Cour d'Appel · 2EME PROTECTION SOCIALE — 17 janvier 2025

ARRET 

N°





CPAM du Hainaut





C/



[B]





































































Copies certifiées conformes 

CPAM du Hainaut

M. [R] [B]

Me Jean-Baptiste ZAAROUR

tribunal judiciaire



Copie exécutoire

CPAM du Hainaut









COUR D'APPEL D'AMIENS



 2EME PROTECTION SOCIALE

 



ARRET DU 17 JANVIER 2025



*************************************************************



N° RG 22/01836 - N° Portalis DBV4-V-B7G-INGT - N° registre 1ère instance : 21/00158



JUGEMENT DU TRIBUNAL JUDICIAIRE DE VALENCIENNES (PÔLE SOCIAL) EN DATE DU 18 MARS 2022





PARTIES EN CAUSE :





APPELANTE





CPAM du Hainaut

agissant poursuites et diligences de ses représentants légaux domiciliés en cette qualité audit siège 

[Adresse 4]

[Adresse 4]

[Localité 1]



représentée et plaidant par Mme [Z] [U], munie d'un pouvoir régulier







ET : 







INTIME 





Monsieur [R] [B]

[Adresse 3]

[Localité 2]



représenté et plaidant par Me Jean-Baptiste ZAAROUR, avocat au barreau de VALENCIENNES















DEBATS :



A l'audience publique du 17 octobre 2024 devant Mme Claire BERTIN, présidente, siégeant seule, sans opposition des avocats, en vertu de l'article 945-1 du code de procédure civile qui a avisé les parties à l'issue des débats que l'arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe le 17 janvier 2025.



GREFFIER LORS DES DEBATS : 

Mme Diane VIDECOQ-TYRAN





COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE :



Mme Claire BERTIN en a rendu compte à la cour composée en outre de :



M. Philippe MELIN, président, 

Mme Claire BERTIN, présidente,

et M. Renaud DELOFFRE, conseiller,



qui en ont délibéré conformément à la loi. 





PRONONCE :



Le 17 janvier 2025, par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au 2e alinéa de l'article 450 du code de procédure civile, M. Philippe MELIN, président a signé la minute avec Mme Diane VIDECOQ-TYRAN, greffier. 



*

* *



DECISION



M. [R] [B], médecin ophtalmologiste, a fait l'objet d'un contrôle de facturation par la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) du Hainaut sur la période du 18 juin 2018 au 29 avril 2020. 

Le 20 octobre 2020, la CPAM du Hainaut a notifié un indu à M. [B] pour un montant de 12 379,43 euros pour non-respect de la classification commune des actes médicaux (CCAM), en raison de la double cotation d'actes de biométrie BFQM001. 

Contestant cette décision, par courrier du 12 novembre 2020, M. [B] a saisi la commission de recours amiable (CRA). 

Le 19 mars 2021, M. [B] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Valenciennes d'une contestation de la décision implicite de la commission.

 

Par jugement rendu le 18 mars 2022, le pôle social du tribunal judiciaire de Valenciennes a : 

- condamné M. [B] à payer à la CPAM du Hainaut la somme de 12 379,43 euros au titre du contrôle de facturation effectué sur son activité du 18 juin 2018 au 29 avril 2020,

- condamné la CPAM du Hainaut à payer à M. [B] la somme de 10 360,86 euros au titre de la facturation d'un acte associé BGQP002, 

- prononcé la compensation de ces deux créances, 

- laissé à chaque partie la charge de ses dépens, 

- dit n'y avoir lieu à application de l'article 700 du code de procédure civile. 



Par lettre recommandée avec accusé de réception du 14 avril 2022, la CPAM a interjeté appel de ce jugement qui lui avait été notifié le 25 mars 2022. 



Les parties ont été convoquées à l'audience du 12 juin 2023 lors de laquelle l'examen de l'affaire a fait l'objet d'un renvoi au 5 février 2024, puis au 17 octobre 2024. 



La CPAM du Hainaut, aux termes de ses conclusions visées par le greffe le 17 octobre 2024 et soutenues oralement à l'audience, demande à la cour de : 

- infirmer le jugement en ce qu'il l'a condamnée à payer à M. [B] la somme de 10 360,86 euros au titre de la facturation d'un acte associé BGQP002, et prononcé la compensation des deux créances, 

- confirmer le jugement pour le surplus. 



Elle soutient que les premiers juges ont, à tort, prononcé la compensation des créances, suivant le calcul opéré par M. [B]. Il existe des incompatibilités concernant les associations de plusieurs actes, dans le même temps, pour le même patient et par le même médecin. L'acte BFQM001 correspondant à la biométrie oculaire par échographie avec mesure des différents paramètres oculaires pour la détermination de la puissance d'un implant, est un acte incompatible selon la CCAM. L'indu est donc parfaitement justifié puisqu'il repose sur la cotation de deux actes BFQM001.



