Cour d'Appel · Ch.protection sociale 4-7 — 3 avril 2025

COUR D'APPEL

 DE 

VERSAILLES

Code nac : 88B



Ch.protection sociale 4-7











ARRET N°



CONTRADICTOIRE



DU 03 AVRIL 2025



N° RG 24/00672 - N° Portalis DBV3-V-B7I-WL52



AFFAIRE :



[FB] [U]





C/



CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DES HAUTS-DE-SEINE, Prise en la personne de son représentant légal





Décision déférée à la cour : Jugement rendu le 22 Janvier 2024 par le pôle social du tribunal judiciaire de NANTERRE

N° RG : 19/00185





Copies exécutoires délivrées à :



Me Julie BOUCHAREU 



CPAM des Hauts-de-Seine



Copies certifiées conformes délivrées à :



[FB] [U]



CPAM DES HAUTS-DE-SEINE,







le : 

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE



AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS



LE TROIS AVRIL DEUX MILLE VINGT CINQ,

La cour d'appel de Versailles, a rendu l'arrêt suivant dans l'affaire entre : 



Madame [FB] [U]

[Adresse 3]

[Adresse 3]

[Localité 1]

représentée par Me Julie BOUCHAREU de la SAS HAZZAN & BOUCHAREU, avocate au barreau de MARSEILLE





APPELANTE

****************

CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DES HAUTS-DE-SEINE, Prise en la personne de son représentant légal

Division du Contentieux

[Localité 2]

représenté par Mme [OM] [IY] (Représentant légal) en vertu d'un pouvoir spécial





INTIME

****************





Composition de la cour :



En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 26 Février 2025, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Julie MOUTY-TARDIEU, conseillère chargée d'instruire l'affaire.



Cette magistrate a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :



Madame Marie-Bénédicte JACQUET, conseillère, faisant fonction de présidente, 

Madame Charlotte MASQUART, conseillère,

Madame Julie MOUTY-TARDIEU, conseillère,



Greffière, lors des débats : Madame Juliette DUPONT,

Greffière, lors du prononcé: Madame Mélissa ESCARPIT, 























EXPOSÉ DU LITIGE



A la suite d'un contrôle des facturations pour les actes réalisés entre le 1er janvier 2015 et le 2 novembre 2017, de l'activité de Mme [FB] [U], infirmière exerçant à titre libéral, la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine (la caisse) lui a notifié, le 10 juillet 2018, un indu d'un montant de 64 329,60 euros sur le fondement de l'article L 133-4 du code de la sécurité sociale.



La requérante a saisi la commission de recours amiable de la caisse, qui, a ramené l'indu à la somme de 59 604,60 euros le 7 novembre 2018.



Mme [U] a contesté cette décision devant le pôle social du tribunal judiciaire de Nanterre, qui, par un jugement du 22 janvier 2024, a, sous le bénéfice de l'exécution provisoire :



- rejeté les demandes de Mme [U] ;



- condamné Mme [U] à payer à la caisse une somme de 59 604,60 euros à titre d'indu et 1 500 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile ;



- condamné Mme [U] aux dépens.



Mme [U] a relevé appel de cette décision. Les parties ont été convoquées à l'audience du 26 février 2025.



Par des conclusions écrites, déposées et soutenues oralement à l'audience, auxquelles il est renvoyé pour l'exposé complet des moyens et prétentions, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, Mme [U] demande à la cour de :



- Infirmer le jugement et statuant à nouveau,

- Constater que Mme [U] reconnaît un indu de 2 376,75 euros,

- Rejeter le surplus de la demande de la caisse,

- Subsidiairement, juger qu'il y a lieu de réduire dans de plus justes proportions les sommes mises à sa charge,

- Accorder à Mme [U] des délais de paiement pour les sommes mises à sa charge,

- En tout état de cause, condamner la caisse au paiement de la somme de 5000 euros en application de l'article 700 du code de procédure civile,

- Condamner la caisse aux entiers dépens. 



Par des conclusions écrites, déposées et soutenues oralement à l'audience, auxquelles il est renvoyé pour l'exposé complet des moyens et prétentions, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, la caisse demande à la cour de :



- Confirmer en toutes ses dispositions le jugement rendu le 22 janvier 2024 par le Pôle social du Tribunal Judiciaire de Nanterre,

- Y ajoutant,

- Condamner Mme [U] à payer à la Caisse la somme de 3 000 euros au titre l'article 700 du Code de Procédure Civile ;

- Condamner Mme [U] [FB] aux entiers dépens d'appel.



