Cour d'Appel · 3e chambre sociale — 23 janvier 2025

Grosse + copie

délivrées le

à



































3e chambre sociale



ARRÊT DU 23 Janvier 2025





Numéro d'inscription au répertoire général : N° RG 19/00616 - N° Portalis DBVK-V-B7D-N7X4



ARRÊT n° 



Décision déférée à la Cour : Jugement du 18 DECEMBRE 2018 TRIBUNAL DES AFFAIRES DE SECURITE SOCIALE DE HERAULT 

N° RG20801644





APPELANTE :



[8]

[Adresse 3]

[Adresse 9]

[Localité 5]

Représentant : Mme [G] en vertu d'un pouvoir général





INTIMEE :



SARL [11]

[Adresse 1]

[Adresse 13]

[Localité 4]

Représentant : M. [I] - gérant

































COMPOSITION DE LA COUR :



L'affaire a été débattue le 07 NOVEMBRE 2024, en audience publique, devant la Cour composée de :



Mme Anne MONNINI-MICHEL, Conseillère faisant fonction de Présidente

Madame Magali VENET, Conseillère

M. Patrick HIDALGO, Conseiller



qui en ont délibéré.



Greffier, lors des débats : M. Philippe CLUZEL



ARRÊT : 



- contradictoire;



- prononcé par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile ;



- signé par Mme Anne MONNINI-MICHEL, Présidente, et par M. Philippe CLUZEL, Greffier.







*

* *





EXPOSÉ DU LITIGE



Le 22 juillet 2008, la [6] notifiait à la société [12] une notification d'indu, régulièrement réceptionnée le 30 juillet 2008, pour un montant de 33 435 ,24 euros, portant sur des anomalies de facturation sur la période du 1er octobre 2007 au 31 décembre 2007 et invitait la société à produire ses observations dans le délai d'un mois.



Le 20 août 2008, la société [12] contestait la notification d'indu à l'exception de trois erreurs qu'elle reconnaissait comme lui étant imputables pour un montant total de 112,05 euros et transmettait un règlement de ce montant à la [7].



Le 09 septembre 2008 la [7] adressait une mise en demeure à la société [12] pour paiement de l'indu ramené à la somme de 29 876,46 outre une majoration de 10 % pour un montant de 2 987,64 euros.



Le 16 octobre 2008, la société [12] saisissait la commission de recours amiable de la [7].



Le 22 octobre 2008 la [7] décernait une contrainte, notifiée par lettre recommandée avec demande d'avis de réception le 29 octobre 2008 pour paiement de la somme de 32 752,05 euros, correspondant aux montants mentionnés dans la mise en demeure du 09 septembre 2008 en principal et majoration et déduction faite de la somme de 112,05 euros versée par la société.



Le 10 novembre 2008 la société [12] saisissait le tribunal des affaires de sécurité sociale (TASS) de l'Hérault d'une opposition à la contrainte précédemment signifiée.



Le 17 février 2009, la société saisissait derechef la même juridiction aux fins de réformation de la décision de la commission de recours amiable de la [7] qui par décision du 04 décembre 2008 qui lui avait été notifiée le 17 décembre 2008 avait rejeté la contestation dont elle avait été saisie.



Le 10 janvier 2011, le TASS ordonnait la jonction des deux procédures et ordonnait un sursis à statuer dans l'attente de l'issue de la procédure pénale en cours.



Le 18 décembre 2018, le TASS statuant au fond :

' déclarait recevable mais non fondée la demande de la [8] ;

' déboutait la [7] de sa demande en paiement de la somme de 32 752,05 euros à l'encontre de la société [12] ;

' disait n'y avoir lieu à application de l'article 700 du code de procédure civile .



Le 28 janvier 2019 la [7] a interjeté appel du jugement qui lui a été notifié le 28 décembre 2018.



L'affaire a été appelée à l'audience du 07 novembre 2024 à laquelle la [7], au soutien de ses écritures, sollicite :



' l'infirmation dans toutes ses dispositions du jugement dont appel,

' la condamnation de la société [12] à lui payer la somme de 32 752,05 euros représentant le montant des facturations prises en charge à tort par l'assurance maladie ;

' la condamnation de la société [12] à lui rembourser les frais de citation d'un montant total de 112,16 euros engagés par la Caisse ;

' de débouter la société [12] de tous ses chefs de demandes, fins et conclusions.



Le gérant de la société [12] comparait en personne aux intérêts de la société et sollicite la confirmation du jugement intervenu.

Par lettre enregistrée par le greffe le 06 septembre 2024, la société a également exposé être dans l'impossibilité d'apporter le moindre élément contradictoire en raison de la cession de la société en 2010 par les époux [K], précédents représentants de la société, pour cause de retraite et faute de disposer d'autres éléments que ceux transmis par la [7] dans ses conclusions du 29 avril 2024.



En application de l'article 455 du code de procédure civile, la cour renvoie expressément, pour plus ample exposé des prétentions et moyens de l'appelante, aux conclusions déposées par elle pour l'audience du 07 novembre 2024.