L'organisme de sécurité sociale souligne qu'en application des dispositions de l'article R. 161-40 du code de la sécurité sociale, tout professionnel de santé qui lui adresse une facture est tenu de la justifier, quel que soit le mode de facturation (télétransmission ou papier). En l'espèce, M. [B] sollicite le paiement d'actes réalisés, lesquels n'ont fait l'objet d'aucune facturation télétransmise. Les premiers juges qui ont pourtant relevé que le second acte n'avait donné lieu à aucune télétransmission, ont méconnu les dispositions de l'article R. 161-40 du code de la sécurité sociale. 



M. [B], aux termes de ses conclusions visées par le greffe le 17 octobre 2024 et soutenues oralement à l'audience, demande à la cour de :



à titre principal, 

- infirmer le jugement querellé en ce qu'il l'a condamné à payer à la CPAM du Hainaut la somme de 12 379,43 euros au titre du contrôle de facturation effectué sur son activité du 18 juin 2018 au 29 avril 2020,

- annuler la notification d'indu que la CPAM du Hainaut lui a délivrée le 20 octobre 2020, 

- dire n'y avoir lieu à recouvrement, faute de démonstration par la CPAM du Hainaut de l'existence d'un quelconque paiement indu en sa faveur, 

- débouter la CPAM du Hainaut de l'intégralité de ses demandes, fins et conclusions, 



subsidiairement, en cas de confirmation de sa condamnation,

- déclarer irrecevable la demande de réformation du jugement au sujet de la condamnation de la CPAM à lui payer la somme de 10 360,86 euros au titre de la facturation d'un acte associé BGQP002, s'agissant d'une prétention nouvelle en cause d'appel,



en tout état de cause, à défaut de déclarer cette prétention irrecevable,

- confirmer le jugement pour le surplus en ce qu'il a condamné la CPAM du Hainaut à lui payer la somme de 10 360,86 euros au titre de la facturation d'un acte associé BGQP002, et prononcé la compensation de ces deux créances,



en tout état de cause, 

- condamner la CPAM du Hainaut au paiement en sa faveur d'une somme de 2 427 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile correspondant aux frais irrépétibles engagés au soutien de la défense de ses intérêts en cause d'appel.

M. [B] précise que les interventions chirurgicales relatives à la « cataracte » nécessitent des bilans préopératoires sur chacun des deux yeux des patients par un examen de biométrie. Il a télétransmis de bonne foi, à chaque bilan, une double cotation BFQM001 pour chacun des deux yeux à l'assurance maladie. La caisse sollicite le remboursement du second acte, alors qu'à aucun moment, il n'a été averti de l'impossibilité de la double cotation et qu'aucun blocage n'a été constaté sur le logiciel de télétransmission Sesam Vitale. La fiche BFQM001 n'indique pas que la prise en charge de la biométrie est nécessairement bilatérale. Selon la CCAM, le libellé de l'acte de biométrie qui ne vise pas la latéralité doit être considéré comme unilatéral et ne peut donc être codé deux fois, alors que cette interdiction n'est pas portée à la connaissance des ophtalmologistes. 

Le médecin soutient que si la cour faisait droit au remboursement de l'indu, il conviendrait de le rembourser pour les actes réalisés par le mécanisme de la compensation judiciaire. Les actes relatifs au fond d''il cotés par la CCMA « BGQP002 », pris en charge à hauteur de 50 %, ont été réalisés mais non remboursés, puisqu'ils n'ont pas été télétransmis à la CPAM. Il est fondé à solliciter le paiement afférent à cette cotation à hauteur de la somme de 10 360,86 euros. La demande de la CPAM faisant valoir en cause d'appel l'absence de facturation et de télétransmission de ces actes, est une demande nouvelle devant être déclarée irrecevable. L'absence de télétransmission est justifiée par la double cotation « BGQP001 ». 

Conformément aux dispositions de l'article 455 du code de procédure civile, il est expressément renvoyé aux écritures des parties pour un plus ample exposé des demandes des parties et des moyens qui les fondent.



MOTIFS 

Sur le bien-fondé de l'indu 

L'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale dispose que : 

« En cas d'inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation : 

1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-16-5-1-1, L. 162-16-5-2, L. 162-17-2-1, L. 162-22-1, L. 162-22-6, L. 162-23-1 et L. 165-1-5 ; 

2° Des frais de transports mentionnés à l'article L. 160-8, 



l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement ». 

La classification commune des actes médicaux prévoit les règles tarifaires et les principes généraux de tarification des actes techniques réalisés par les médecins, les chirurgiens-dentistes et les sage-femmes. 

En l'espèce, par courrier du 20 octobre 2020, la CPAM du Hainaut a notifié à M. [B], médecin ophtalmologiste, un indu d'un montant de 12 379,43 euros, à l'issue d'un contrôle de facturation portant sur la période du 18 juin 2018 au 29 avril 2020. 

Cet indu est fondé sur le non-respect de la CCAM en lien avec la cotation de deux actes BFQM001, correspondant à une biométrie oculaire par échographie avec mesure des différents paramètres oculaires pour la détermination de la puissance d'un implant. 