Par un courriel du 5 mars 2025 la cour a demandé à l'avocat de Mme [U] de produire à nouveau ses pièces faisant apparaitre le numéro de chaque pièce et un contenu lisible. Les documents sollicités sont parvenus au greffe de la cour le 17 mars 2025.



MOTIFS DE LA DÉCISION





Sur l'importance de l'activité de Mme [U]



Le tribunal n'a pas examiné cette question.



Mme [U], appelante, soutient que son activité n'est pas plus importante que les autres professionnels. Elle souligne qu'elle exerçait avec des infirmières remplaçantes qui utilisaient son code d'identification et elle leur reversait leur part de rémunération. Mme [U] ajoute que cette pratique est connue de la caisse de sécurité sociale et justifiée par la production des contrats de remplacement.



La caisse répond que l'activité de Mme [U] a été contrôlée en raison de l'importance de son activité, entre 2,5 et 3 fois plus importante que la moyenne régionale pour les années concernées.

La caisse ne produit aucune pièce à l'appui de ses affirmations.



Mme [U] justifie qu'elle exerçait au sein d'une SELARL et qu'elle a conclu des contrats avec des infirmières remplaçantes : 



- Entre le 9 mai 2016 et le 1er mai 2017 avec Mme [E],

- Entre le 9 mai 2016 et le 1er mai 2017 avec Mme [BE],

- Entre le 1er août 2017 et le 1er août 2018 avec Mme [ML].



Ces conventions prévoient :



- l'usage par la remplaçante des imprimés et feuilles de soins au nom de Mme [U] (article 5), 

- l'usage par la remplaçante de son numéro d'identification personnelle et son numéro de remplaçante sur les feuilles de soins (article 5),

- que le paiement des honoraires par la CPAM est reçu par Mme [U] à charge pour elle d'en reverser 85 % à la remplaçante le 31 de chaque mois (article 7).



La lecture de ces contrats dément les affirmations de Mme [U] : l'infirmière remplaçante devait bien utiliser son numéro d'identification personnel sur les imprimés et feuilles de soins de Mme [U], et non celui de Mme [U].



Mme [U] soutient, sans en justifier, que les remplaçantes n'avaient pas encore leur numéro personnel d'identification. Les contrats de remplacement produits font apparaitre le numéro DDASS de chaque remplaçante, ce qui contredit les affirmations de Mme [U]. 



De plus, Mme [U] ne produit pas devant la cour les documents comptables justifiant de la rétrocession de 85 % des rémunérations perçues au nom de ses remplaçantes, ce qui aurait pourtant été la justification de la bonne exécution des conventions de remplacement produites devant la cour. 



Ainsi, l'argumentation de Mme [U] pour expliquer l'importance de son activité n'est pas retenue par la cour. 



La cour relève toutefois que la caisse ne tire aucune conséquence juridique, dans le présent litige, de l'importance de l'activité de Mme [U]. 



Sur les perfusions simultanées



Le tribunal a retenu que Mme [U] n'avait pas respecté les règles de cotation des actes et cumulé des actes non permis par la nomenclature générale des actes professionnels.



En appel Mme [U] soutient qu'elle donnait des soins à des personnes souffrant de cancer ou en soins palliatifs de sorte qu'il était nécessaire de leur poser plusieurs perfusions, d'assurer une longue surveillance puis de réaliser le retrait de ces perfusions, ce qui justifiait la facturation de plusieurs actes. Elle ajoute qu'elle se conformait aux prescriptions des médecins demandant la réalisation d'actes simultanés et successifs dans la même journée. 



La caisse répond que Mme [U] n'a pas respecté la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), elle précise que s'agissant de perfusions posées à domicile pour des patients immunodéprimés ou cancéreux, il était possible d'utiliser les codes suivants :



- AMI 10 : forfait pour une séance de perfusion courte, d'une durée inférieure ou égale à une heure, sous surveillance continue,

- AMI 6 : supplément forfaitaire pour une surveillance continue d'une perfusion au-delà de la première heure, par heure et dans la limite de 5 heures,

- AMI 15 : forfait pour une séance de perfusion d'une durée supérieure à une heure avec organisation de la surveillance,

- AMI 5 : forfait pour arrêt et retrait du dispositif de perfusion, y compris le pansement, la tenue du dossier de soins éventuellement la transmission d'informations nécessaires au médecin prescripteur. Ce forfait ne se cumule pas avec le forfait d'une perfusion sous surveillance continue,

- AMI 4.1 : perfusion nécessitant un changement de flacon, d'une poche ou branchement sur un dispositif déjà en place. 



