Tribunal Judiciaire · CTX PROTECTION SOCIALE — 7 janvier 2025

MINUTE : 25/
DOSSIER : N° RG 24/00358 - N° Portalis DBX4-W-B7I-S2RG
AFFAIRE : [R] [C] / [10]
NAC : 88A






TRIBUNAL JUDICIAIRE DE TOULOUSE

POLE SOCIAL

JUGEMENT DU 07 JANVIER 2025





COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré :

Président Odile BARRAL, Magistrat honoraire

Assesseurs Elisabeth RIGOLLEAU, Assesseur Employeur du régime général
[T] [B], Collège salarié du régime général

Greffier Romane GAYAT, lors des débats et du prononcé


DEMANDERESSE

Madame [R] [C], demeurant [Adresse 2]

comparante en personne



DEFENDERESSE

[10], dont le siège social est sis [Adresse 14]

représentée par Mme [P] [U] munie d’un pouvoir spécial








DEBATS : en audience publique du 05 Novembre 2024

MIS EN DELIBERE au 07 Janvier 2025

JUGEMENT : signé par le président et le greffier et mis à disposition le 07 Janvier 2025


FAITS, PROCEDURE, MOYENS ET PRETENTIONS DES PARTIES

Par décision du 17 mai 2023, le service médical de la [6] ([9]) de la Haute-Garonne a émis un avis défavorable d'ordre administratif à la demande d'exonération du ticket modérateur présentait par Mme [R] [C] au titre de l'article L.160-14-4 du code de la sécurité sociale pour une affection hors liste au motif que les soins étaient inférieurs à six mois. 

Mme [C] a saisi la commission médicale de recours amiable d'une contestation à l'encontre de cette décision.

Par requête du 15 janvier 2024, Mme [C] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Toulouse d'un recours contre la décision implicite de rejet de la commission médicale de recours amiable.

Les parties ont été valablement convoquées à l'audience du 5 novembre 2024. 

Mme [C], comparante en personne, expose que son dossier est prêt, avoir rassemblé les éléments médicaux avant la date de la demande et souhaite les déposer. Après cette date, elle précise avoir été opérée et rapporte que cela fait un an et demi qu'elle est en clinique de rééducation et qu'elle qu'est plus en mesure de se débrouiller chez elle. Mme [C] indique disposer des éléments sur son état actuel, elle se dit désespérée, mentionnant que personne ne lui apporte d'aide et ne pas souhaiter aller en [12]. Elle dépose plusieurs éléments médicaux. 

La [11], régulièrement représentée, ne s'oppose pas à la mise en œuvre d'une consultation médicale et précise qu'elle devra porter sur l'état antérieur, à la date de la demande. La caisse expose que s'agissant de l'état actuel de Mme [C], il lui appartient de faire une nouvelle demande. 

L'affaire est mise en délibéré au 7 janvier 2025.


MOTIFS

L'article L. 160-14 du code de la sécurité sociale prévoit une liste de cas dans lesquelles la participation de l'assuré aux tarifs des prestations en nature mentionnée à l'article L. 160-13, dite " ticket modérateur ", peut être limitée ou supprimée.

Il résulte des 3° et 4° dudit article que peuvent exonérés :
- les bénéficiaires reconnus atteints d'une affection comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste, dites " affections de longue durée " ;
- ou les bénéficiaires reconnus atteints soit d'une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste des affections de longue durée, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;

Dans ce dernier cas, les affections doivent nécessiter un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse.

L'article R. 160-12 du code de la sécurité sociale précise que l'existence d'une affection donnant droit à la suppression de la participation de l'assuré au titre du 4° de l'article L. 160-14 est reconnue lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement réunies : 
a) Le malade est atteint soit d'une forme grave d'une maladie ou d'une forme évolutive ou invalidante d'une maladie grave, ne figurant pas sur la liste mentionnée au 3° de l'article L. 322-3, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ; 
b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement d'une durée prévisible supérieure à six mois et particulièrement coûteux en raison du coût ou de la fréquence des actes, prestations et traitements.

A l'appui de son recours, Mme [C] produit plusieurs éléments médicaux.

La [11], précise qu'en l'absence de décision explicite de rejet de la commission médicale de recours amiable, elle ne s'oppose pas à la mise en œuvre d'une consultation clinique.

