Tribunal Judiciaire · CTX PROTECTION SOCIALE — 9 janvier 2025

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE NIMES

CONTENTIEUX DE LA PROTECTION SOCIALE






Dossier N° : N° RG 23/01100 - N° Portalis DBX2-W-B7H-KJL7

N° Minute : 25/00028

AFFAIRE :

[F] [M] 
C/
CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU GARD 











Notification le :

Copie exécutoire délivrée à 
[F] [M] 

et à 

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU GARD


Le 

















Copie certifiée conforme délivrée à :
Me Nathalie BAILLOD


Le
JUGEMENT RENDU
LE 09 JANVIER 2025

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
Au nom du peuple français






DEMANDEUR

Monsieur [F] [M]
demeurant [Adresse 1] 
[Localité 3]

représenté par Me Nathalie BAILLOD, avocat au barreau de PARIS substitué par Me Jodie DEBUICHE, avocat au barreau de NIMES



DÉFENDERESSE

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU GARD, dont le siège social est sis [Adresse 2] 
[Localité 4]

représentée par Madame [N] [L], selon pouvoir du Directeur par intérim de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du Gard, Monsieur [X] [C], en date du 24 octobre 2024



 




Pascal CHENIVESSE président, assisté de Philippe ARNAUD, assesseur représentant les salariés du Régime Général et de Thomas MENDES, assesseur représentant les employeurs et travailleurs indépendants du Régime Général, en présence de Stéphanie SINTE, greffière, après avoir entendu les parties en leurs conclusions à l'audience du 24 Octobre 2024, a mis l'affaire en délibéré et indiqué que le jugement serait rendu à l'audience du 09 Janvier 2025, date à laquelle Pascal CHENIVESSE président, assisté de Philippe ARNAUD, assesseur représentant les salariés du Régime Général et de Thomas MENDES, assesseur représentant les employeurs et travailleurs indépendants du Régime Général, en présence de Stéphanie SINTE, greffière, a rendu le jugement dont la teneur suit ;










EXPOSE DU LITIGE

Le 5 août 2018, Monsieur [F] [M] a été victime d’un accident de trajet qui a été pris en charge au titre de la législation professionnelle par la caisse primaire d’assurance maladie du Gard (la caisse ou la CPAM).

Le certificat médical initial établi par Docteur [T] [O] [B] le jour même mentionne un « traumatisme rachis cervical et costal».

Le certificat médical final établi par le Docteur [D] [J] mentionne des « dorsalgies » et une guérison apparente avec possibilité de rechute ultérieure au 8 août 2018.

Le 28 août 2018, un certificat médical de rechute mentionnant des « douleurs invalidantes rachis lombaire avec irradiations vers la fesse droite – douleurs basithoracique droite » a été établi par le Docteur [D] [J].

Par avis en date du 28 août 2018, le médecin conseil près la caisse primaire d’assurance maladie a considéré que « les lésions décrites sur le certificat médical ne sont pas imputables » à l'accident du travail du 5 août 2018 et a émis un avis défavorable d’ordre médical à la demande de rechute.

L’assuré ayant contesté cette décision, la procédure de l’article R.141-1 du code de la sécurité sociale a été mise en œuvre et, le 14 mai 2019, le Docteur [Z] [S] a dressé son rapport d’expertise technique aux termes duquel il considère que :

« Les lésions mentionnées sur le certificat du 28 août 2018 ne sont pas imputables de façon certaine, directe et exclusive avec l’accident du travail du 5 août 2018 ».

Par courrier en date du 17 mai 2019, la caisse primaire d’assurance maladie du Gard a notifié à Monsieur [F] [M] un refus de prise en charge de la rechute déclarée au titre de la législation professionnelle.

Par courrier en date du 27 mai 2019, réceptionnée par la caisse le 29 mai 2019, Monsieur [F] [M] a saisi la commission de recours amiable de la caisse primaire d’assurance maladie du Gard.

Celle-ci, par une décision en date du 13 juin 2019, a rejeté le recours de l’intéressé.

Par courrier recommandé avec demande d’avis de réception en date du 12 juillet 2019, réceptionné le 15 juillet 2019 au greffe, Monsieur [F] [M] a saisi le pôle social du tribunal de grande instance de Nîmes afin de contester la décision rendue par la commission de recours amiable de la caisse primaire d’assurance maladie du Gard.