La caisse reproche à Mme [U] d'avoir procédé à des cumuls non autorisés d'actes, elle ne pouvait pas facturer pour le même patient des forfaits AMI 6 et AMI 15, dès lors que l'AMI 15 contient déjà une surveillance. La caisse souligne qu'elle a retenu par bienveillance la cotation de l'AMI 5, non facturé initialement par l'infirmière, pour tenir compte du retrait de la perfusion et du pansement. 



La caisse ajoute que Mme [U] ne pouvait pas facturer plusieurs séances de perfusion avec surveillance pour un même patient, en même temps, et qu'il n'y a pas lieu de décompter les séances de perfusion selon le nombre de produits injectés. 



La caisse souligne que Mme [U] a reconnu une erreur de facturation de plus de 5 AMI 6 par jour, alors que la NGAP ne permet que 5 AMI 6 par jour. Cette erreur a conduit Mme [U] à rembourser à la caisse la somme de 4 725 euros.



******



La cour retient d'abord que la facturation de plus de cinq AMI 6 par jour, non autorisée par la NGAP qui prévoit un maximum quotidien de 5 unités, n'est pas contestée par Mme [U] qui a procédé au remboursement des sommes réclamées par la caisse à ce titre. Cet indu n'est plus en litige devant la cour.



La notification d'un indu le 10 juillet 2018 concerne d'abord le cumul de facturation d'AMI 15 et d'AMI6, la caisse soutenant que le code AMI 15 contient déjà l'organisation de la surveillance. La caisse ajoute que Mme [U] ne pouvait pas facturer plusieurs AMI 15 lors d'une seule intervention à domicile. 



Mme [U] répond que cette cotation n'est pas adaptée au travail qu'elle a réalisé et notamment que les patients devaient recevoir plusieurs perfusions simultanées et non une seule. Elle souligne s'être conformée aux prescriptions médicales.



La cour relève que la NGAP produite par la caisse ne contient aucune règle relative au cumul, ou non, de plusieurs prestations cotées AMI. De même, il n'existe pas de règle relative aux modalités d'administration du produit via une perfusion, ou plusieurs perfusions ou encore par un dispositif déjà en place sur le patient. En l'absence d'interdiction de cumul, la cour retient que ce cumul est permis dès lors qu'il correspond à la prescription médicale et que l'infirmier a effectivement réalisé le travail. 



Mme [U] produit une prescription du 16 septembre 2016 pour Mme [I] prévoyant deux perfusions simultanées avec surveillance pour un traitement d'une année. Dans cette situation Mme [U] a facturé deux AMI 6 et deux AMI 15 alors que la prescription prévoyait deux perfusions avec une surveillance de 1h30 chacune, ce qui correspond à deux AMI 15. La facturation de deux AMI 6 n'était pas légitime, ni la facturation d'une seule AMI 15 retenue par la caisse.



La cour retient donc que pour Mme [I], la facturation réalisée de deux AMI 15 à chaque séance est justifiée. L'indu réclamé par la caisse n'est légitime que dans la limite de la suppression des deux AMI 6 à chaque séance. Il appartiendra à la caisse de réduire le montant de l'indu aux AMI 6 facturées à tort. 



Mme [U] produit la prescription le 5 juillet 2016 pour M. [UH] de deux perfusions simultanées à 8h et à 13h avec branchement et débranchement, une perfusion la nuit. Il est prévu l'usage d'une " même voie d'abord " et la surveillance du traitement. La durée totale du traitement est de 9 jours. 



Il a été prescrit à ce même patient deux perfusions simultanées le 22 juillet 2016.



Le tableau récapitulatif produit par la caisse indique que Mme [U] a facturé des AMI 6 dont elle a reconnu l'indu et qui ont été remboursées le 2 février 2018. Il demeure quatre AMI 15 par jour de soins correspondant aux quatre perfusions simultanées avec surveillance selon la prescription médicale. Ainsi, l'indu réclamée par la caisse pour ce patient n'est pas justifié. Il convient de déduire la somme de 3 663 euros de l'indu total réclamé par la caisse. 



Mme [U] produit la prescription pour Mme [O] de trois perfusions simultanées pour une durée de 1h30. Cette ordonnance est valable pour 8 mois. 



Le tableau récapitulatif de la caisse relatif à cette patiente indique que Mme [U] a facturé pour chaque intervention trois AMI 6 et trois AMI 15. La caisse estime qu'elle ne pouvait facturer qu'un AMI 15. La cour accueille toutefois partiellement la critique de Mme [U] et retient qu'elle était légitime à facturer trois AMI 15. La caisse doit donc limiter la somme qu'elle réclame aux seules AMI 6 facturées par Mme [U]. 



