Tribunal Judiciaire · CTX PROTECTION SOCIALE — 7 janvier 2025

AFFAIRE :
Monsieur [G] [P]
REPUBLIQUE FRANÇAISE

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE CAEN
Contentieux de la Sécurité Sociale et de l’Aide Sociale 

CONTRE :
CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU CALVADOS


N° RG 22/00195 - N° Portalis DBW5-W-B7G-H7KB

Minute n°

CA / EL 
JUGEMENT DU 07 JANVIER 2025


Demandeur : Monsieur [G] [P]
54 Rue de Vaucelles
14000 CAEN

Représenté par Me MARIE-DOUTRESSOULLE, 
Avocat au Barreau de Caen ;


Défendeur : CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU CALVADOS
108 Boulevard Jean Moulin
CS 10001
14031 CAEN CEDEX 9

Représentée par Mme [I], munie d’un pouvoir régulier 
COMPOSITION DU TRIBUNAL 

Lors des débats :

Président : Mme ACHARIAN Claire 1ère Vice Présidente au Tribunal judiciaire de Caen,

Assesseurs :
Mme GUERTON Isabelle Assesseur Employeur assermenté,

M. [O] [M] Assesseur Salarié assermenté,

Qui ont délibéré,

Greffière assermentée lors des débats et du prononcé, Mme LAMARE Edwige qui a signé le jugement avec le Président,

DEBATS

A l’audience publique du 17 Septembre 2024, l’affaire était mise en délibéré au 17 Décembre 2024, à cette date prorogée au 07 Janvier 2025,

JUGEMENT contradictoire et en premier ressort,

Prononcé publiquement par mise à disposition au greffe,

Vu les convocations reconnues régulières adressées par la greffière,

Notifications faites
aux parties le :
à
- Monsieur [G] [P]
- Me Gervais MARIE-DOUTRESSOULLE
- CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU CALVADOS






EXPOSE DU LITIGE :


M. [G] [C] [W], docteur en pharmacie, est titulaire d’une officine située à Caen, 54 rue de Vaucelles.

En 2020, l’officine a fait l’objet d’un contrôle portant sur les facturations remboursées par la caisse primaire d’assurance maladie du Calvados (la caisse).

Par courrier du 31 mars 2021, une première « demande d’observations conformément au droit de communication » fondée sur les articles L. 114-19 et suivants du code de la sécurité sociale relatifs aux contrôles et à la lutte contre la fraude, a été adressée par la caisse au professionnel de santé aux motifs que :

« les factures transmises par le grossiste ne justifient pas l’ensemble des produits facturés cités ci-dessous par votre officine entre le 1er janvier 2018 et le 31 décembre 2019 :
- Gilenya 0,5 mg, (…) : 37 boîtes sont facturées, alors que 20 ont été fournies par le grossiste.
- Triumeq 50 mg/600 mg/300 mg (…) : 20 boîtes sont facturées, alors que 11 sont déclarées par le fournisseur.
- Aranesp 150 microgrammes (…) : 20 boîtes sont facturées, alors que 4 sont comptées sur les relevés du fournisseur.
- Aranesp 300 microgrammes (…) : 16 boîtes sont facturées par votre officine, alors qu’aucune ne figure sur les facteurs du grossiste.
- Aranesp 500 microgrammes (…) : 2 boîtes sont facturées, alors qu’une seule est déclarée par le fournisseur.
- Aranesp 500 microgrammes (…) : 3 boîtes sont facturées par votre pharmacie, alors qu’une seule est comptée sur les relevés du fournisseur.
- Eylea 40 mg/ml (…) : 56 boîtes ont été facturées par votre officine, alors que 51 sont répertoriées auprès du fournisseur. »

M. [C] [W] disposait d’un délai de 15 jours à compter de la réception de la notification pour adresser des observations.

Par courriel du 27 avril 2021, il a formulé les observations suivantes :

