

AFFAIRE : 
DEMANDEUR 
Monsieur [G] [Z]
né le 31 Octobre 1953 à [Localité 5]
[Adresse 4]
[Localité 3]
comparant en personne


c/ DEFENDERESSE 
Organisme CPAM 13
[Localité 2]
représentée par Mme [R] [P] (Inspecteur juridique), munie d’un pouvoir régulier 


DÉBATS : À l'audience publique du 29 Octobre 2024
 

COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré :

Président : MEO Hélène, Première Vice-Présidente

Assesseurs : VERNIER Eric
TRAN VAN Hung
 
Lors des débats : ELGUER Christine, Greffier

À l'issue de laquelle, les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le : 14 Janvier 2025


NATURE DU JUGEMENT

contradictoire et en premier ressort





EXPOSE DU LITIGE

Le 13 avril 2022, la Caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône (ci-après la CPAM) a notifié à Monsieur [G] [Z] un refus sur demande d’accord préalable de transport pour se rendre depuis son domicile ([Localité 3]) à l’Hôpital [8] de [Localité 7], selon prescription du Docteur [F] [O] en date du 31 mars 2022, au motif suivant : « Transports non prévus par la réglementation en vigueur. En effet, la prise en charge des frais de transports incombe au promoteur ».

Par courrier du 26 avril 2022, Monsieur [G] [Z] a contesté cette décision devant la Commission médicale de recours amiable de la CPAM des Bouches-du-Rhône (ci-après la CMRA).

Par décision du 25 mai 2022, la CMRA a rejeté la demande de Monsieur [G] [Z] au motif suivant : « cette technique est expérimentale et doit donc être financée sur un budget de recherche et non de thérapie qui est seul remboursé par l’assurance maladie ».

Suivant lettre recommandée avec accusé de réception reçue au greffe le 28 juin 2022, Monsieur [G] [Z] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Marseille aux fins de contester la décision de rejet.

Après une phase de mise en état, l’affaire a été appelée et retenue à l’audience du 29 octobre 2024. 

Monsieur [G] [Z], présent lors de l’audience, maintient les termes de son recours et sollicite la condamnation de la caisse à lui rembourser les frais de transport à hauteur de 1.313,28 euros correspondant aux allers-retours effectués entre son domicile et l’Hôpital [8] de [Localité 7] au titre de l’article L.324-1 du Code de la sécurité sociale.
Au soutien de ses demandes, il expose être atteint d’une maladie orpheline et avoir été suivi par des spécialistes à l’Hôpital [8] de [Localité 7]. Il précise qu’il s’agissait d’un traitement expérimental en 2020 et 2021 mais qu’il a été convoqué en 2022 en tant que patient et non en tant que cobaye. 

La CPAM des Bouches du Rhône, représentée par une inspectrice juridique, confirme en tous points la décision rendue par la CMRA et conclut au rejet de la demande de remboursement des frais de transport.
A l’appui de ses prétentions, la caisse soutient que Monsieur [G] [Z] ne peut prétendre au remboursement des frais de transport dans la mesure où il bénéficie de soins expérimentaux non pris en charge par la sécurité sociale. Elle précise que cette technique doit être financée sur un budget de recherche.

L'affaire a été mise en délibéré au 14 janvier 2025. 

MOTIFS DE LA DECISION

Les frais de transport ne peuvent être pris en charge que s'ils répondent aux conditions de prise en charge prévus à l'article R.322-10 du Code de la sécurité sociale (Civ 2°. 22 septembre 2011, no 10-23.685) qui dispose que : « Sont pris en charge les frais de transport de l'assuré ou de l'ayant droit se trouvant dans l'obligation de se déplacer :
1° Pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à son état dans les cas suivants:

a) Transports liés à une hospitalisation ;

b) Transports liés aux traitements ou examens prescrits en application de l'article L. 324-1 pour les malades reconnus atteints d'une affection de longue durée et présentant l'une des déficiences ou incapacités définies par le référentiel de prescription mentionné à l'article R. 322-10-1 ;

c) Transports par ambulance justifiés par l'état du malade dans les conditions prévues par l'arrêté mentionné à l'article R. 322-10-1 ;

d) Transports en un lieu distant de plus de 150 kilomètres dans les conditions prévues aux articles R. 322-10-4 et R. 322-10-5 ;

e) Transports en série, lorsque le nombre de transports prescrits au titre d'un même traitement est au moins égal à quatre au cours d'une période de deux mois et que chaque transport est effectué vers un lieu distant de plus de 50 kilomètres ;

f) Transports liés aux soins ou traitements dans les centres mentionnés au 3° du I de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles et dans les centres médico-psycho-pédagogiques, mentionnés au 19° de l'article L. 160-14 du présent code…»

L’article R.322-10-4 du code de la sécurité sociale dispose qu’« Est, sauf urgence attestée par le médecin prescripteur, subordonnée à l'accord préalable de l'organisme qui sert les prestations après avis du contrôle médical la prise en charge des frais de transport :

a) Exposés sur une distance excédant 150 kilomètres ;

b) Mentionnés aux e et f du 1° de l'article R. 322-10 ;

c) Par avion et par bateau de ligne régulière.