MOTIFS DE LA DÉCISION





Sur le bien fondé de l'opposition :



La caisse fait valoir qu'à l'occasion d'un contrôle de facture de la société pour la période du 01 octobre 2007 au 31 décembre 2007, 1053 factures ont été examinées et que 202 factures présentaient des irrégularités justifiant sa demande en remboursement d'indu.



Elle ajoute qu'à la période des faits, en raison des flux et du traitement dégradé, les remboursements étaient effectués malgré l'absence de communication des prescriptions.



Elle rappelle que lorsque des anomalies sont relevées c'est au cotisant d'apporter la preuve de la régularité des facturations émises par ses soins et dont il reste responsable, qu'ainsi il doit pouvoir justifier de ce que le règlement par la [7] des factures émises par ses soins a été valablement effectué.



Sur l'audience, le gérant de la société expose pour sa part que le véhicule Skoda et qui a donné lieu à des facturations et règlements, dont il ne discute pas le fait qu'il ne disposait pas d'agrément, est resté mentionné dans le logiciel par erreur bien qu'il suppose qu'il avait alors été remplacé par un autre véhicule agréé pour les transports.



S'agissant des remboursements qui auraient été opérés de manière injustifiée, notamment en raison de l'absence de prescription médicale, il fait valoir que la [7] rembourse sur pièce et que par conséquent les ordonnances justifiant les remboursements figuraient nécessairement au nombre des pièces transmises à la [7] et ayant motivé le règlement par cette dernière.





Selon l'article LI33-4 du Cade de la sécurité Sociale dans sa version applicable au litige, en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation 2

l° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-l-7, L. 162-17, L. 165-l. L. l62-22-7 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-I et L. 162-22-6 ;

2° Des frais de transports mentionnés à l'article L. 321-l, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles.

ll en est de même en cas de facturation en vue du remboursement par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.



Lorsque le professionnel ou l'établissement faisant l'objet de la notification d'indu est également débiteur à l'égard de l'assuré ou de son organisme complémentaire, l'organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l'indu. Il restitue à l'assuré et, le cas échéant. à son organisme complémentaire les montants qu'ils ont versés à tort.

L'action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans à compter de la date de paiement de la somme indue, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.

En cas de rejet total ou partiel des observations de l'intéressé, le directeur de l'organisme d'assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l'intéressé de payer dans le délai d'un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification. Elle comporte une majoration de 10 % du montant des sommes réclamées non réglées à la date de son envoi ; ces

majorations peuvent faire l'objet et d'une remise.

Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l'organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d'opposition du débiteur devant le tribunal des affaires de sécurité sociale, comporte tous les effets d'un jugement et confère notamment le béné ce de l'hypothèque judiciaire.



La [7] a relevé cinq postes sur la période contrôlée et qui selon elle justifient le remboursement de sommes indues.




En raison de sommes facturées par la société pour l'utilisation d'un véhicule non agréé :




La [7] a relevé 141 facturations indues pour un montant de 8 905,13 euros en raison de facturations de transports effectuées avec un véhicule non agréé.



Elle verse aux débats une interrogation de la préfecture effectuée par ses soins le 25 mars 2008 dont il ressort que le véhicule SKODA immatriculé [Immatriculation 2] était au nom de [K] [J] et à usage privé.



Elle communique également les annexes des facturations adressées par la société pour prise en charges des transports effectués par ce véhicule.



Il ressort du compte rendu d'audition établi le 29 septembre 2008 par l'enquêteur de la [7] que selon M. et Mme [K], alors responsables de la société, « une personne mal intentionnée, se serait introduite au siège de l'entreprise et aurait modifié sur l'ordinateur les informations relatives aux véhicules. M. [K] a précisé que ce véhicule privé était utilisé par son fils et qu'il n'avait jamais été utilisé pour des transports sanitaires. »



Il résulte dès lors des déclarations des responsables entendus qu'ils justifiaient la facturation effectuée avec ce véhicule non agréé par des affirmations non étayées portant sur la modification dans l'ordinateur par une personne mal intentionnée de la référence du véhicule utilisé.



Pour autant, aucun justificatif ne vient appuyer cette thèse et force est de constater qu'elle confirme la facturation effectuée avec un véhicule non agréé.



Il convient en conséquence d'ordonner à la société [12] le remboursement à la [7] de la somme 8 905,13 euros au titre des factures indues de ce chef.




En raison du défaut d'agrément d'un chauffeur :




La caisse expose qu'un transport a été effectué par un personnel non autorisé,



Lors de leur audition par l'inspecteur de la caisse, les consorts [K] ont « affirmé avoir effectué les démarches nécessaires auprès de la [10] » aux fins d'agrément du chauffeur en question et ils ont produit une fiche d'agrément pour l'année 2008 émise par la [10], portant sur la période de contrôle or l'inspecteur a pu constater que la personne en question qui a procédé au transport n'y figure pas. « Le couple n'a pu expliquer cette situation ».



