Tribunal Judiciaire · GNAL SEC SOC: CPAM — 8 janvier 2025

REPUBLIQUE FRANCAISE
TRIBUNAL JUDICIAIRE
 DE [Localité 15] 

POLE SOCIAL
[Adresse 8]
[Adresse 14]
[Localité 3]


JUGEMENT N° 25/00109 du 08 Janvier 2025

Numéro de recours: N° RG 21/01203 - N° Portalis DBW3-W-B7F-YW27

AFFAIRE : 
DEMANDEUR 
Monsieur [O] [K]
né le 10 Janvier 1990 à [Localité 5] (BOUCHES-DU-RHONE)
[Adresse 1]
[Adresse 16]
[Localité 2]
représenté par Me Stéphanie BAGNIS, avocat au barreau D’AIX-EN-PROVENCE


c/ DEFENDERESSE 
Organisme [12]
[Localité 4]
représentée par Mme [C] [L] (Inspecteur juridique), munie d’un pouvoir régulier 


DÉBATS : À l'audience publique du 23 Octobre 2024
 

COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré :

Président : BOUAFFASSA Myriam, Juge

Assesseurs : MAUPAS René
LABI Guy
 
L’agent du greffe lors des débats : ELGUER Christine, Greffier

À l'issue de laquelle, les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le : 08 Janvier 2025


NATURE DU JUGEMENT

contradictoire et en premier ressort


EXPOSE DU LITIGE

Monsieur [O] [K], né le 10 janvier 1990, est devenu paraplégique le 3 janvier 2017 suite à un accident. 

Le 13 janvier 2020, un stimulateur médullaire a été implanté sous sa vertèbre T10 ; il a bénéficié de cinq semaines de rééducation en Thaïlande, puis à l’hôpital Lavéran à [Localité 15]. 

Par courrier en date du 1er décembre 2020, Monsieur [O] [K] a adressé à la [6] ([11]) des Bouches-du-Rhône une demande d’autorisation préalable de prise en charge de soins programmés à la clinique [10] à [Localité 17], en Pologne. 

La caisse a refusé cette demande suivant courrier du 23 décembre 2020, aux motifs que, selon le service du contrôle médical, un traitement identique ou présentant le même degré d’efficacité pouvait être obtenu en temps opportun en France. 

Monsieur [O] [K] a contesté cette décision le 31 décembre 2020 et, en l’absence de réponse de l’organisme, a porté son recours devant le pôle social du tribunal judiciaire de Marseille suivant requête expédiée le 3 mai 2021. 

Après une phase de mise en état, l’affaire a été appelée et retenue à l’audience de plaidoirie du 23 octobre 2024. 

Monsieur [O] [K], représenté par son avocat, demande au tribunal de lui accorder la prise en charge des soins programmés en Pologne et de condamner la [13] à lui payer la somme de 1.500 euros sur le fondement des dispositions de l’article 700 du Code de procédure civile. 

Il précise, à l’appui de ses demandes, qu’il ne s’oppose pas à la mise en œuvre de l’expertise médicale sollicitée par la caisse. 

La [13], représentée par un inspecteur juridique habilité, demande au tribunal de débouter Monsieur [O] [K] de l’intégralité de ses demandes et, subsidiairement, d’ordonner une expertise médicale afin de savoir si un traitement identique ou de même efficacité existe en France au moment de la demande. 

En application des dispositions de l’article 455 du Code de procédure civile, il est renvoyé aux conclusions des parties pour un exposé plus ample de leurs prétentions et moyens. 

L'affaire est mise en délibéré au 8 janvier 2025.

MOTIFS DE LA DECISION

Aux termes de l’article R160-2 du Code de la sécurité sociale, I.- Les caisses d'assurance maladie ne peuvent procéder que sur autorisation préalable au remboursement des frais de soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L160-1 et 160-2 et aux personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens dans un autre Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen ou en Suisse, dans le cadre d'un déplacement aux fins de recevoir un traitement adapté, lorsque ces soins :

1° Impliquent le séjour du patient concerné dans un établissement de soins pour au moins une nuit ; ou
2° Nécessitent le recours aux infrastructures ou aux équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux, qui figurent sur une liste établie par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé.

II.- L'autorisation mentionnée au I ne peut être refusée lorsque les conditions suivantes sont réunies :

1° La prise en charge des soins envisagés est prévue par la réglementation française ;
2° Ces soins sont appropriés à l'état de santé du patient ;
3° Un traitement identique ou présentant le même degré d'efficacité ne peut pas être obtenu en France dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de l'état de santé actuel du patient et de l'évolution probable de son affection.