Si M. [B] se prétend de bonne foi et souligne que l'information relative à l'incompatibilité de l'acte n'avait pas été portée à sa connaissance par la caisse, la cour relève qu'il ne conteste nullement le bien-fondé de l'indu. 

Par conséquent, il convient par confirmation du jugement déféré de faire droit à la demande de la CPAM du Hainaut en condamnant M. [B] à lui rembourser la somme de 12 379,43 euros au titre de l'indu. 



Sur la demande de compensation 

Sur l'irrecevabilité de la demande invoquée par M. [B] 

En vertu des articles 564 et 565 du code de procédure civile, les parties ne peuvent soumettre à la cour de nouvelles prétentions à peine d'irrecevabilité, si ce n'est pour opposer compensation, faire écarter les prétentions adverses ou faire juger les questions nées de l'intervention d'un tiers, ou de la survenance ou de la révélation d'un fait. Les prétentions ne sont pas nouvelles dès lors qu'elles tendent aux mêmes fins que celles soumises aux premiers juges même si leur fondement juridique est différent. 

Les premiers juges ont condamné la CPAM du Hainaut à payer à M. [B] la somme de 10 360,86 euros au titre de la facturation d'un acte associé coté par la CCMA « BGQP002 », et prononcé la compensation de cette somme avec celle de l'indu. 

Le codage « BGQP002 » est relatif à l'examen du fond d''il par biomicroscopie avec verre de contact, appartenant aux épreuves fonctionnelles sur l''il, acte unilatéral ou bilatéral. 

Au soutien de son appel, la CPAM avance que les actes en cause n'ont fait l'objet ni d'une facturation, ni d'une télétransmission. 

Au soutien de sa demande de compensation, M. [B] fait valoir que les actes ont été réalisés et que la prétention nouvelle de la caisse en cause d'appel est irrecevable. 

En application des dispositions précitées, le moyen de défense soutenu par la caisse afin de voir écarter les prétentions adverses est recevable comme ne constituant pas une prétention nouvelle en cause d'appel.

Il convient donc de débouter M. [B] de sa demande d'irrecevabilité. 

Sur la demande de condamnation au titre de la facturation d'un acte associé "BGQP002"

En application des dispositions de l'article R. 161-40 du code de la sécurité sociale, la constatation des soins et l'ouverture du droit au remboursement par les organismes servant les prestations de l'assurance maladie sont subordonnées à la production, d'une part, de documents électroniques ou sur support papier, appelés feuilles de soins, constatant les actes effectués et les prestations servies et, d'autre part, de l'ordonnance du prescripteur. 

En l'espèce, M. [B] sollicite le remboursement par compensation des soins réalisés à ses patients dans le cadre des bilans pré-opératoires, au titre d'un second acte du fond d''il à 50%, à hauteur de la somme de 10 360,86 euros. 

Le médecin verse aux débats les courriers de suivi de chaque patient portant mention de la réalisation d'un fond d''il et du résultat. 

Les premiers juges ont relevé que les actes en question n'avaient pas fait l'objet d'une télétransmission à la CPAM. 

En cause d'appel, M. [B] ne justifie pas davantage de la télétransmission des actes visés, pas plus que de leur transmission sur support papier.

Par conséquent, en application des dispositions susvisées, ces actes ne peuvent faire l'objet d'un remboursement. 

Le jugement déféré sera donc infirmé en ce qu'il a condamné la CPAM du Hainaut à payer à M. [B] la somme de 10 360,86 euros au titre de la facturation d'un acte associé BGQP002, et en ce qu'il a ordonné compensation entre les deux créances. 



Sur les dépens et les frais irrépétibles 

Le jugement dont appel n'est pas critiqué en ce qu'il a laissé les dépens de première instance à la charge de chacune des parties, et dit n'y avoir lieu à application de l'article 700 du code de procédure civile.

En application des dispositions de l'article 696 du code de procédure civile, M. [B] succombant en ses demandes, sera condamné aux dépens d'appel. 



Par ailleurs, M. [B] sera débouté de sa demande de condamnation au titre de l'article 700 du code de procédure civile. 







PAR CES MOTIFS



La cour statuant publiquement par décision rendue contradictoirement en dernier ressort, par mise à disposition au greffe de la cour, 



Confirme le jugement rendu le 18 mars 2022 par le pôle social du tribunal judiciaire de Valenciennes en ce qu'il a condamné M. [B] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie du Hainaut la somme de 12 379,43 euros au titre du contrôle de facturation effectué sur son activité du 18 juin 2018 au 29 avril 2020,



L'infirme pour le surplus, 



Prononçant à nouveau, et y ajoutant,



Déclare recevables en cause d'appel les prétentions de la caisse primaire d'assurance maladie du Hainaut,

 

Déboute M. [R] [B] de sa demande de remboursement au titre de la facturation d'un acte associé BGQP002,



Rejette les plus amples prétentions des parties,



Condamne M. [R] [B] aux dépens d'appel, 



Déboute M. [R] [B] de sa demande de condamnation au titre de l'article 700 du code de procédure civile. 





Le greffier, Le président,