« (…) Je viens vers vous afin de m’expliquer les produits que m’aviez cités.
En effet les produits fournis par les fournisseurs ne correspondent pas aux facturations mais ça peut s’expliquer autrement : par exemple 1 Aranesp 150 en seringue on donnait Aranesp 150 en stylo à la place.
Pour les autres produits il y avait de la rétrocession, commande directe et des produits que les patients des fois ils ne sont pas venus les récupérer (Eylea Aranesp en stylo et seringue et Triumeq).
Pour le Gilenya la patiente ne le prenait pas pendant un certain temps et du coup il restait du stock. (…). »

Suivant courrier recommandé avec accusé de réception du 6 mai 2021, la caisse a adressé une seconde « demande d’observations conformément au droit de communication » fondée sur les textes précités et motivée comme suit :

« les factures transmises par le fournisseur ne permettent pas de justifier l’ensemble des produits Aranesp (Darpepoetin alfa) facturés par votre officine entre le 1er janvier 2018 et le 31 décembre 2019.
Le fournisseur a facturé ainsi une totalité de 26 boîtes (tout dosage et conditionnement confondu), alors que 49 boîtes sont facturées à l’assurance maladie du Calvados (hors assurés des autres régimes et département). »

M. [C] [W] n’a pas retiré ce courrier qui a été retourné à la caisse le 9 juin 2021.

Il n’a pas émis d’observations.



Au visa de la convention nationale organisant les rapports entre les pharmaciens titulaires d’officine et l’assurance maladie conclue le 4 avril 2012, à laquelle M. [C] [W] a adhéré le 1er mai 2014, la caisse, suivant courrier remis en main propre à l’intéressé le 1er juillet 2021, l’a informé de l’engagement à son encontre d’une procédure conventionnelle d’examen des manquements prévue par les articles 54 et 55 de ladite convention, en raison d’actes fictifs d’un montant total de 37 592,40 euros, constituées par des incohérences constatées entre le stock déclaré par le fournisseur et les facturations.

Le professionnel disposait d’un délai de 60 jours à compter de la réception de cette notification pour formuler des observations écrites.

Dans le cadre de cette procédure susceptible de conduire au prononcé d’une sanction parmi celles prévues à l’article 55 susvisé, allant d’une simple mise en demeure au déconventionnement ferme d’une durée maximale de quatre ans, et à la demande de la caisse, un entretien s’est déroulé le 23 septembre 2021 en présence de M. [C] [W], Mme [Z], pharmacienne-conseil, Mme [J], directrice financière et comptable, M. [K], responsable du département contentieux, Mme [Y], responsable de pôle investigations et Mme [B], enquêtrice. 

L’audition de M. [C] [W] a notamment porté sur : les délivrances de produits pour un départ à l’étranger, les délivrances de produits à la limitation de spécialité médicale prescriptive, les renouvellements à tort, les chevauchements d’ordonnances, les actes fictifs, les produits facturés sans être prescrits.

Il ressort du compte rendu de cet entretien que les dossiers visés par les anomalies sont repris dans un tableau Excel envoyé au professionnel de santé qui l’a téléchargé le 5 juillet 2021, mais qui peut être remis sous format papier, et que les factures ainsi que les ordonnances lui ont été envoyées par deux courriels « via Petra en format PDF (tel que télétransmis) » qu’il a téléchargés le 23 août 2021.

Par courrier recommandé avec accusé de réception daté du 24 novembre 2021 (et non 2022), reçu le 2 décembre 2021, au visa de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, la caisse a notifié à M. [C] [W] un indu qualifié de frauduleux d’un montant total de 213 184,44 euros portant sur l’ensemble des factures remboursées au cours des années 2018 et 2019, outre un rappel de la réglementation.

Le professionnel de santé, par courrier du 28 janvier 2022, a indiqué à la caisse ne pas contester certaines irrégularités, ne pas être d’accord sur d’autres, et a proposé une rencontre afin de solutionner amiablement le différend.

Par courrier du 3 février 2022, la caisse a informé M. [C] [W] de ce qu’elle n’entendait pas transiger en considération d’une part, d’échanges et de communication de pièces justificatives durant la période allant du 1er juillet 2021 et le 11 octobre 2021 et d’autre part, de la nature des griefs reprochés.