Par jugement en date du 15 janvier 2020, le pôle social du tribunal judiciaire de Nîmes a notamment : 
Reçu la demande de Monsieur [F] [M] en contestation de la décision rendue par la commission de recours amiable de la caisse primaire d’assurance maladie du Gard en date du 13 juin 2019 ;Homologué l’avis rendu sur l’audience par le Docteur [R] [H] ;Dit que la rechute de l'accident du travail du 5 août 2018 en date du 28 août 2018 est imputable à l'accident du travail du 5 août 2018 ;Renvoyé Monsieur [F] [M] à faire valoir ses droits auprès de la caisse primaire d’assurance maladie du Gard.
Par courrier en date du 20 mai 2022, la CPAM du Gard a avisé Monsieur [F] [M] d’une décision de guérison administrative à la date du 20 mai 2022.

Suivant certificat médical, établi par le Docteur [Y] [A], le 7 avril 2023, faisant état d’« un traumatisme rachis cervical, lombaire et sacro iliaque D », Monsieur [F] [M] a sollicité la prise en charge d’une rechute de son accident du travail du 5 août 2018.

Cette demande de rechute a fait l’objet d’un refus de prise en charge – au titre de la législation relative aux risques professionnels – par la CPAM du Gard.

Contestant cette décision, Monsieur [F] [M] a saisi la commission médicale de recours amiable par courrier réceptionné le 3 août 2023.

Ladite commission a, par décision en date du 24 octobre 2023, confirmé la décision de la CPAM du Gard.

Par courrier en recommandé avec demande d’avis de réception en date du 21 décembre 2023, Monsieur [F] [M] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Nîmes en contestation « de la décision de refus de la commission de recours amiable du 25 octobre 2023 et la décision de guérison au 20 mai 2022 ».

Les parties ont été régulièrement convoquées à l'audience qui s'est tenue le 24 octobre 2024 et, à défaut de conciliation possible, elles ont plaidé l'affaire.

Aux termes de ses conclusions, régulièrement déposées à l’audience et auxquelles il s’est expressément référé, Monsieur [F] [M], représenté par son conseil, demande au tribunal de : 
Débouter la CPAM du Gard de l’ensemble de ses demandes ; Annuler la décision de guérison au 20 mai 2022 ; Annuler la décision de rejet de prise en charge du 19 juin 2023 confirmée le 25 octobre 2023 ; 
A titre principal :
Fixer la date de consolidation de la rechute du 28 août 2018 au 9 octobre 2022 ; Fixer le taux d’incapacité permanente lui étant attribué à compter du 9 octobre 2022 à 55% ; Juger que la rechute de l’accident du travail du 5 août 2018 déclarée le 7 avril 2023 est imputable audit accident ; 
A titre subsidiaire : 
Ordonner une mesure d’instruction confiée à un expert avec pour mission de se prononcer sur les séquelles conservées et l’incapacité fonctionnelle qui en résulte et en fixer le taux ; 
En tout état de cause : 
Condamner la CPAM du Gard à lui verser la somme de 2.500 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.
Au soutien de ses prétentions, il fait essentiellement valoir que dans le cadre de sa rechute du 28 août 2018, il n’a été destinataire d’aucune décision relative à une guérison ou à une consolidation avec fixation du taux d’incapacité permanente résultant de cette rechute.

Il soutient, par ailleurs, qu’il a néanmoins valablement contesté cette prétendue guérison tant dans le cadre de son recours auprès de la commission médicale de recours amiable du 1er août 2023 qu’aux termes de son courrier d’observations suite à la communication du rapport du médecin conseil, adressé à la CMRA le 14 octobre 2023.

L’assuré prétend que son état de santé n’était pas guéri à la date du 20 mai 2022 puisqu’il n’était pas stabilisé à cette date.

Il explique qu’il conserve des séquelles de sa rechute du 28 août 2018, lesquelles doivent par conséquent donner lieu à une décision de consolidation avec séquelles.

Monsieur [F] [M] fait par ailleurs valoir qu’il est victime de séquelles de son accident du travail telles que des douleurs du rachis cervical, des douleurs lombaires, des douleurs sacro-iliaques et des troubles anxiodépressifs.

Il en déduit que son taux d’incapacité fonctionnelle doit être fixé à 50%.

Sur la prise en charge de l’arrêt de travail du 7 avril 2023, le demandeur considère qu’il est bien en lien avec l’accident du travail dont il a été victime le 5 août 2018 et souligne que le tribunal judiciaire de Nîmes a d’ores et déjà retenu l’imputabilité des douleurs invalidantes du rachis lombaire avec irradiations vers la fesse droite et des douleurs basithoracique droite à l’accident du travail du 5 août 2018.

Il soutient enfin que dès lors qu’il n’apparait pas manifestement mal fondé à soutenir que son taux d’incapacité permanente doit être évalué, il y a lieu d’ordonner une mesure d’expertise médicale judiciaire avant-dire droit.