Mme [U] produit la prescription pour Mme [UW] qui prévoit deux perfusions simultanées avec une surveillance de 1h15. Le traitement a été prescrit pour un an le 4 février 2016.



Le relevé de prestation de la caisse indique que Mme [U] a facturé deux AMI 6 et deux AMI 15. La caisse a retenu la facturation d'une seule AMI 15 alors que Mme [U] devait réaliser deux perfusions simultanées avec surveillance. Il convient donc de retenir deux AMI 15 à chaque intervention. En conséquence, la somme réclamée par la caisse se limite aux seuls actes cotés AMI 6 et facturés par Mme [U].

 

Mme [U] produit la prescription pour Mme [A] trois perfusions simultanées avec une surveillance de 1h30. Le traitement est d'une durée d'un an à partir du 15 décembre 2016. 



Le relevé de prestations de la caisse indique que Mme [U] a facturé trois AMI 15, la caisse estimant qu'un seul acte de cette nature pouvait être facturé.



Toutefois, la cour retient que Mme [U] a bien réalisé trois perfusions simultanées de sorte que sa facturation était légitime. La somme réclamée par la caisse pour cette patiente n'est pas due (3 496,50 euros). 



La prescription pour Mme [J] du 10 février 2015, reproduite dans les conclusions de la caisse, mentionne trois perfusions simultanées toutes les deux semaines, la durée est de 1h30. 



Le tableau récapitulatif de la caisse indique que Mme [U] a facturé trois AMI 15, la caisse estime qu'elle ne pouvait en facturer qu'une par intervention. 



Toutefois, la prescription médicale indique bien trois perfusions simultanées avec une surveillance d'une heure trente de sorte que la facturation de l'appelante est légitime. La caisse doit donc déduire de la créance totale réclamée la somme de 1 209,60 euros. 



S'agissant de M. [XV], la caisse soutient que Mme [U] a facturé plus de cinq AMI 6 par jour alors que la NGAP ne permet de facturer que cinq AMI 6 par jour (voir ci-dessus). 



Cette facturation inexacte a été reconnue par Mme [U] qui n'a que partiellement remboursé la caisse, en février 2018, des sommes dues. La créance sollicitée par la caisse au titre des sommes non encore remboursée est donc bien due et la contestation de Mme [U] à ce titre est rejetée. 

S'agissant de M. [R], le tableau récapitulatif de la caisse indique que Mme [U] a facturé deux AMI 6 et deux AMI 15 lors de deux visites des 6 et 13 juin 2016.



La prescription produite par Mme [U] demande de réaliser une fois par semaine deux perfusions simultanées à l'aide d'une pompe programmable ambulatoire mono-voie pour une durée de 1h30.



La caisse estime que Mme [U] aurait dû facturer une seule AMI 15 à chaque visite, ce qui est légitime au regard de l'usage d'une seule pompe pour deux perfusions. L'indu réclamé par la caisse pour ce patient est légitime. 



S'agissant de M. [M], le tableau récapitulatif de la caisse mentionne que Mme [U] a facturé entre une et trois AMI 15 par jour et entre deux et quatre AMI 10 par jour. La caisse estime que Mme [U] n'aurait dû facturer qu'un AMI 15 par jour.

Les prescriptions médicales pour ce patient prévoient :

- Le 8 juillet 2016 : l'utilisation d'une chambre implantable pour deux perfusions par jour de trois produits. 

- Le 13 juillet 2016 : la perfusion d'un produit trois fois par jour, simultanément avec un autre produit, par l'utilisation d'un cathéter

- La même prescription en décembre 2016.



La cour relève que ces prescriptions ne prévoient pas de durée de surveillance de plus de 1h30 de sorte que la facturation de l'AMI 15 n'était pas justifiée.



Toutefois, la caisse a retenu un AMI 15 par jour, outre une à trois AMI 10 par jour, ce qui est conforme aux prescriptions précitées. Ainsi, la somme réclamée par la caisse à Mme [U] pour ce patient est justifiée. La critique de l'appelante n'est pas retenue par la cour. 



Sur les changements de perfusions déjà en place



Mme [U] soutient que les changements de perfusions qu'elle a réalisés ne se limitaient pas à un changement de flacon mais à la mise en place d'un matériel complexe, à usage unique et qui exigeaient une préparation spécifique en raison de la fragilité des patients. Elle souligne à ce titre que la nomenclature n'est pas adaptée au travail fourni et en déduit qu'elle a correctement coté les actes en AMI 15 et non en AMI 4.1 comme le soutient la caisse.