Selon décision du 9 février 2022, le directeur général de l’union nationale des caisses d’assurance maladie a prononcé, à l’égard de M. [C] [W], une sanction de déconventionnement d’une durée de 18 mois dont 12 mois fermes en application de l’article 55 de la convention nationale. Le tribunal administratif de Caen, par ordonnance rendue le 14 juin 2022, a rejeté le recours du professionnel de santé tendant à la suspension de l’exécution de la décision querellée.

Par courrier du 19 février 2022, le conseil de M. [C] [W] a confirmé à la caisse que la lettre du 28 janvier 2022 précitée valait saisine par son client de la commission de recours amiable d’une contestation à l’encontre de l’indu notifié.

En sa séance du 15 mars 2022, la commission a rejeté le recours formé par M. [C] [W] et confirmé l’indu litigieux.

Suivant requête adressée au greffe du pôle social par courrier recommandé avec accusé de réception expédié le 12 mai 2022, M. [C] [W], représenté par son conseil, a saisi le tribunal judiciaire de Caen d’une contestation de la décision explicite de rejet de la commission de recours amiable de la caisse précitée.


Soutenant oralement les termes de sa requête introductive d’instance du 12 mai 2022, à l’audience de renvoi du 17 septembre 2024 M. [C] [W], représenté par son conseil, demande au tribunal de :

- débouter la caisse de la réclamation d’un indu de 213 184,44 euros,
- juger qu’il n’est débiteur d’aucun indu à l’égard de la caisse,
- ordonner une expertise confiée à tel expert qu’il plaira au tribunal de commettre avec mission de : prendre connaissance des factures et ordonnances de la période contrôlée, pointer les éléments contestés par lui sur chacune desdites factures et ordonnances, donner son avis sur les produits délivrés litigieux, dire que la caisse devra produire les copies des ordonnances de 2018 et 2019, dire que la caisse devra produire les ordonnances de 2018 à avril 2019 qui ne sont plus archivées avec les numéros des factures,
- condamner la caisse à lui payer la somme de 2 500 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Par conclusions datées du 16 mai 2023 soutenues oralement à l’audience par son représentant dûment mandaté, la caisse demande au tribunal, sous le bénéfice de l’exécution provisoire, de :

- dire le recours de M. [C] [W] recevable en la forme,
- rejeter les demandes de M. [C] [W],
- confirmer la décision rendue par la commission de recours amiable le 15 mars 2022,
- condamner M. [C] [W] à lui reverser la somme de 213 184,44 euros au titre de l’indu notifié le 24 novembre 2021,
- condamner M. [C] [W] à lui verser une indemnité de 2 500 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Il sera renvoyé aux écritures pour un exposé des moyens développés par les parties au soutien de leurs prétentions.

Une ordonnance de clôture a été rendue le 15 mars 2024.


MOTIFS DE LA DECISION :


I- Sur le bien-fondé de l’indu :

L’article 1302-1 du code civil dispose : « Celui qui reçoit par erreur ou sciemment ce qui ne lui est pas dû s'oblige à le restituer à celui de qui il l’a indûment perçu. »

L’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, dans sa version alors applicable, prévoit : « En cas d'inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation :
1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-16-5-1, L. 162-16-5-2, L. 162-17-2-1, L. 162-22-6, L. 162-23-1 et L. 165-1-5 ;
2° (…),
l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement.
Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés ou lorsque ces actes sont effectués ou ces prestations et produits délivrés alors que le professionnel fait l'objet d'une interdiction d'exercer son activité libérale dans les conditions prévues au III de l'article L. 641-9 du code de commerce.
Lorsque le professionnel ou l'établissement faisant l'objet de la notification d'indu est également débiteur à l'égard de l'assuré ou de son organisme complémentaire, l'organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l'indu. Il restitue à l'assuré et, le cas échéant, à son organisme complémentaire les montants qu'ils ont versés à tort.
(…)
L'action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.
Si le professionnel ou l'établissement n'a ni payé le montant réclamé, ni produit d'observations et sous réserve qu'il n'en conteste pas le caractère indu, l'organisme de prise en charge peut récupérer ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir.
En cas de rejet total ou partiel des observations de l'intéressé, le directeur de l'organisme d'assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l'intéressé de payer dans le délai d'un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification.
Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l'organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d'opposition du débiteur devant le tribunal judiciaire spécialement désigné en application de l'article L. 211-16 du code de l'organisation judiciaire, comporte tous les effets d'un jugement et confère notamment le bénéfice de l'hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux sommes réclamées qui n'ont pas été réglées aux dates d'exigibilité mentionnées dans la mise en demeure. Cette majoration peut faire l'objet d'une remise.
Un décret en Conseil d'Etat définit les modalités d'application du présent article. »