Aux termes de ses conclusions, régulièrement déposées à l’audience et auxquelles elle s’est expressément référée, la caisse primaire d’assurance maladie du Gard, représentée par l’un de ses salariés, demande au tribunal de :
Déclarer irrecevable le recours formé par l’assuré contre la décision de guérison administrative du 20 mai 2022 ; Déclarer irrecevable toute demande relative à la fixation d’un taux d’incapacité permanente suite à la guérison administrative du 20 mai 2022 ; Confirmer la décision rendue par la commission médicale de recours amiable du 24 octobre 2023, notifiée à Monsieur [F] [M] en date du 25 octobre 2023 ; Déclarer irrecevable toute demande relative à la fixation d’un taux d’incapacité permanente et d’un coefficient professionnel suite au refus de prise en charge de la rechute du 7 avril 2023 ; Débouter Monsieur [F] [M] de l’ensemble de ses demandes ; Rejeter la demande de condamnation – formulée à son encontre – au paiement de la somme de 2.500 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.
Elle soutient substantiellement que Monsieur [F] [M] n’ayant pas contesté la décision de guérison administrative - lui ayant été notifiée – devant la commission de recours amiable, il ne peut dès lors la contester devant le tribunal.

La caisse rappelle que l’objet du présent recours porte uniquement sur le refus de la prise en charge de la rechute du 7 avril 2023.

Concernant la demande de fixation d’un taux d’incapacité permanente partielle suite à la guérison administrative du 20 mai 2022, la caisse rappelle que Monsieur [F] [M] n’a fait l’objet d’aucune consolidation de son état et que celle-ci reste hypothétique.

Sur le refus de prise en charge de la rechute, la défenderesse rappelle que la décision de la commission médicale de recours amiable s’impose à elle et qu’il ne lui appartient pas d’apporter un jugement de valeur sur ladite décision.

Elle fait enfin valoir que compte tenu de la décision de refus de prise en charge de la rechute, sa demande de fixation d’un taux d’incapacité permanente ne peut être retenue.

A l’issue des débats, la décision a été mise en délibéré au 9 janvier 2025.



MOTIFS DE LA DECISION

Sur la guérison administrative 

Aux termes de l’article 122 du code de procédure civile, constitue une fin de non-recevoir tout moyen qui tend à faire déclarer l'adversaire irrecevable en sa demande, sans examen au fond, pour défaut de droit d'agir, tel le défaut de qualité, le défaut d'intérêt, la prescription, le délai préfix, la chose jugée.

L'article L. 142-4 du code de la sécurité sociale impose que les recours contentieux soient précédés d'un recours préalable.

L'article R. 142-1 du code de la sécurité sociale précise que « les réclamations relevant de l'article L. 142-4 formées contre les décisions prises par les organismes de sécurité sociale et de mutualité sociale agricole de salariés ou de non-salariés sont soumises à une commission de recours amiable composée et constituée au sein du conseil, du conseil d'administration ou de l'instance régionale de chaque organisme. Cette commission doit être saisie dans le délai de deux mois à compter de la notification de la décision contre laquelle les intéressés entendent former une réclamation ».
La CPAM du Gard prétend qu’elle a notifié, à Monsieur [F] [M], une date de guérison « administrative » au 20 mai 2022, par courrier daté du 20 mai 2022.
Or, la caisse verse aux débats, la copie du courrier prétendument envoyé à l’assuré mais ne produit aucune preuve d’envoi, ni de réception dudit courrier de sorte qu’elle ne démontre pas avoir avisé l’assuré de sa décision.
Pour sa part, Monsieur [F] [M] prétend, à la fois ne pas avoir reçu ce courrier mais avoir tout de même valablement contesté cette prétendue guérison auprès de la commission médicale de recours amiable.
Or, d’une part, s’il n’a pas été informé de cette décision, il n’a certainement pas pu la contester.
D’autre part, il ne ressort pas du courrier de saisine de la commission de recours amiable daté du 1er août 2023 et versé aux débats par Monsieur [F] [M] que ce dernier a contesté la date de guérison fixé au 20 mai 2022.
Il en résulte que dans le cadre de la présente instance, toute demande ayant trait à la contestation de la date de guérison « administrative » de Monsieur [F] [M] est irrecevable car non préalablement soumise à la commission de recours amiable.
La décision de guérison administrative au 20 mai 2022 n’ayant pas été valablement notifié à Monsieur [F] [M], le délai pour la contester auprès de la commission de recours amiable n’a pas couru.
Il appartient donc à Monsieur [F] [M] s’il le souhaite de saisir la commission de recours amiable en contestation de cette décision.
Sur la contestation du taux d’incapacité permanente partielle 
Aux termes de l’article L. 142-5 du code de la sécurité sociale, « Les recours contentieux formés dans les matières mentionnées à l'article L. 142-2, à l'exception du 4°, sont précédés d'un recours préalable, dans des conditions prévues par décret en Conseil d'Etat. »

Aux termes de l’article R.142-8 du même code, « Pour les contestations mentionnées aux 1°, 2° et 3° de l'article L. 142-2, et sous réserve des dispositions de l'article R. 711-21, le recours préalable mentionné à l'article L. 142-5 est soumis à une commission médicale de recours amiable. (…) ».

