Tribunal Judiciaire · CTX PROTECTION SOCIALE — 6 janvier 2025

MINUTE : 24/
DOSSIER : N° RG 23/01054 - N° Portalis DBX4-W-B7H-SK5Y
AFFAIRE : [P] [G] / [7]
NAC : 88E






TRIBUNAL JUDICIAIRE DE TOULOUSE

POLE SOCIAL

JUGEMENT DU 06 JANVIER 2025





COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré :

Président Christophe THOUY, Juge

Assesseurs Elisabeth RIGOLLEAU, Assesseur Employeur du régime général
[N] [Y], Collège salarié du régime général

Greffier Sophie FRUGIER lors des débats
Amandine CAZALAS-LACASSIN lors du prononcé


DEMANDERESSE

Madame [P] [G], demeurant [Adresse 1]

représentée par Maître Florence VAYSSE-AXISA de la SCP VAYSSE-LACOSTE-AXISA, avocats au barreau de TOULOUSE substituée par Me Céline ABRATE-LACOSTE, avocat au barreau de TOULOUSE



DEFENDERESSE

[7], dont le siège social est sis [Adresse 10]

représentée par Mme [C] [O] munie d’un pouvoir spécial



DEBATS : en audience publique du 02 Décembre 2024

MIS EN DELIBERE au 06 Janvier 2025

JUGEMENT : signé par le président et le greffier et mis à disposition le 06 Janvier 2025






FAITS, PROCEDURE, MOYENS ET PRETENTIONS DES PARTIES :

Par décision du 16 avril 2023, la [3] ([6]) de la Haute-Garonne a notifié à Mme [P] [G] le refus de renouvellement d'exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée au motif que les critères médicaux permettant cette prise en charge ne sont pas réunis. 

Mme [G] a saisi la commission médicale de recours amiable d'une contestation à l'encontre de cette décision.

Par requête du 19 septembre 2023, Mme [G] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Toulouse d'un recours contre la décision implicite de rejet de la commission médicale de recours amiable.

Les parties ont été valablement convoquées à l'audience du 2 décembre 2024. 

Mme [G], régulièrement représentée, se réfère oralement à ses prétentions et aux moyens formulés par écrit. Elle demande au tribunal de rejeter toutes conclusions contraires comme injustes et mal fondées, d'ordonner à la [6] de prendre en charge ses soins au titre de l'affection de longue durée, de condamner la [6] aux conséquences légales et pécuniaires avec effet rétroactif au jour de la demande de prise en charge, de condamner la [6] aux entiers dépens de l'instance et à lui verser la somme de 2 400 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.
 
La [8], régulièrement représentée, se réfère oralement à ses prétentions et aux moyens formulés par écrit. Elle demande au tribunal d'ordonner la mise œuvre d'une consultation médicale.

L'affaire est mise en délibéré au 6 janvier 2025.



MOTIFS :


L'article L. 160-14 du code de la sécurité sociale prévoit une liste de cas dans lesquelles la participation de l'assuré aux tarifs des prestations en nature mentionnée à l'article L. 160-13, dite " ticket modérateur ", peut être limitée ou supprimée.

Il résulte des 3° et 4° dudit article que peuvent exonérés :

- les bénéficiaires reconnus atteints d'une affection comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste, dites " affections de longue durée " ;

- ou les bénéficiaires reconnus atteints soit d'une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste des affections de longue durée, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;

Dans ce dernier cas, les affections doivent nécessiter un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse.

A l'appui de son recours, Mme [G] produit plusieurs éléments médicaux et considère que ceux-ci justifient de ce que les conditions d'attribution d'une affection de longue durée au titre d'une polypathologie sont remplies. Elle précise que la suppression de l'affection de longue durée décidé par l'organisme de sécurité sociale l'expose tous les mois à des frais importants afin de poursuivre son traitement médical qui lui est indispensable. Mme [G] expose que son état de santé requière l'aide et l'assistance d'une tierce personne pour des actes du quotidien comme les tâches ménagères ou les courses en raison de la gêne respiratoire et l'importante fatigue liée à la dyspnée. 