Dans ces conditions et en l'absence de décision explicite de rejet de la commission médicale de recours amiable, il y a lieu d'ordonner la mise en œuvre d'une mesure d'instruction.

L'article 147 du code de procédure civile impose au juge de limiter le choix de la mesure à ce qui est suffisant pour la solution du litige, en s'attachant à retenir ce qui est le plus simple et le moins onéreux.

Au cas particulier, il sera donc ordonné la mise en œuvre d'une consultation médicale comme le permet l'article R. 142-16 du code de la sécurité sociale.

Par ailleurs, la consultation médicale ne portera que sur l'état antérieur de Mme [C], à la date de la demande, c'est-à-dire au 15 mai 2023, date mentionnée par la caisse dans ses écritures et non contesté par l'assurée ; de sorte qu'il appartiendra à Mme [C] s'agissant de son état actuel d'effectuer une nouvelle demande. 

Les dépens ainsi que les demandes pour le surplus seront réservés. 


PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant par jugement contradictoire, en premier ressort, et après en avoir délibéré conformément à la loi :

Avant-dire droit sur le droit de Mme [R] [C] à l'exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée, tous droits et moyens des parties réservés,

Ordonne la mise en œuvre d'une consultation médicale sur le fondement des articles 256 et suivants du code de procédure civile ;

Désigne pour y procéder : 

Le Docteur [J] [Y]
[7] [Localité 15] 
[Adresse 13]
[Localité 3]

Ou à défaut : 

Le Docteur [H] [I] 
CH [Localité 5] 
[Adresse 1]
[Localité 4]


Ordonne aux parties de transmettre à l'expert désigné l'intégralité du rapport médical mentionné à l'article L. 142-6 du code de la sécurité sociale ;

Dit que l'expert aura pour mission de :
- convoquer les parties ;
- prendre connaissance de l'entier dossier médical de Mme [R] [C] et se faire remettre tous documents qu'il estime nécessaire à l'accomplissement de sa mission ;
- déterminer s'il y a lieu de procéder à l'examen de Mme [R] [C] ou de statuer sur pièces ;
- dire si à la date du 15 mai 2023, Mme [R] [C] était atteinte d'une affection grave caractérisée, c'est-à-dire d'une forme grave d'une maladie ou d'une forme évolutive ou invalidante d'une maladie grave ;
- dire si à la date du 15 mai 2023, Mme [R] [C] était atteinte de plusieurs affections entrainant un état pathologique invalidant et dans l'affirmative, dire si ces affections nécessitent un traitement d'une durée prévisible supérieure à six mois et particulièrement coûteux en raison du coût ou de la fréquence des actes, prestations et traitements.
- plus généralement, donner toutes informations susceptibles d'éclairer la juridiction ;
Dit que le médecin-consultant entreprendra immédiatement ses opérations et procèdera conformément aux dispositions des articles 273 et suivants du code de procédure civile ;

Rappelle que médecin-consultant peut recueillir l'avis d'un autre technicien dans une spécialité distincte de la sienne et se faire assister dans l'accomplissement de sa mission par la personne de son choix qui intervient sous son contrôle et sa responsabilité ;

Précise que si les parties viennent à se concilier, elles peuvent demander au juge de donner force exécutoire à l'acte exprimant leur accord ;

Dit que médecin-consultant déposera son rapport accompagné de sa demande de rémunération au greffe du pôle social du tribunal judiciaire de Toulouse dans le délai de trois mois à compter de sa saisine, sauf prorogation de délai demandée par l'expert au tribunal ;

Dit que le coût de cette consultation sera pris en charge par la [8] en application de l'article L.142-11 du code de la sécurité sociale ;

Rappelle que les honoraires du médecin consultant sont fixés à l'article 1 d) de l'arrêté du 21 décembre 2018 relatif aux honoraires et aux frais de déplacement des médecins consultants mentionnés à l'article R. 142-16-1 du code de la sécurité sociale ;

Renvoie l'affaire à une audience ultérieure après le dépôt de l'avis afin qu'il soit débattu au fond ;

Réserve les dépens ;

Réserve toutes autres demandes,

Ainsi fait, jugé et prononcé par mise à disposition au greffe le 7 janvier 2025.


LE GREFFIER LE PRESIDENT