Tribunal Judiciaire · CTX PROTECTION SOCIALE — 6 janvier 2025

MINUTE : 24/
DOSSIER : N° RG 23/01121 - N° Portalis DBX4-W-B7H-SMDG
AFFAIRE : [L] [N] / CPAM DE LA HAUTE GARONNE
NAC : 88E






TRIBUNAL JUDICIAIRE DE TOULOUSE

POLE SOCIAL

JUGEMENT DU 06 JANVIER 2025





COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré :

Président Christophe THOUY, Juge

Assesseurs Philippe DALLE, Collège employeur régime général
Eric SIMON, Collège salarié du régime général

Greffier Véronique GAUCI, lors des débats
Amandine CAZALAS-LACASSIN, lors du prononcé


DEMANDEUR

Monsieur [L] [N], demeurant [Adresse 1]

comparant en personne



DEFENDERESSE

CPAM DE LA HAUTE GARONNE, dont le siège social est sis [Adresse 5]

représentée par Mme [M] [E] muni d’un pouvoir spécial



DEBATS : en audience publique du 04 Novembre 2024

MIS EN DELIBERE au 06 Janvier 2025

JUGEMENT : signé par le président et le greffier et mis à disposition le 06 Janvier 2025







FAITS, PROCEDURE, MOYENS ET PRETENTIONS DES PARTIES :

M. [L] [N] a sollicité auprès de la [3], la prise en charge des frais de transports réalisés en taxi le 18 juin 2021 pour les trajets aller et retour entre son domicile situé à [Localité 2] dans le département de la Haute-Garonne et l'hôpital [4] de [Localité 6], pour un montant total de 78,28 euros. 
 
Par décision du 20 février 2023, la [3] a notifié à M. [N] un avis défavorable administratif au motif que ce déplacement ne relève pas d'une situation permettant une prise en charge des transports (hospitalisation, affection de longue durée, transport en ambulance, transport de plus de 150 kms, transports en série, contrôle en application de la législation) conformément aux articles R.322-10 et suivants du code de la sécurité sociale. 

Par courrier du 16 mai 2023, la [3] a confirmé le refus de prise en charge notifié le 20 février 2023.

Par courrier du 30 mai 2023, M. [N] a saisi la commission de recours amiable de la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de la Haute-Garonne d'une contestation relative à cette décision, laquelle a rejeté sa demande par décision du 27 septembre 2023.

Par requête du 2 octobre 2023, M. [N] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Toulouse d'un recours contre la décision 

Les parties ont été valablement convoquées à l'audience du 4 novembre 2024.

M. [N], comparant en personne, indique avoir subi une opération en 2021 suite à un accident vasculaire cérébral, et expose que la prise en charge du transport d'un montant de 78,28 euros a été refusé au motif qu'il n'a pas de lien avec une affection de longue durée.

La CPAM de la Haute-Garonne, régulièrement représentée, demande au tribunal de confirmer la décision de la commission de recours amiable du 28 septembre 2023, de débouter M. [N] de l'ensemble de ses demandes, fins et prétentions.

L'affaire est mise en délibéré au 6 janvier 2025.


MOTIFS :


I. Sur la prise en charge des frais de transports :


Aux termes de l'article R.322-10 du code de la sécurité sociale : " Sont pris en charge les frais de transport de l'assuré ou de l'ayant droit se trouvant dans l'obligation de se déplacer :
1° Pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à son état dans les cas suivants:
a) Transports liés à une hospitalisation ;
b) Transports liés aux traitements ou examens prescrits en application de l'article L. 324-1 pour les malades reconnus atteints d'une affection de longue durée et présentant l'une des déficiences ou incapacités définies par le référentiel de prescription mentionné à l'article R. 322-10-1 ;
c) Transports par ambulance justifiés par l'état du malade dans les conditions prévues par l'arrêté mentionné à l'article R. 322-10-1 ;
d) Transports en un lieu distant de plus de 150 kilomètres dans les conditions prévues aux articles R. 322-10-4 et R. 322-10-5 ;
e) Transports en série, lorsque le nombre de transports prescrits au titre d'un même traitement est au moins égal à quatre au cours d'une période de deux mois et que chaque transport est effectué vers un lieu distant de plus de 50 kilomètres ;
f) Transports liés aux soins ou traitements dans les centres mentionnés au 3° du I de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles et dans les centres médico-psycho-pédagogiques, mentionnés au 19° de l'article L. 160-14 du présent code.
2° Pour se soumettre à un contrôle en application de la législation de la sécurité sociale dans les cas suivants :
a) Pour se rendre chez un fournisseur d'appareillage agréé pour la fourniture d'appareils mentionnés aux chapitres 5,6 et 7 du titre II de la liste des produits et prestations établie en application de l'arrêté prévu à l'article R. 165-1 ;
b) Pour répondre à une convocation du contrôle médical ;
c) Pour répondre à la convocation d'un médecin-expert ou consultant désigné par une juridiction saisie d'une contestation relevant de l'article L. 142-1 exceptés ses 2°, 3° et 7° ou pour se rendre à l'audience de cette juridiction au cours de laquelle une consultation clinique a lieu ;
d) Pour se rendre à la consultation d'un expert désigné en application de l'article R. 141-1 ;
e) Pour se rendre à la convocation de la commission saisie en application de l'article R. 142-8 ou du médecin désigné par cette dernière en application de l'article R. 142-8-4. "

