Cour d'Appel · Ch.secu-fiva-cdas — 16 janvier 2025

C3



N° RG 23/02224 



N° Portalis DBVM-V-B7H-L3PL



N° Minute :





































































Notifié le :



Copie exécutoire délivrée le :













AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS



COUR D'APPEL DE GRENOBLE



CHAMBRE SOCIALE - PROTECTION SOCIALE

ARRÊT DU JEUDI 16 JANVIER 2025





Appel d'une décision (N° RG 19/00390)

rendue par le pôle social du tribunal judiciaire d'Annecy

en date du 11 mai 2023

suivant déclaration d'appel du 14 juin 2023





APPELANTE :



La [19], prise en la personne de son représentant légal en exercice domicilié en cette qualité audit siège

Service contentieux 

[Adresse 2]

[Localité 4]



dispensée de comparution à l'audience 





INTIMEE :



Etablissement Public [Adresse 18] [Localité 5] [Localité 22]

[Adresse 1]

[Adresse 7]

[Localité 3]



représentée par Me Omar YAHIA de la SELARL YAHIA AVOCATS, avocat au barreau de PARIS substitué par Me Diane ROUSSEAU, avocat au barreau de PARIS





COMPOSITION DE LA COUR :



LORS DES DEBATS ET DU DÉLIBÉRÉ :



M. Jean-Pierre DELAVENAY, Président,

M. Pascal VERGUCHT, Conseiller,

Mme Elsa WEIL, Conseiller,



Assistés lors des débats de M. Fabien OEUVRAY, Greffier, en présence de M. [O] [U], Avocat stagiaire 





DÉBATS :



A l'audience publique du 22 octobre 2024,

M. Jean-Pierre DELAVENAY, Président chargé du rapport, M. Pascal VERGUCHT, Conseiller et Mme Elsa WEIL, Conseiller ont entendu le représentant de la partie intimée en ses conclusions et sa plaidoirie, 



Et l'affaire a été mise en délibéré à la date de ce jour à laquelle l'arrêt a été rendu.









EXPOSÉ DES FAITS ET DE LA PROCÉDURE 





Le Centre Hospitalier [Localité 5] Genevois (ci-après en abrégé [16]) a été avisé le 13 septembre 2017 d'un contrôle de tarification réalisé sur site entre le 16 octobre 2017 et le 9 février 2018 dans le cadre d'un programme régional ayant porté sur l'examen de 1096 séjours à la suite duquel :

* par courrier du 16 mars 2018 reçu le 19 la [8] lui a adressé le rapport de contrôle ;

* le 13 avril 2018 le [16] a retourné à la caisse deux exemplaires signés de ce rapport accompagnés de ses observations ; 

* par courrier du 12 avril 2018 mais reçu le 16, la caisse a adressé au [16] un rapport rectifié tenant compte des inexactitudes mises en avant par le médecin du Département d'Information Médicale (DIM) de l'hôpital (Dr [J]) ;

* par courrier du 2 juillet 2018, le [16] a indiqué que ces rectifications n'emportaient pas de modification à ses observations précédentes formulées par l'hôpital le 13 avril 2018 ;

* le 11 octobre 2018 l'unité de coordination régionale (en abrégé ci-après [29]) [6] a notifié au [16] ses conclusions sur le rapport de contrôle établi le 13 février 2018 et sur les observations de l'hôpital sur ce rapport des 13 avril et 2 juillet 2018, en indiquant qu'il n'y aurait pas de saisine de l'Agence Technique de l'Information sur l'Hospitalisation (en abrégé ci-après ATIH) d'une expertise sur des questions de codage, le quota de saisines de l'ATIH pour l'année 2018 en provenance de la région AURA étant épuisé.



Le 12 décembre 2018 la [9], en tant que caisse pivot centralisatrice d'autres caisses, a notifié au [16] un indu de 414 867,07 euros correspondant à 399 cas rectifiés, ensuite duquel l'établissement hospitalier a saisi les commissions de recours amiables des [11] de Haute-Savoie, Ain, Savoie, Bouche du Rhône, Gard, Marne, Seine et Marne, Isère, Rhône, [Localité 27], du régime social des cultes, de la sécurité sociale des indépendants, de la [24] de l'Ain, du Rhône, Alpes du Nord, de la [12], de la [13] et de la [28].