Au soutien de son recours, M. [C] [W] expose que la caisse lui a réclamé une somme totale de 220 274,29 euros et que la décision de rejet de la commission de recours amiable « n’est que la reprise aveugle de la décision de la commission paritaire locale. »

Il doit être relevé que la notification de l’indu mentionne une somme actualisée d’un montant total de 213 184,44 euros.

Il conteste ensuite chacun des griefs formulés à son encontre par la caisse.

Sur l’absence de pièces justificatives : le montant de l’indu a été revu à la baisse - 2 622,45 euros au lieu de 3 049,93 euros - ensuite de la communication par le professionnel de santé d’une ordonnance de produit d’exception qui a permis de justifier de quatre facturations.

Pour le surplus, M. [C] [W] invoque ne plus être en possession des ordonnances de l’année 2018 au motif qu’elles n’ont pas été archivées dans son ordinateur professionnel et demande à ce qu’elles soient communiquées par la caisse.

Or, le professionnel de santé ne saurait inverser la charge de la preuve qui lui incombe de conserver les ordonnances à l’appui des facturations afin de remboursement qu’il adresse à la caisse.

Sur les actes fictifs : M. [C] [W] soutient que les médicaments ont bien été délivrés mais sous un conditionnement différent et qu’il a dû parfois se fournir auprès de confrères en cas de produits manquants, moyennant le paiement de rétrocessions.

Force est de constater que le professionnel de santé ne produit aucune pièce contemporaine à la période contrôle - 2018 et 2019 - au soutien de ses affirmations.

Sur les chevauchements : il s’agit d’un sous-grief qui relève du grief relatif à la sur-délivrance laquelle est régie par les dispositions de l’article R 5132-12 du code de la santé publique.

M. [C] [W] exclut toute sur-délivrance au motif que « la quantité délivrée est raisonnable et stricte sur la durée du traitement » mais n’en justifie pas.

La caisse rappelle, à juste titre, que le pharmacien ne peut délivrer en une seule fois que la stricte quantité nécessaire pour le mois de traitement sauf pour ce qui concerne les médicaments présentés sous un conditionnement trimestriel, et sous réserve du respect des dispositions de l’article R 4235-64 du code de la santé publique qui impose au pharmacien ne pas inciter ses patients à une consommation abusive de médicaments quel que soit le procédé utilisé.

Sur les renouvellements à tort : il s’agit d’un sous-grief qui relève du grief relatif au non-respect de la réglementation soumis aux dispositions des articles R 5132-12 et R 5123-2 du code de la santé publique.

Le professionnel de santé affirme que tous les produits ont été commandés, facturés et délivrés et qu’il s’agirait « d’un problème de date ».

Cependant, il n’en justifie pas.

Il sollicite, de nouveau, la communication des ordonnances de l’année 2018 alors qu’il est en possession de toutes celles qui ont été contrôlées par la caisse et n’en produit pas d’autres.

Sur le non-respect de la spécialité prescriptive : ce sous-grief est inclus dans le grief relatif au non-respect de la réglementation et est soumis aux dispositions de l’article R 5121-78 du code de la santé publique.

Contrairement à ce qu’il soutient, M. [C] [W] est responsable de la délivrance des médicaments très onéreux et doit, à ce titre, s’assurer que le praticien est habilité à les prescrire et conserver, par tous moyens, les ordonnances justificatives.