La [8], précise que Mme [G] a également été informée, de ce qu'un suivi à la suite de l'affection subie était nécessaire et que dans ce cadre, un suivi post-affection de longue durée était mis en place à partir du 8 mars 2013 jusqu'au 8 mars 2028. 

La caisse expose, qu'en l'absence de décision explicite de rejet de la commission médicale de recours amiable, elle sollicite la mise en œuvre d'une consultation clinique.

Eu égard à la nature médicale du litige et en l'absence de décision explicite de rejet de la commission médicale de recours amiable, il y a lieu d'ordonner la mise en œuvre d'une mesure d'instruction.

L'article 147 du code de procédure civile impose au juge de limiter le choix de la mesure à ce qui est suffisant pour la solution du litige, en s'attachant à retenir ce qui est le plus simple et le moins onéreux.

Au cas particulier, il sera donc ordonné la mise en œuvre d'une consultation médicale comme le permet l'article R. 142-16 du code de la sécurité sociale.

Les dépens ainsi que les demandes pour le surplus seront réservés. 



PAR CES MOTIFS :


Le tribunal, statuant par jugement contradictoire, en premier ressort, et après en avoir délibéré conformément à la loi :

Avant-dire droit sur le droit de Mme [P] [G] à l'exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée, tous droits et moyens des parties réservés,

Ordonne la mise en œuvre d'une consultation médicale sur le fondement des articles 256 et suivants du code de procédure civile ;


Désigne pour y procéder :


Docteur [E] [Z]
[Adresse 9] 
[Adresse 4]
[Localité 2]


Ou à défaut :




Docteur [E] [Z]
[Adresse 9] 
[Adresse 4]
[Localité 2]


Ordonne aux parties de transmettre à l'expert désigné l'intégralité du rapport médical mentionné à l'article L. 142-6 du code de la sécurité sociale ;

Dit que l'expert aura pour mission de :

- convoquer les parties ;

- prendre connaissance de l'entier dossier médical de Mme [P] [G] et se faire remettre tous documents qu'il estime nécessaire à l'accomplissement de sa mission ;

- déterminer s'il y a lieu de procéder à l'examen de Mme [P] [G] ou de statuer sur pièces ;

- dire si à la date du 17 avril 2023, Mme [P] [G] remplissait les conditions médicales requises afin de bénéficier du renouvellement de l'exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée ou bien si elle remplissait les conditions médicales afin de bénéficier du dispositif de soins post affection de longue durée tel que mis en place par les décrets n°2011-74 et n°2011-75 du 19 janvier 2011 ;

- plus généralement, donner toutes informations susceptibles d'éclairer la juridiction ;

Dit que le médecin-consultant entreprendra immédiatement ses opérations et procèdera conformément aux dispositions des articles 273 et suivants du code de procédure civile ;

Rappelle que le médecin-consultant peut recueillir l'avis d'un autre technicien dans une spécialité distincte de la sienne et se faire assister dans l'accomplissement de sa mission par la personne de son choix qui intervient sous son contrôle et sa responsabilité ;

Précise que si les parties viennent à se concilier, elles peuvent demander au juge de donner force exécutoire à l'acte exprimant leur accord ;

Dit que le médecin-consultant déposera son rapport accompagné de sa demande de rémunération au greffe du pôle social du tribunal judiciaire de Toulouse dans le délai de trois mois à compter de sa saisine, sauf prorogation de délai demandée par l'expert au tribunal ;

Dit que le coût de cette consultation sera pris en charge par la [5] en application de l'article L.142-11 du code de la sécurité sociale ;

Rappelle que les honoraires du médecin consultant sont fixés à l'article 1 d) de l'arrêté du 21 décembre 2018 relatif aux honoraires et aux frais de déplacement des médecins consultants mentionnés à l'article R. 142-16-1 du code de la sécurité sociale ;


Renvoie l'affaire à une audience ultérieure après le dépôt de l'avis afin qu'il soit débattu au fond ;

Réserve les dépens ;

Réserve toutes autres demandes.

Ainsi fait, jugé et prononcé par mise à disposition au greffe le 6 janvier 2025.

LE GREFFIER LE PRESIDENT