Le [16] a ensuite saisi sur rejet implicite le 13 mai 2019 le pôle social de l'ex tribunal de grande instance d'Annecy et le désormais tribunal judiciaire d'Annecy par jugement du 11 mai 2023 a :



- déclaré recevable le recours du [16] ;

- déclaré régulière la procédure de contrôle ;

- dit que le contrôle portant sur la tarification à l'activité effectuée à l'encontre du [16] pour la période du 16 octobre 2017 au 9 février 2018 ne pouvait servir de fondement à une action en répétition de l'indu ;

- annulé en conséquence l'ensemble des procédures de recouvrement d'un indu de tarification à l'activité résultant de ce contrôle ;

- débouté la [9], centralisatrice des autres organismes, de l'ensemble de ses demandes ;

- débouté le [16] de sa demande par application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile ;

- condamné la [9], centralisatrice des autres organismes, aux dépens ;

- déclaré le jugement exécutoire par provision.



Le tribunal a retenu que le rapport de contrôle ne comportait qu'une date dactylographiée mais n'avait pas été daté et signé de façon manuscrite par le médecin conseil.



La [8] a relevé appel le 14 juin 2023 de ce jugement qui lui a été notifié le 8 juin 2023 en toutes ses dispositions.





La caisse a demandé par un écrit du 18 octobre 2024 à être dispensée de comparaître, demande à laquelle la cour a fait droit lors des débats qui ont eu lieu à l'audience du 22 octobre 2024. 

Les parties ont été avisées de la mise à disposition au greffe de la présente décision le 16 janvier 2025.







EXPOSÉ DES PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES





La [9] dispensée de comparaître selon ses conclusions déposées le 15 décembre 2023 demande à la cour de :

- infirmer le jugement du 11 mai 2023 ;

- dire qu'elle a notifié à juste titre au [16] un indu de 414 867,05 euros ;

- condamner le [16] à lui payer la somme de 414 867,07 euros correspondant à cet indu ;

- débouter le [16] de ses demandes ;

- à titre subsidiaire, rejeter la demande d'expertise ;

- rejeter la demande formée par le [16] par application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile ;

- condamner le [16] à lui verser la somme de 3 000 euros par application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.



Sur la régularité de la procédure de contrôle menée la caisse oppose aux contestations du [16] que :

* la seule date utile faisant courir le délai de 30 jours dans lequel l'établissement peut formuler des observations sur le rapport est celle de sa réception ;

* dès lors que le courrier accompagnant est daté, il n'y a pas d'irrégularité quand bien même le rapport ne comporterait pas de date ;

* l'UCR dans son rôle d'harmonisation des contrôles qu'elle tire des dispositions du code de la sécurité sociale (R. 162-35-2) est légitime à modifier le cas échéant le codage adopté par les médecins conseils chargés du contrôle et, selon les recommandations du guide de contrôle externe, toute modification de l'UCR en contradiction avec les praticiens conseils contrôleurs ne peut se faire qu'en faveur de l'établissement, ce qui a été le cas ;

* l'UCR n'est pas intervenue au stade des concertations entre les médecins conseils contrôleurs ayant assuré leur mission en toute indépendance et le médecin responsable du département d'information médicale (DIM) de l'hôpital ;

* la transmission du rapport de contrôle par l'UCR à chaque caisse d'assurance maladie concernée s'inscrit dans la mise en oeuvre de la procédure de sanction financière (R. 162-35-3) et son absence éventuelle n'est pas de nature à remettre en cause la procédure distincte de recouvrement de l'indu ; en outre le texte ne prévoit aucune sanction, le [16] ne démontre aucun grief et aucune pénalité n'a été appliquée ;

* la [9], caisse centralisatrice ou pivot à raison du lieu de l'établissement contrôlée disposant de mandats antérieurs des autres caisses (pièce 2), pouvait procéder à une notification d'indu unique en vertu des articles L. 122-1 du code de la sécurité sociale et 1984 à 1990 du code civil.



Sur le fond elle estime les indus parfaitement fondés, rappelant qu'il appartient à l'établissement de rapporter la preuve de la régularité de ses facturations et que le contrôle ne porte que sur la concordance entre les pièces contenues dans les dossiers des patients et la facturation retenue, en conformité avec la [25].

Elle a relevé des actes ne justifiant pas d'une hospitalisation partielle : actes de petite chirurgie dermatologique sous anesthésie locale, photothérapies dynamiques non inscrites à la [14] relevant selon le médecin conseil de simple consultations externes. 



Dans les activités 6 à 11 pour les séjours avec co-morbidités associées, il a été constaté l'absence de documents médico administratifs suffisants figurant aux dossiers des patients pour permettre de valider le code du diagnostic associé (DA) ou du diagnostic principal (DP) retenu par l'hôpital.