L'assuré social adresse la demande d'autorisation à sa caisse de rattachement. La décision est prise par le contrôle médical. Elle doit être notifiée dans un délai compatible avec le degré d'urgence et de disponibilité des soins envisagés et au plus tard deux semaines après la réception de la demande de l'intéressé ou, le cas échéant, de la demande de l'institution de l'Etat de résidence. En l'absence de réponse à l'expiration de ce dernier délai, l'autorisation est réputée accordée.

Les décisions de refus sont dûment motivées et susceptibles de recours devant le tribunal judiciaire spécialement désigné compétent. Toutefois, les contestations de ces décisions, lorsqu'elles portent sur l'appréciation faite par le médecin-conseil de l'état du malade, du caractère approprié à son état des soins envisagés ou du caractère identique ou d'un même degré d'efficacité du ou des traitements disponibles en France, sont soumises à expertise médicale dans les conditions prévues par le chapitre Ier du titre IV du livre Ier du présent code

Selon l’article L141-1 du même code, les contestations d'ordre médical relatives à l'état du malade ou à l'état de la victime donnent lieu à une procédure d'expertise médicale dans les conditions fixées par décret en Conseil d'Etat.

****

En l’espèce, la [13] n’a pas donné son autorisation préalable à la prise en charge de soins programmés à la clinique [10] à [Localité 17], aux motifs qu’un traitement identique ou présentant le même degré d’efficacité peut être obtenu en temps opportun en France.

Monsieur [O] [K], qui conteste cette décision, produit un certificat médical établi le 16 octobre 2020 par le docteur [Y], médecin généraliste, indiquant : « Je certifie que l’état de santé de Monsieur [K] [O] nécessite une prise en charge spécialisée en rééducation à l’étranger (Pologne). Il a présenté un traumatisme crânien et est paraplégique depuis le 3 octobre 2017 suite à une chute d’un toit d’une hauteur de 15 mètres. Pose d’un implant [termes illisibles] en Thaïlande le 15/01/2020. Actuellement au centre de rééducation [termes illisibles]. Un seul centre européen basé en Pologne peut assurer ce style de rééducation ». 

Il produit un second certificat médical, établi le 20 octobre 2020 par le docteur [P], spécialisé en médecine physique et de réadaptation et attaché à la [9] à [Localité 15], qui indique que Monsieur [K] « est suivi pour des séquelles d’un accident ayant entraîné un traumatisme crânien et une paraplégie complète. Il a bénéficié d’une prise en charge classique de rééducation avec une stagnation des récupérations. 
Devant cet état consolidé, il a été orienté vers un programme d’étude d’implantation d’électrode pour stimuler la moelle épinière et sa récupération ainsi que l’injection de cellule souche. Ce programme d’étude se situe à l’étranger. Il n’y a aucun correspondant médical en France. 
Nous avons essayé de nous conformer aux exigences du protocole de rééducation mais notre service n’a pas les moyens d’y arriver. Nous avons essayé de l’orienter vers d’autres centres, mais du fait de la particularité du protocole et de la difficulté actuelle du fait de l’épidémie aucun centre n’a à ce jour répondu positivement ». 

Ces deux certificats concordants assurent donc qu’aucun traitement identique ou présentant le même degré d’efficacité ne peut être obtenu en temps opportun en France.

Or, aucun élément n’est produit par la [11] pour contredire ces éléments médicaux et démontrer, en particulier, qu’il existe un traitement identique ou présentant le même degré d’efficacité en France dans un délai acceptable.

Dans ces conditions, Monsieur [K] rapporte la preuve qu’il rempli les conditions lui permettant de bénéficier de soins à l’étranger.

La décision de refus d’autorisation préalable des soins programmés à l’étranger sera donc annulée, sans qu’il ne soit nécessaire d’ordonner une expertise médicale.

Les demandes accessoires

La [13], qui succombe, supportera les dépens de l’instance.

L’équité ne commande pas de faire application des dispositions de l’article 700 du Code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire et en premier ressort, 

ANNULE la décision de la [13] de refus d’autorisation préalable de prise en charge de soins programmés à la clinique [10] à [Localité 17], en Pologne. 

RENVOIE Monsieur [O] [K] devant la [13] afin qu’il soit remplie de ses droits,

CONDAMNE la [7] aux dépens de l’instance, 

DÉBOUTE les parties de leurs demandes plus amples ou contraires,

DIT que tout appel de la présente décision doit être formé, sous peine de forclusion, dans le délai d’un mois à compter de la réception de sa notification, conformément aux dispositions de l'article 538 du Code de procédure civile.

Ainsi jugé par mise à disposition au greffe le 8 janvier 2025. 


Notifié le : 


LA GREFFIÈRE LA PRÉSIDENTE