La caisse répond que le changement d'une perfusion sur un dispositif déjà en place se cote AMI 4.1.



A l'appui de sa contestation Mme [U] produit les prescriptions pour Mme [BV] prévoyant:

 

- Le 15 octobre 2015 pour une durée de 2 mois l'installation d'une perfusion à domicile avec chambre implantable, chaque jour à 8h, 13h et 20h, avec trois passages par jour,

- Le 1er novembre 2015 pour une durée de 3 mois l'installation d'une perfusion à domicile, le changement et la surveillance toutes les 8 heures, 24 heures par jour, l'arrêt et le rinçage de la perfusion, un changement de pansement tous les 3 jours ou lorsqu'il n'est plus occlusif,

- le 21 décembre 2015 pour une durée de 3 mois l'installation d'une perfusion à domicile avec chambre implantable, chaque jour à 8h et à 13h, avec trois passages par jour.



Pour ces actes Mme [U] a facturé à la caisse sept AMI 10 et quatre AMI 15

.

La caisse ne conteste pas la facturation de sept AMI 10. Elle ne retient qu'un AMI 15 par jour et un AMI 4.1 défini comme la perfusion nécessitant un changement de flacon, d'une poche ou branchement sur un dispositif déjà en place.



La cotation de la caisse est légitime dans la mesure où la prescription médicale ne prévoit pas de surveillance de plus d'une heure trente. Il est tenu compte de la technicité du travail réalisé sur une patiente fragile de sorte que la critique de Mme [U] pour cette patiente est rejetée. 



Mme [U] produit l'ordonnance pour Mme [F], datée du 20 décembre 2016 qui prévoit une perfusion et un passage de l'infirmière deux fois par jour, outre la surveillance des constantes.



Pour cette activité Mme [U] a facturé deux AMI 15. La caisse a retenu une AMI 15 et une AMI 4 par jour, ce qui est plus conforme à la prescription médicale produite. La contestation de Mme [U] pour cette patiente est rejetée. 



Mme [U] produit la prescription pour Mme [D] du 21 décembre 2016 prévoyant une perfusion par jour de deux produits, outre un changement de pansement tous les cinq jours et une surveillance régulière du traitement. La prescription est valable pendant 77 jours. 



Il résulte du relevé de la caisse que Mme [U] a facturé deux AMI 15 chaque jour et la caisse a retenu une AMI 14 par jour. 

La cour retient que la facturation de deux AMI 15 par jour n'est pas légitime dès lors que la prescription ne prévoit pas de surveillance de plus d'une heure trente ni deux perfusions simultanées.



La cotation AMI 14 retenue par la caisse est plus exacte, s'agissant du forfait pour une séance de perfusion d'une durée supérieure à une heure avec organisation d'une surveillance.



La critique de Mme [U] pour cette patiente est donc rejetée par la cour. 



Mme [U] produit l'ordonnance pour M. [PZ] du 21 décembre 2015, valable pour 14 jours, prévoyant une perfusion intraveineuse sur une chambre implantable, avec deux produits administrés à 8h, à 13h et une perfusion pour la nuit. 



Mme [U] a facturé entre quatre et cinq AMI 15 par jour, la caisse a retenu un AMI 15 par jour et un AMI 4.1. 



La cour relève toutefois que la cotation retenue par la caisse est plus conforme à la prescription médicale produite s'agissant de perfusions via une chambre implantable de sorte que la contestation de Mme [U] pour ce patient est rejetée. 



Mme [U] produit les prescriptions pour M. [WI] :



- Le 13 avril 2017 : deux perfusions intraveineuses par une chambre implantable de deux produits par jour, la durée de prescription est d'un mois ;

- Le 19 avril 2017 : une perfusion intraveineuse par une chambre implantable de deux produits par nuit, la durée de prescription est de 3 mois. 



Pour ces actes Mme [U] a facturé quatre AMI 15 par jour et la caisse a retenu un AMI 15 et deux AMI 4.1 par jour. Au regard de la prescription précitée et de l'usage d'une chambre implantable, la cotation de la caisse est plus conforme au travail sollicité de sorte que la contestation de Mme [U] pour ce patient est rejetée. 



Mme [U] produit la prescription pour M. [C] du 27 septembre 2016 prévoyant une perfusion intra-veineuse de trois produits par jour, en utilisant le même cathéter à changer tous les trois jours.



Mme [U] a facturé trois AMI 15 par jour et la caisse a retenu un AMI 15 et un AMI 4.1 par jour.