Elle s'oppose à l'institution d'une expertise, estimant que l'expertise qui est prévue en cas de contestation est la saisine de l'ATIH selon la circulaire du 31 juillet 2007, qu'aucun des désaccords sur les règles de codage ne justifiait une telle saisine, ces points étant précisés dans le guide méthodologique ou les avis déjà rendus de l'ATIH et qu'il n'y a pas de question d'ordre médical, le litige concernant seulement l'absence dans les dossiers des patients des éléments qui pourraient justifier les cotations retenues.









Le Centre Hospitalier [Localité 5] Genevois ([16]) selon ses conclusions reprises à l'audience notifiées par RPVA le 17 septembre 2024 et par courriel du même jour à 17h29 à la [9], demande à la cour de :



À TITRE LIMINAIRE, DIRE PRESCRITE l'action en recouvrement des caisses appelantes, et en conséquence CONFIRMER le jugement du Tribunal judiciaire 

d'[Localité 5] du 11 mai 2023 par substitution de motifs, 

 

- À TITRE PRINCIPAL, CONFIRMER le jugement du Tribunal judiciaire d'Annecy du 11 mai 2023 dans toutes ses dispositions, par suite d'une violation, par les praticiens-conseils, des dispositions de l'article R. 162-35-2 du code de la sécurité sociale (ancien article R. 162-42-10 du code de la sécurité sociale), 

 

- À TITRE SUBSIDIAIRE, JUGER que l'indu dont la répétition est poursuivie par la [21] est infondé à concurrence de 88 648,04 euros et RAMENER le montant de l'indu à un montant inférieur, par soustraction des séjours [26] contestés, à savoir les séjours n°s 

35, 44, 47, 50, 63, 80, 82, 85, 90, 100, 104, 105, 106, 109, 110, 111, 114, 117, 119, 123, 130, 131, 134, 137, 138, 139, 143, 148, 150, 151, 153, 158, 169, 180, 181, 183, 184, 190, 195, 200, 201, 203, 204, 207, 208, 210, 211, 214, 215, 218, 219, 220, 221, 222, 223, 224, 225, 228, 229, 232, 234, 235, 237, 238, 239, 245, 251, 257, 261, 265, 266, 268, 271, 272, 273, 278, 280, 282, 283, 288, 289, 291, 292, 295, 296, 303, 307, 311, 313, 314, 315, 317, 318, 319, 533, 539, 548, 562, 569, 669, 724, 768, 777, 793, 827, 891, 899, 987, 1029 et 1050. 

 

- CONDAMNER la [20] au paiement de la somme de 6000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.



À l'audience le [Localité 17] a précisé n'avoir jamais réglé à la [8] l'indu réclamé et renoncer par conséquent à ses demandes de condamnation de la [9] à lui reverser la somme de 423 021,07 euros sous astreinte, ce qui a été consigné à la note d'audience. 



A titre liminaire il soulève la prescription de l'action en recouvrement sur le fondement de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale puisqu'aucune mise en demeure ou contrainte n'est venue interrompre la prescription après la notification d'indu du 16 mars 2018 reçue le 19 (ndr : la notification d'indu est en réalité du 12 décembre 2018). 

Par conclusions du 21 septembre 2022, la [8] a seulement demandé de 'constater que le [16] a payé à la caisse la somme de 281 093,35 euros', ce qui est inexact et n'est de toutes façons pas une demande en paiement de sorte que la prescription n'a pas été interrompue avant l'expiration du nouveau délai triennal.



A titre principal il demande de retenir l'irrégularité de la procédure de contrôle aux motifs :

- que le premier rapport transmis le 16 mars n'était pas daté et celui rectifié transmis le 12 avril n'était ni daté ni signé par le médecin conseil qui n'a pas non plus signé le courrier de transmission, signé par un collègue (cf ses pièces 37-38) ;

- qu'il n'y a pas de nécessité de caractériser un grief puisque le rapport n'est pas un acte de procédure auquel l'article 114 du code de procédure civile pourrait s'appliquer;

- que l'[29] n'a aucune qualité pour se substituer à l'appréciation des médecins contrôleurs dont l'indépendance professionnelle a été atteinte par son intervention.



Sur le fond il prétend que seule la [9] ayant relevé appel du jugement, ne restent donc en litige en cause d'appel selon lui que 297 346,39 euros d'indus dont 88 648,04 euros qu'il conteste correspondant à 106 séjours en définitive.