Dans le cas prévu au a) le contrôle médical vérifie notamment que les soins ne peuvent être dispensés dans une structure de soins située à une distance n'excédant pas 150 kilomètres.

L'absence de réponse dans un délai de quinze jours à compter de l'expédition de la demande vaut accord préalable ».

L’article L.324-1 du Code de la sécurité sociale dispose qu’« En cas d'affection de longue durée et en cas d'interruption de travail ou de soins continus supérieurs à une durée déterminée, le médecin traitant détermine le traitement que le bénéficiaire de l'assurance maladie doit suivre si les soins sont dispensés sans interruption ; la continuation du service des prestations est subordonnée à l'obligation pour le bénéficiaire :

1° De se soumettre aux traitements et aux mesures de toute nature prescrits par le médecin traitant ;

2° De se soumettre aux visites médicales et aux contrôles spéciaux organisés par la caisse;

3° De s'abstenir de toute activité non autorisée ;

4° D'accomplir les exercices ou les travaux prescrits en vue de favoriser sa rééducation ou son reclassement professionnel.

En cas d'inobservation des obligations ci-dessus indiquées, la caisse peut suspendre, réduire ou supprimer le service des prestations.

Le médecin traitant, qu'il exerce en ville ou en établissement de santé, établit un protocole de soins. Ce protocole, périodiquement révisable, notamment en fonction de l'état de santé du patient et des avancées thérapeutiques, définit, compte tenu des recommandations établies par la Haute Autorité mentionnée à l'article L. 161-37, les actes et les prestations nécessités par le traitement de l'affection et pour lesquels la participation de l'assuré peut être limitée ou supprimée, en application des 3° et 4° de l'article L. 322-3 (1). La durée du protocole est fixée compte tenu des recommandations de la Haute Autorité mentionnée à l'article L. 161-37.

Le protocole établi par le médecin traitant est adressé au service du contrôle médical, qui fait connaître son avis à la caisse d'assurance maladie dont relève l'assuré. A défaut d'observations transmises dans un délai fixé par voie réglementaire, l'avis est réputé favorable. Le directeur de l'organisme notifie à l'assuré la décision statuant sur la suppression ou la limitation de la participation de ce dernier.

Sauf en cas d'urgence, le patient ou son représentant légal est tenu de communiquer son protocole au médecin consulté pour bénéficier de la limitation ou de la suppression de sa participation.

Le médecin, qu'il exerce en ville ou en établissement de santé, est tenu de certifier, lors de l'établissement des documents nécessaires au remboursement ou à la prise en charge, qu'il a pris connaissance du protocole et de se conformer aux dispositions réglementant la limitation ou la suppression de la participation de l'assuré ».

Aux termes de l’article L.160-8 alinéa 2 du Code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable au litige, « La protection sociale contre le risque et les conséquences de la maladie prévue à l'article L. 111-2-1 comporte :

2° La couverture des frais de transport des personnes se trouvant dans l'obligation de se déplacer pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à leur état ainsi que pour se soumettre à un contrôle prescrit en application de la législation de sécurité sociale, selon les règles définies aux articles L. 162-4-1 et L. 322-5 et dans les conditions et limites tenant compte de l'état du malade et du coût du transport fixées par décret en Conseil d'Etat ; » 

Aux termes de l’article L.162-4-1 du Code de la sécurité sociale, « Les médecins sont tenus de mentionner sur les documents produits en application de l'article L. 161-33 et destinés au service du contrôle médical :

1° Lorsqu'ils établissent une prescription d'arrêt de travail donnant lieu à l'octroi de l'indemnité mentionnée à l'article L. 321-1, les éléments d'ordre médical justifiant l'interruption de travail ;

2° Lorsqu'ils établissent une prescription de transport en vue d'un remboursement, les éléments d'ordre médical précisant le motif du déplacement et justifiant le mode de transport prescrit.

Ils sont tenus en outre de porter sur ces mêmes documents les indications permettant leur identification par la caisse et l'authentification de leur prescription ».