La cour retient que la prescription prévoyait l'usage d'un seul cathéter et une perfusion par jour sans prévoir de surveillance particulière. Ainsi, la cotation réalisée par la caisse est plus proche de la prescription médicale de sorte que la contestation de Mme [U] pour ce patient est rejetée. 



Mme [U] produit la prescription pour M. [G] du 28 novembre 2016 qui prévoit une perfusion par jour avec l'administration de deux produits successifs, le premier pendant 30 minutes, le second pendant 24 heures. La prescription est valable pendant 6 semaines.

 

Mme [U] a facturé un AMI 4.1 pour chaque intervention. 



La caisse estime que cette cotation n'était pas due de sorte que cela conduit à supprimer la rémunération d'un acte réalisé par Mme [U]. Ainsi, il convient d'accueillir la contestation de l'appelante qui a évalué à juste titre son travail. La caisse devra déduire du montant réclamé la somme de 1020,80 euros. 



Mme [U] produit la prescription au nom de M. [PU], datée du 8 décembre 2016 prévoyant cinq perfusions par jour dont deux sont simultanées. Il est également prévu le branchement et le débranchement des perfusions. 



Selon le décompte de la caisse Mme [U] a coté entre trois et cinq AMI 15 par jour, la caisse a retenu un AMI 15 par jour et entre un et deux AMI 4.1 par jour. 



Il convient de relever que la prescription ne prévoit pas de surveillance mais seulement le branchement et le débranchement de sorte qu'il convient de retenir la cotation de la caisse. Ainsi la contestation de Mme [U] pour ce patient est écartée. 



Mme [U] produit la prescription pour M. [AL] du 25 mai 2016 prévoyant une perfusion par jour et par intraveineuse avec deux passages à domicile de l'infirmière. La durée de traitement est de 5 jours.



Selon le relevé de la caisse Mme [U] a facturé entre un et deux AMI 15 par jour et la caisse estime qu'il convenait de retenir un AMI 15 par jour, outre un AMI 4.1.



Au regard de la prescription qui ne prévoit qu'une perfusion par jour et deux passages quotidiens il convient de retenir la demande de la caisse. La critique de Mme [U] pour ce patient est rejetée. 



La caisse reproduit dans ses conclusions la prescription pour Mme [Z] datée du 16 décembre 2016, pour une durée de 28 jours renouvelable deux fois, qui prévoit deux passages de l'infirmière par jour pour des perfusions par une chambre implantable. 



Selon le relevé de la caisse Mme [U] a facturé trois AMI 15 par jour et la caisse n'en a retenu qu'un par jour. 



Au regard de la prescription qui prévoit l'usage d'une chambre implantable et deux passages quotidiens il convient de retenir la demande de la caisse. La critique de Mme [U] pour cette patiente est rejetée. 



La caisse reproduit dans ses conclusions la prescription pour Mme [KZ] du 4 mai 2016 pour un traitement de 15 jours qui prévoit des perfusions par " voie périphérique avec diffuseur portable " : deux produits trois fois par jour pendant 30 minutes, un second produit à 14 heures.



Selon le relevé de la caisse Mme [U] a facturé un AMI 15 par jour qui n'est pas contesté par la caisse. Elle a également facturé deux et six AMI 10 par jour, ce qui est excessif. En effet, comme le souligne la caisse, Mme [U] n'est pas légitime à facturer un forfait pour chaque produit injecté. Ainsi, la contestation de l'appelante n'est pas retenue pour cette patiente. 



La caisse reproduit dans ses conclusions la prescription pour M. [K] du 19 octobre 2017 prévoyait une perfusion intraveineuse d'un premier produit trois fois par jour et d'un second produit une fois par jour, outre la surveillance du traitement.



Selon le relevé de la caisse Mme [U] a facturé entre trois et quatre AMI 15 par jour et la caisse estime qu'elle aurait dû retenir un AMI 15 par jour, outre un à deux AMI 4.1.



Selon la prescription il s'agit bien d'une perfusion par jour, sans surveillance de plus d'une heure trente de sorte que la cotation effectuée par la caisse est plus conforme à la prescription. Il convient donc de rejeter la critique de Mme [U] pour ce patient.

 

La caisse évoque une contestation relative à M. [PK]. Toutefois Mme [U] ne produit pas de prescription pour ce patient de sorte que la contestation, qui ne repose sur aucune pièce justificative, est rejetée.

 

La prescription du 4 février 2016 prévoit pour M. [TJ] la perfusion d'un produit deux fois par jour (7h et 19h) et simultanément, sur la même voie d'abord, la perfusion d'un autre produit.