Le [16] a détaillé dans ses écritures ses contestations pour chaque type d'activité contrôlée (pages 21 à 34).





Pour le surplus de l'exposé des moyens des parties au soutien de leurs prétentions il est renvoyé à leurs conclusions visées ci-dessus par application des dispositions de l'article 455 du code de procédure civile.







MOTIVATION





1. Dans sa version en vigueur du 1er janvier 2017 au 1er janvier 2019 applicable au contrôle de l'établissement public hospitalier d'[Localité 5], l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale régissant le contrôle de tarification disposait que : 



'En cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation :

1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1, L. 162-22-6 et L. 162-23-1 ;

2° Des frais de transports mentionnés à l'article L. 160-8,

l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.

Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.

Lorsque le professionnel ou l'établissement faisant l'objet de la notification d'indu est également débiteur à l'égard de l'assuré ou de son organisme complémentaire, l'organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l'indu. Il restitue à l'assuré et, le cas échéant, à son organisme complémentaire les montants qu'ils ont versés à tort.

Lorsque l'action en recouvrement porte sur une activité d'hospitalisation à domicile facturée par un établissement de santé mentionné à l'article [23] 6125-2 du code de la santé publique, l'indu notifié par l'organisme de prise en charge est minoré d'une somme égale à un pourcentage des prestations facturées par l'établissement. Ce pourcentage est fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

L'action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.

Si le professionnel ou l'établissement n'a ni payé le montant réclamé, ni produit d'observations et sous réserve qu'il n'en conteste pas le caractère indu, l'organisme de prise en charge peut récupérer ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir.

En cas de rejet total ou partiel des observations de l'intéressé, le directeur de l'organisme d'assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l'intéressé de payer dans le délai d'un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification.

Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l'organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d'opposition du débiteur devant le tribunal des affaires de sécurité sociale, comporte tous les effets d'un jugement et confère notamment le bénéfice de l'hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux sommes réclamées qui n'ont pas été réglées aux dates d'exigibilité mentionnées dans la mise en demeure. Cette majoration peut faire l'objet d'une remise.

Un décret en Conseil d'Etat définit les modalités d'application des quatre alinéas qui précèdent'.





2. Ainsi l'article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale pris en application dans sa rédaction antérieure au 2 mars 2019 précise :



'I.-La notification de payer prévue à l'article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel ou à l'établissement par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l'existence d'un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie.

A défaut de paiement à l'expiration du délai de forclusion prévu à l'article R. 142-1 ou après notification de la décision de la commission instituée à ce même article, le directeur de l'organisme de sécurité sociale compétent lui adresse la mise en demeure prévue à l'article L. 133-4 par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.





Cette mise en demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées ainsi que l'existence du nouveau délai d'un mois imparti, à compter de sa réception, pour s'acquitter des sommes réclamées. Elle mentionne, en outre, l'existence et le montant de la majoration de 10 % appliquée en l'absence de paiement dans ce délai, ainsi que les voies et délais de recours.

II.-La majoration de 10 % peut faire l'objet d'une remise par le directeur de l'organisme de sécurité sociale à la demande du débiteur en cas de bonne foi de celui-ci ou si son montant est inférieur à un des seuils, différents selon qu'il s'agit d'un professionnel de santé ou d'un établissement de santé, fixés par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale.

III.-Les dispositions des articles R. 133-3, R. 133-5 à R. 133-7 sont applicables à la contrainte instituée par l'article L. 133-4.

IV.-Pour le régime social des indépendants mentionné à l'article L. 611-1, l'indu est recouvré par le directeur de la caisse de base selon les modalités définies ci-dessus'.





3. Au cas présent, la notification prévue à l'article L. 133-4 précité du code de la sécurité sociale a été adressée par la [9] au [Localité 17] par courrier recommandé du 12 décembre 2018 (pièce caisse n° 2).



Elle a avisé l'établissement hospitalier qu'à l'issue du contrôle de tarification à l'acte (T2A) et des échanges entre les médecins contrôleurs conseils de la caisse et le médecin responsable du département de l'information médicale (DIM) de l'hôpital, le [16] était redevable de sommes indûment perçues à hauteur de 414 867,07 euros, après compensation sous réserve de son accord écrit avec des erreurs de codage ayant entraîné des sous-facturations dont le montant s'élève à 8 154 euros.





4. Ce premier acte ouvrant la procédure de recouvrement auprès du professionnel de santé a donc interrompu la prescription de trois ans prévue à l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale.