Enfin, l’article L.322-5 alinéa 1 du même code, dans sa rédaction applicable au litige, énonce que « Les frais de transport sont pris en charge sur prescription médicale, établie conformément aux articles L. 162-4-1 et L. 162-5-15. La prescription précise le mode de transport le plus adapté à l'état du patient et si cet état est incompatible avec un transport partagé, compris comme véhiculant ensemble au moins deux patients. Dans le respect de la prescription, les frais de transport sont pris en charge sur la base du trajet le moins onéreux, compte tenu des conditions de transport et du nombre de patients transportés »

****

En l'espèce, Monsieur [G] [Z] est atteint, depuis les années 1990, de la « maladie de Willis-Ekbom » plus connue sous le nom de « syndrome des jambes sans repos ». Il s’agit d’une pathologie neurologique qui altère la qualité du sommeil.

Monsieur [G] [Z] s’est rendu à huit reprises, à raison d’une fois par semaine du 28 mars 2022 au 16 mai 2022, à l’Hôpital [8] de [Localité 7] afin de bénéficier d’un traitement unique, consistant en une neurostimulation vagale non invasive transcutanée, exclusivement dispensé dans cet établissement.

Dans sa décision du 25 mai 2022, la CMRA reconnaît que Monsieur [G] [Z], peut, au titre de l’article L.324-1 du Code de la sécurité sociale susvisé, bénéficier d’une prise en charge des frais de transport en ce qu’il remplit les conditions suivantes : 

- Être atteint d’une maladie dont le traitement dure plus de 6 mois ;
- Les déplacements doivent être supérieurs à 5 sur une longue distance ;
- Être hospitalisé de jour ou de nuit.

Toutefois, elle motive le refus de prise en charge des frais de transport en ces termes : « Néanmoins, cette technique est expérimentale et donc doit être financée sur un budget de recherche et non de thérapie qui est seul remboursé par l’assurance maladie ».

Monsieur [G] [Z] soutient qu’il s’agissait d’un traitement expérimental en 2020 et 2021 mais qu’au regard des résultats positifs « les autorités médicales ont décidé au printemps 2022 de mettre en œuvre ce traitement de façon pérenne pour les patients les plus atteints ». Il ajoute : « c’est à ce titre et non à celui de cobaye que j’ai été convoqué ». 

Il affirme que d’autres patients ont bénéficié d’une prise en charge des frais de transport par leur caisse primaire d’assurance maladie respective, cela constituant une rupture d’égalité entre les patients.

Ainsi, il sollicite le remboursement de la somme de 1.313,28 euros, au titre de l’article L.324-1 du Code de la sécurité sociale, correspondant aux huit allers-retours effectués entre son domicile et l’Hôpital [8] de [Localité 7], ses soins ne pouvant être dispensés dans une structure située à moins de 150 kilomètres de son domicile.

Il ressort des pièces versées aux débats et notamment de l’attestation médicale établie le 25 avril 2022 par le Docteur [H], neurologue, que l’Hôpital [8] « ne prend pas en charge les frais de transport ».

La caisse ne conteste ni la nécessité médicale de suivre le traitement décrit précédemment ni ne soutient que les soins pouvaient être dispensés dans une structure située à une distance n’excédant pas 150 kilomètres. 

En outre, elle ne conteste ni l’état de frais de transport produit par Monsieur [G] [Z] ni la somme réclamée.

Ainsi, elle reconnaît que les transports utilisés par Monsieur [G] [Z] ont bien eu pour objet unique de recevoir un traitement.

Le tribunal relève que la CPAM n’invoque, pour motiver son refus, aucun texte excluant une prise en charge des frais de transport pour les traitements expérimentaux. 

Au regard des développements qui précèdent, il y a lieu de condamner la CPAM à rembourser à Monsieur [G] [Z] la somme de 1.313,28 euros au titre des frais de transport.

Conformément aux dispositions de l’article 696 du Code de procédure civile, la CPAM sera condamnée aux dépens de l’instance. 

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant après en avoir délibéré par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire et en premier ressort,

DÉCLARE recevable le recours formé par Monsieur [G] [Z] aux fins d’obtenir la prise en charge des frais de transport correspondant aux huit allers-retours effectués entre son domicile et l’Hôpital [8] de [Localité 7] ;

CONDAMNE la Caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône à rembourser la somme de 1.313,28 euros à Monsieur [G] [Z] au titre des frais de transport ;

CONDAMNE la Caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône aux dépens; 

DIT que tout appel du présent jugement doit, à peine de forclusion, être formé dans le mois suivant la réception de sa notification. 

Ainsi jugé et prononcé par mise à disposition au greffe le 14 janvier 2025.


Notifié le : 


LE GREFFIER LA PRÉSIDENTE