Pour ces actes Mme [U] a facturé un AMI 15 par jour, entre un et deux AMI 10 par jour. La caisse limite sa contestation aux actes AMI 10 et estime qu'un acte AMI 4.1 était justifié (voir définition ci-dessus). 



Au regard de la prescription, la demande de la caisse est fondée. La critique de Mme [U] est écartée par la cour pour ce patient. 



La prescription pour M. [ZH] prévoit la perfusion par un chambre implantable d'un produit trois fois par jour et d'un autre produit sur 24 heures.

Selon le relevé de la caisse Mme [U] a facturé quatre AMI 15 par jour. La caisse estime qu'il était justifié de facturer un AMI 15 par jour et deux AMI 4.1.



Au regard de la prescription qui prévoit l'usage d'une chambre implantable, qui ne demande pas de surveillance de plus d'une heure trente il convient de retenir la facturation de la caisse. La critique de Mme [U] pour ce patient est rejetée. 



La prescription pour M. [SV] prévoit la perfusion par une chambre implantable d'un produit deux fois par jour et d'un second produit deux fois par jour.



Selon le relevé de la caisse Mme [U] a facturé deux AMI 15 par jour, la caisse estime qu'elle aurait dû facturer un AMI 15 par jour et des AMI 4.1 en complément.



Au regard de la prescription qui prévoit l'usage d'une chambre implantable, qui ne demande pas de surveillance de plus d'une heure trente il convient de retenir la facturation de la caisse. La critique de Mme [U] pour ce patient est rejetée. 



Sur les majorations et déplacements



Le tribunal n'a pas statué sur cette question. 



Mme [U] soutient que Mme [B] devait recevoir des soins autres que des perfusions. Elle ajoute qu'elle devait toutefois voir d'autres patients ce qui exigeait en conséquence un nombre plus important de passages à domicile.



Elle produit à l'appui de sa contestation les prescriptions au nom de Mme [B] prévoyant effectivement des perfusions (deux ordonnances de décembre 2016 et mars 2017) et une ordonnance du 20 février 2017 prescrivant un changement de pansement tous les deux jours et une ablation de points de sutures le 27 février 2017. 



La cour retient que ces trois ordonnances se chevauchent sur une même période et que Mme [U], qui travaillait alors avec des remplaçantes pour faire face à sa charge de travail, avait donc la possibilité d'optimiser ses déplacements pour réaliser plusieurs soins auprès de Mme [B] lors d'une seule visite. Ainsi, sa contestation est écartée par la cour. 



Mme [U] produit une prescription pour M. [P] le 10 août 2017 d'un pansement à faire tous les jours, outre une perfusion. La caisse soutient qu'elle a facturé des déplacements trop nombreux, soit trois par jour alors que deux suffisaient pour réaliser les soins. 



La cour retient qu'en exécution de la prescription précitée Mme [U], qui travaillait avec des remplaçantes, pouvait réaliser un seul déplacement pour la perfusion et le renouvellement du pansement de sorte que sa contestation est écartée par la cour. 



Mme [U] produit les prescriptions suivantes pour M. [H] :



- Le 7 mars 2016 : une perfusion trois fois par jour, une seconde perfusion par 24 heures, un changement de pansement tous les 5 jours,

- Le 8 mars 2016 et pour 8 semaines : les soins d'hygiène, les constantes et la saturation,

- Le 19 mars 2016 l'ablation de fils de suture, un pansement toutes les 48h jusqu'à la cicatrisation complète,

- Le 1er avril 2016 et pour 3 mois : des aérosols trois fois par jour,

- Le 12 avril 2016 : des soins locaux trois fois par semaine jusqu'à la cicatrisation complète (escarre),

- Le 20 avril 2016 et pour 2 mois : deux fois par semaine des pansements (escarre).



Il résulte de ces documents que Mme [U] devait se rendre entre deux et trois fois par jour au domicile de ce patient. Elle justifie en outre, par un courrier du médecin prescripteur, de la difficulté de la prise en charge de ce patient à domicile qui devait être orienté vers un service hospitalier de rééducation.



Ainsi, la cour retient que les pièces fournies par Mme [U] justifient la complexité de la prise en charge de sorte que la somme réclamée par la caisse n'est pas justifiée (898,50 euros). 

Mme [U] produit la prescription pour Mme [DO] du 9 mai 2016 et pour une durée de 3 mois relative au passage quotidien d'une infirmière pour la surveillance, le changement d'un pansement, la surveillance et le retrait d'un diffuseur. 



La caisse estime que Mme [U] a facturé des actes non justifiés cotés AMI 6. La définition de cet acte ne correspond effectivement pas à la prescription médicale. De plus, la caisse a modifié la cotation des actes afin que Mme [U] reçoive une rémunération conforme à la prescription médicale de sorte que la contestation de l'appelante est rejetée pour cette patiente. 