L'article R.322-10-4 du code de la sécurité sociale précise : " Est, sauf urgence attestée par le médecin prescripteur, subordonnée à l'accord préalable de l'organisme qui sert les prestations après avis du contrôle médical la prise en charge des frais de transport :
a) Exposés sur une distance excédant 150 kilomètres ;
b) Mentionnés aux e et f du 1° de l'article R. 322-10 ;
c) Par avion et par bateau de ligne régulière.
Dans le cas prévu au a), le contrôle médical vérifie notamment que les soins ne peuvent être dispensés dans une structure de soins située à une distance n'excédant pas 150 kilomètres.
L'absence de réponse dans un délai de quinze jours à compter de l'expédition de la demande vaut accord préalable. "

Enfin, aux termes de l'article 9 du Code de procédure civile " il incombe à chaque partie de prouver conformément à la loi les faits nécessaires au succès de sa prétention ".

Au titre de l'article 1353 du Code civil " Celui qui réclame l'exécution d'une obligation doit la prouver.
Réciproquement, celui qui se prétend libéré doit justifier le paiement ou le fait qui a produit l'extinction de son obligation. "

En l'espèce, la demande d'accord préalable de transport valant prescription médicale a été complétée par le docteur [O] [G], exerçant au sein de l'hôpital [4] le 28 mai 2021, s'agissant d'un transport aller et retour entre le domicile de M. [N] situé à [Localité 2] et le CHU [4], réalisés le 18 juin 2021. La prescription mentionne qu'il s'agit d'un transport assis professionnalisé (VSL, taxi conventionné).

Il n'est pas contesté que M. [N] a pris un taxi pour se rendre à un rendez-vous médical et passer un examen, prescrit par le docteur [G], dont le montant du transport s'élève à la somme de 78,28 euros.

Il résulte des pièces versées aux débats, que dans sa prescription médicale, le docteur [O] [G] n'a pas coché le lien avec une affection longue durée, ce qui infirme les allégations du requérant.

Par ailleurs, dans le cadre de la saisine de la commission de recours amiable, le docteur [F] [C], médecin conseil de la caisse a précisé le 26 juin 2023 qu': " En l'absence de motivation médicale de la demande de transport pour se rendre au CHU [4] (absence de compte rendu …) il est impossible de justifier la prise en charge du transport et de préciser l'éventualité d'un lien avec un ALD Liste ".

Enfin, M. [N] ne rapporte pas la preuve lui incombant en vertu des textes suscités que le transport litigieux avait un caractère d'urgence, était lié à une hospitalisation ou à une affection de longue durée, consistait en un transport en ambulance, de plus de 150 kms, en série ou de contrôle.

Par conséquent, conformément aux textes susmentionnés, la CPAM a légitimement refusé leurs prises en charge. 

Il convient de rappeler que le tribunal est tenu, en application de l'article 12 du code de procédure civile, d'appliquer les textes en vigueur et qu'il ne peut statuer en équité en attribuant des prestations aux justiciables sur la simple considération de leur bonne foi.

Dans ces conditions, la demande de M. [N] sera rejetée. 


II. Sur les demandes accessoires :

Les éventuels dépens seront laissés à la charge de M. [N].


PAR CES MOTIFS :

Le tribunal statuant publiquement par jugement contradictoire, en dernier ressort et après en avoir délibéré conformément à la loi :

Déboute M. [L] [N] de l'ensemble de ses demandes ; 

Laisse les éventuels dépens à la charge de M. [L] [N].

Ainsi fait, jugé et prononcé par mise à disposition au greffe le 6 janvier 2025.

LE GRRFFIER LE PRESIDENT