Il ne saurait tenir la caisse responsable d’une négligence alors que l’organisme social n’est pas débiteur de l’obligation - prévue par le texte précité - de vérification notamment de l’habilitation du prescripteur à prescrire un médicament classé dans une des catégories de médicaments soumis à prescription restreinte.

Sur les produits non-prescrits : 

Les pièces 4 et 6 sur lesquelles M. [H] [W] fonde sa contestation sont mentionnées au bordereau annexé à la requête du demandeur, reçue au tribunal le 13 mai 2022.

Toutefois, la communication de ces documents n’a pas été concomitante au dépôt de la demande puisque l’organisme de sécurité sociale a dû en réclamer la transmission par courriels des 27 mars et 15 mai 2023, les documents ayant été finalement reçus le 17 mai 2023.

Par ailleurs, la caisse a réduit le montant réclamé lors de la phase contradictoire précédant la notification de l’indu, la somme réclamée ayant été finalement actualisée à 2 144,76 euros.

Enfin, M. [H] [W] ne développe aucun moyen au soutien de sa contestation, dont il convient en conséquence de le débouter.


Sur le « délai de première présentation de trois mois échu » :

A l’appui de sa contestation, M. [H] [W] indique que les ordonnances n’ont pas été scannées lors de la première délivrance de médicaments car les patients n’en disposaient pas à ce moment mais que « les patients ont reçu la délivrance des médicaments sur présentation des ordonnances. »

Ce moyen contient des affirmations contradictoires qui ne sont au demeurant établies par aucune production de pièce.

La première partie de cette assertion constitue en outre une reconnaissance par le praticien de ce qu’il a effectivement remis des médicaments à des patients qui ne lui ont présenté aucune ordonnance à cette fin, ce qui constitue un manquement à ses obligations.

Dans ces conditions, l’indu ne peut être écarté.

Enfin, M. [H] [W] ne produit aucun nouvel élément de preuve ou ne développe aucun moyen susceptible de fonder une mesure d’expertise qui n’est pas destinée à pallier la carence des parties dans l’administration de celle-ci.

Ainsi, M. [C] [W] doit être débouté de toutes ses demandes et il convient de faire droit à celles de la caisse à l’exception de la demande relative à la confirmation de la décision de sa commission de recours amiable.

En effet, il doit être rappelé que la juridiction n’est pas le juge de la décision rendue par la commission de recours amiable de l’organisme de sécurité sociale, laquelle n’est pas une juridiction mais une émanation du conseil d’administration dudit organisme, mais de la décision prise par ce dernier, le recours administratif préalable amiable n’étant qu’une condition de recevabilité de l’action judiciaire.


II- Sur les frais irrépétibles, les dépens et l’exécution provisoire :

M. [C] [W], succombant, doit être condamné aux dépens en application de l’article 696 du code de procédure civile et au paiement d’une indemnité de 2 000 euros en application des dispositions de l’article 700 du code précité, la caisse ayant été contrainte d’engager des frais irrépétibles pour assurer sa défense.

L’ancienneté du litige justifie que soit ordonnée d’office l’exécution provisoire de la présente décision.



PAR CES MOTIFS :


Le tribunal, statuant publiquement, par jugement contradictoire, mis à disposition au greffe, et en premier ressort,

Déboute M. [G] [C] [W] de ses demandes ;

Déboute la caisse primaire d’assurance maladie du Calvados de sa demande tendant à la confirmation de la décision de rejet rendue par sa commission de recours amiable en sa séance du 15 mars 2022 ;

Condamne M. [C] [W] à rembourser à la caisse primaire d’assurance maladie du Calvados l’indu notifié le 24 novembre 2021 d’un montant total de 213 184,44 euros,

Condamne M. [C] [W] aux dépens ;

Condamne M. [C] [W] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie du Calvados la somme de 2 000 euros en application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile ;

Ordonne l’exécution provisoire de la présente décision.




La greffière La présidente




Mme LAMARE Mme ACHARIAN