Il en ressort que la [7] est fondé à réclamer le remboursement de la somme de 104, 41 euros en raison du transport effectué le 27 octobre 2007 faute d'agrément du chauffeur ayant procédé au transport.






En raison de fausses informations portant sur les véhicules et/ou les équipages et/ou le nombre de personnes transportées :




La [7] a relevé 62 facturations indues pour un total de 20 088,12 euros.



Elle verse aux débats les facturations adressées par la société ainsi qu'une fiche détaillée d'évaluation du préjudice par assuré portant sur l'analyse de la facture, le grief retenu (par exemple, équipage non conforme à la réalité) et le montant de l'indu en résultant, les fiches d'évaluation étant basées sur des rapports d'audition des salariés auditionnés et portant pour chaque assuré transporté sur :

' le lieu de prise en charge

' les personnes transportées

' les véhicules

' les équipages



Ainsi et par exemple, Mme [E], chauffeur entendu par l'inspecteur répondait, s'agissant de l'enfant [A] [N], assuré sous la couverture de son père, M. [N], que sur la période du 01/10/2007 au 12/11/2007 elle n'avait pas transporté cet enfant malgré la facturation effectuée.



S'agissant des facturations de transports comportant des informations relatives à l'identité des chauffeurs ou à l'immatriculation des véhicules utilisés, il ressort du rapport d'audition des consorts [K] que ces derniers déclaraient « que les témoignages en possession de la [7] sont faux sans apporter aucun élément à l'appui de leur affirmation ».



La cour ne peut que constater que la société [12] ne rapporte pas la fausseté des témoignages recueillis par l'inspecteur assermenté et dont les déclarations font foi jusqu'à la preuve du contraire.



Il convient en conséquence de faire droit à la demande de remboursement de la [7] pour ce poste de préjudice pour un montant de 20 088,12 euros.




En raison de prescriptions surchargées :




La caisse fait grief à la société d'avoir procédé à la falsification de deux prescriptions qui comportent des ajouts d'une autre main afin de permettre une meilleure prise en charge du transport et elle communique pour en justifier les prescriptions médicales ainsi que les facturations non conformes établies par la société.



Elle communique également la lettre du docteur [P], du 02 juillet 2008 par laquelle ce praticien confirme que le mode de transport prescrit pour le 10/10/2007, concernant la patiente [M] [H] était un VSL alors que la facturation est faite sur la base d'un transport par ambulance.



Il convient en conséquence de faire droit à la demande de remboursement de la [7] pour un montant de 78,75 euros.




En raison de la facturation de transports non prescrits :




La caisse expose que quinze facturations ont été émises par la société [12] pour des transports soit non prescrits pour l'aller et le retour ou malgré l'absence de prescriptions médicales et elle produit les éléments afférents à ces facturations indues.



Bien que la société argue que si des facturations ont été transmises c'est qu'elles étaient forcément prescrites et que les prescriptions ont été communiquées à la caisse en temps et heure laquelle ne rembourse qu'au vu des pièces transmises, elle ne produit aucun justificatif à même d'établir l'existence des prescriptions dont la caisse ne dispose pas.

En outre elle ne peut invoquer le défaut de contrôle de la caisse, pour justifier de l'absence de communication des prescriptions dont il lui appartenait de conserver la copie afin de permettre, comme en l'espèce, d'établir le bien fondé de la facturation, étant surabondamment rappelé qu'à l'époque des faits, la caisse explique qu'elle fonctionnait en mode dégradé et qu'elle remboursait sur présentation des factures sans contrôle de celles-ci.



Il convient en conséquence de faire droit à la demande de remboursement de la caisse pour un montant de 700,05 euros pour ce poste d'indu.



Par ailleurs l'inspecteur a évoqué dans le rapport d'audition établi le 20 septembre 2008 qu'il ressort des constats opérés lors du contrôle concernant les horaires des transports, que 85 % des factures contrôlées présentaient des temps de transports tous « étrangement égaux à 10 ou 15 minutes » alors qu'un calcul mené à partir des lieux de prise en charge et de destination a démontré que les durées de transports facturées étaient toutes inférieures à ce qu'il était matériellement possible de réaliser en terme de temps de trajet.







Il convient dès lors d'infirmer le jugement rendu par le tribunal des affaires de sécurité sociale de l'Hérault le 18 décembre 2018 et de condamner la société [12] au paiement de la somme de 32 752,05 euros au titre du montant des indus pris en charge par la [7].



La société [12] sera également condamnée aux frais de citation engagés par la caisse.





PAR CES MOTIFS





La cour par arrêt rendu par mise à disposition au greffe,





Infirme le jugement entrepris en toutes ses dispositions ;



Statuant à nouveau ;



' Condamne la société [12] à payer à la [7] la somme de 32 752,05 euros au titre de facturations indues portant sur la période du 01 octobre 2007 au 31 décembre 2007 ;



' Condamne la société [12] à payer à la [7] la somme de 112,16 euros au titre des frais de citation engagés par ses soins ;









LE GREFFIER LA PRESIDENTE