En l'espèce, Monsieur [F] [M] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Nîmes Monsieur [F] [M] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Nîmes en contestation « de la décision de refus de la commission de recours amiable du 25 octobre 2023 et la décision de guérison au 20 mai 2022 ».

Il en résulte qu’il n’a nullement indiqué dans son courrier de saisine qu’il entendait solliciter la fixation de son taux d’incapacité permanente partielle de sorte que sa demande n’ayant pas trait au présent litige, sera déclarée irrecevable.

Sur la rechute 

Aux termes de l’article L.443-2 du code de la sécurité sociale : « Si l'aggravation de la lésion entraîne pour la victime la nécessité d'un traitement médical, qu'il y ait ou non nouvelle incapacité temporaire, la caisse primaire d'assurance maladie statue sur la prise en charge de la rechute ».

Aux termes de l’article L.142-1 du même code :« Le contentieux de la sécurité sociale comprend les litiges relatifs :
1° A l'application des législations et réglementations de sécurité sociale et de mutualité sociale agricole ;[…] »

En l’espèce, la commission médicale de recours amiable Occitanie a pris des conclusions qui peuvent être résumées de la façon suivante : « Assuré âgé de 51 ans, victime d’un accident du travail le 05.08.2018, à l’origine d’un traumatisme du rachis cervical et costal, suite à un AVP.

Le certificat médical initial mentionnait « traumatisme rachis cervical et costal ».
La guérison a été notifiée au 08.08.2018 sur le CMF.

Le médecin de l’assuré établit un certificat de rechute le 07.04.2023 pour un « traumatisme rachis cervical, lombaire et sacro iliaque droit »

Le médecin conseil a émis un avis défavorable à la prise en charge de cette rechute dans le cadre de l’accident du travail du 05.08.2018 au motif que la lésion mentionnée n’est pas imputable au fait accidentel initial, s’agissant d’une affection pathologique évoluant pour son propre compte.

Dans sa lettre de recours, l’assuré conteste le rejet de la rechute au motif que « il ne s’agit pas d’une rechute »

Il ne fournit, à l’appui de son recours, aucun document médical nouveau.
L’avis de la CRA est sollicité.

De ce fait, aucun élément n’est en mesure de remettre en cause le rejet de la rechute tel que cela a été démontré par le médecin conseil . »


Les conclusions de la commission médicale de recours amiable sont claires et répondent à la problématique posée.

Bien que Monsieur [F] [M], qui conteste la décision de la CPAM du Gard et de la commission médicale de recours amiable, verse aux débats plusieurs éléments compte rendus médicaux, celui-ci ne verse pas d’élément médical suffisant pour contredire les conclusions concordantes du médecin conseil et des médecins de la commission de recours amiable.

Ainsi Monsieur [F] [M] ne démontre en rien l’hypothèse de l’existence d’un lien entre la rechute déclarée et son accident du travail initial.

En conséquence, Monsieur [F] [M] sera débouté de l’ensemble de ses demandes.

Les autres demandes, plus amples ou contraires, seront rejetées comme infondées.

Les dépens de l’instance seront supportés par Monsieur [F] [M] qui succombe. 


PAR CES MOTIFS

Le tribunal, après en avoir délibéré, statuant publiquement, par jugement contradictoire rendu en premier ressort et par mise à disposition au greffe :

JUGE irrecevable toute demande ayant trait à la contestation de la date de guérison « administrative » de Monsieur [F] [M] au 20 mai 2022 ; 

JUGE irrecevable toute demande relative au taux d’incapacité permanente partielle dont prétend être atteint Monsieur [F] [M] ; 

DÉBOUTE Monsieur [F] [M] de l’ensemble de ses demandes ;
 
DIT qu’il n’existe pas de lien de causalité directe entre l’accident du travail dont Monsieur [F] [M] a été victime le 5 août 2018 et la demande de rechute présentée par ce dernier le 7 avril 2023;
REJETTE, les autres demandes plus amples ou contraires ;

CONDAMNE Monsieur [F] [M] aux entiers dépens.

Le présent jugement a été signé par le président et le greffier.


LE GREFFIER LE PRESIDENT