 



5. Selon l'article 2231 du code civil, l'interruption efface le délai de prescription acquis et fait courir un nouveau délai de même durée que l'ancien. 

Un nouveau délai de trois ans a donc couru à partir du 12 décembre 2018 pour s'achever le 12 décembre 2021.





6. Suite à cette notification, le [16] a saisi toutes les commissions de recours amiable des organismes de sécurité sociale concernés dont la [8] assurait le recouvrement des indus en vertu de mandats antérieurs de recouvrement (pièces caisse n°s 3) puis, sur rejet implicite des recours par ces commissions, la juridiction de sécurité sociale alors compétente par requête du 13 mai 2019.





7. L'article 2241 du code civil prévoit que : 

'La demande en justice, même en référé, interrompt le délai de prescription ainsi que le délai de forclusion.

Il en est de même lorsqu'elle est portée devant une juridiction incompétente ou lorsque l'acte de saisine de la juridiction est annulé par l'effet d'un vice de procédure'.



Tandis que d'après l'article 2242 du même code, cette interruption résultant de la demande en justice produit ses effets jusqu'à l'extinction de l'instance.





8. Il est toutefois de jurisprudence établie et absolument constante que l'interruption de prescription qui découle des deux articles précités ne profite qu'à celui qui a agi en justice, soit le [Localité 17] et non la [8] pour d'éventuelles demandes reconventionnelles (cf notamment cassation civile 1ère, 18 octobre 2017 n° 16-14.571).









9. Il est également communément admis que l'interruption de la prescription n'exigeant pas que l'acte interruptif soit porté à la connaissance de celui contre qui on veut interrompre la prescription dans le délai de prescription, des conclusions déposées dans une procédure orale sans représentation obligatoire ayant acquis date certaine et comportant demande reconventionnelle, constituent une demande en justice au sens de l'article 2241 du code civil, et ont pour effet d'interrompre valablement le délai de prescription sans nécessité de nouvelle citation (cf notamment cassation civile 1ère , 13 novembre 2008 n° 06-21.745).





10. D'après le dossier de première instance, les premières conclusions déposées par la [9] comportant demande de condamnation du [16] à lui verser la somme de 414 867,07 euros l'ont été le 9 mars 2023 (conclusions récapitulatives n° 2) et ont été soutenues par la caisse à l'audience du plaidoiries du 16 mars 2023.





11. Le [16] reconnaît avoir reçu des premières conclusions de la caisse le 21 septembre 2022 (sa pièce n° 41) mais qui sont postérieures au 12 décembre 2021 et qui, en tout état de cause, ne contiennent aucune demande de condamnation mais seulement celle de 'constater que le CENTRE HOSPITALIER [Localité 5] [Localité 22] à payer à la [9] la somme de 281 093,55 euros correspondant à la somme initialement notifiée', ce qu'il conteste formellement du reste, ayant renoncé à l'audience pour le confirmer à sa demande de condamnation de la caisse à lui rembourser la somme de 423 021,07 euros, sous astreinte.





12. Pour sa part, la [8] n'a pas justifié par les pièces qu'elle verse aux débats d'autre acte interruptif de prescription que sa notification d'indu envoyée en recommandé avec accusé de réception le 12 décembre 2018 (sa pièce 2).





13. Il sera donc fait droit à la fin de non recevoir tirée de la prescription de l'action en recouvrement de la caisse pouvant être soulevée par le [16] pour la première fois en cause d'appel (article 123 du code de procédure civile).





14. Le jugement ayant notamment annulé l'ensemble des procédures de recouvrement d'un indu de tarification à l'activité et débouté la [9] de l'ensemble de ses demandes contre le [16] sera donc confirmé pour les motifs de ce jugement que la cour adopte et pour les motifs propres qui précèdent.





15. La [8] succombant supportera les dépens d'appel.





16. Il ne parait pas inéquitable de laisser au [16] qui ne contestait à titre subsidiaire les indus qu'à concurrence d'une somme de 88 648,04 euros, la charge de ses frais irrépétibles d'appel.





PAR CES MOTIFS 





La cour, statuant publiquement et contradictoirement, après en avoir délibéré conformément à la loi,



Confirme le jugement RG n° 19/00390 rendu le 11 mai 2023 par le pôle social du tribunal judiciaire d'Annecy.



Condamne la [10] aux dépens.













Déboute l'établissement public [Adresse 15] [Localité 5] [Localité 22] ([16]) de sa demande par application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.





Prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.



Signé par M. Jean-Pierre Delavenay, président et par Mme Chrystel Rohrer, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.





Le greffier Le président