La prescription du 2 mars 2016 pour M. [W] prévoit des soins infirmiers des deux jambes deux fois par jour. L'autre prescription pour ce patient, rédigée à la main, n'est pas lisible par la cour en dépit de la demande adressée à l'avocat de Mme [U] de produire des pièces lisibles.



Pour ce patient, Mme [U] a facturé un AMI 2 et entre un et deux AMI 4 par jour. La caisse estime qu'elle ne pouvait facturer par jour qu'un AMI 2 et un AMI 4.



Dans ces conclusions, Mme [U] critique cette rectification de la caisse en soulignant que pour plusieurs de ses patients, la caisse applique des règles sans cohérences.



Toutefois, la cour relève que la critique de Mme [U] est dépourvue de clarté et qu'elle ne caractérise pas, pour ce patient, le grief adressé à la caisse. La critique de Mme [U] n'est pas retenue par la cour. 



Mme [U] conteste la cotation des actes pour M. [NY]. La cour relève toutefois que la caisse ne réclame rien pour ce patient dans la notification d'indu du 10 juillet 2018 de sorte qu'il n'existe aucun litige à ce sujet. 



Demandes relatives à M. [P] [RX]



La caisse relève pour M. [P] [RX] que Mme [U] aurait dû facturer deux déplacements par jour et non trois. Elle ajoute que le pansement fait partie du forfait AMI 4 pour la séance d'alimentation. 



Mme [U] répond que ce patient de plus de 75 ans insulino-traité présentait des difficultés de prise en charge notamment pour un pansement qu'il convenait de refaire une à deux fois par jour. Elle produit le dossier de soins et les ordonnances dont il résulte que l'infirmière devait prendre en charge la nutrition du patient et un pansement complexe. 



La NGAP prévoit notamment sous la cote AMI 4 : alimentation entérale par voie jéjunale avec sondage de la stomie, y compris le pansement et la surveillance, par séance. Cela suppose que le pansement n'est fait qu'une seule fois par jour. 



Le rapprochement entre le dossier médical du patient tenu par Mme [U] et les facturations effectuées révèle qu'entre le 16 et le 20 septembre 2017 l'infirmière a dû faire le pansement deux fois par jour et non une, elle a donc facturé deux AMI 4 par jour selon le relevé de la caisse. Il en est de même entre le 9 et le 13 juin 2017.



Ainsi, les documents produits, remplis au moment des soins par deux infirmières différentes (deux écritures manuscrites sur le dossier médical produit) révèlent l'exactitude des soins réalisés par l'infirmière et la cotation exacte de son travail.



La caisse souligne que, selon la NGAP (articles 11. 2 et 11B) la cotation des soins infirmiers AIS 3 ne peut se cumuler qu'avec la cotation d'un pansement complexe, ce que Mme [U] établit.

 

Il convient donc d'accueillir la critique de l'appelante à ce titre et de rejeter la demande de la caisse.



S'agissant des déplacements, la caisse reproche à juste titre à Mme [U] la facturation de trois déplacements par jour alors que, selon le suivi médical qu'elle produit, il n'apparait que deux visites par jour.



La demande de la caisse est donc accueillie par la cour dans la limite des déplacements facturés en trop (deux IFA par jour et non trois). Il appartiendra à la caisse de revoir le montant de sa créance limitée aux actes cotés IFA.



Sur les autres demandes



La caisse doit calculer à nouveau sa créance et établir un nouveau décompte de sorte que les autres demandes des parties sont réservées. 





PAR CES MOTIFS



LA COUR,



Statuant publiquement par un jugement contradictoire rendu en dernier ressort,



INFIRME le jugement prononcé par le tribunal judiciaire de Nanterre le 22 janvier 2024 en toutes ses dispositions,



Statuant à nouveau, 



Recoit partiellement la contestation de Mme [U] relative à la somme réclamée par la CPAM des Hauts-de-Seine le 10 juillet 2018,



Sursoit à statuer sur le montant de la somme due par Mme [U] à la CPAM des Hauts-de-Seine, 



Avant dire-droit,



ENJOINT à la CPAM des Hauts-de-Seine de produire un nouveau décompte de sa créance réclamée à Mme [T], selon les règles suivantes :



- S'agissant de Mme [Y] [I] : la créance de la caisse se limite aux actes cotés AMI 6 et le surplus est rejeté par la cour,

- S'agissant de M. [XG] [UH] : la somme 3 663 euros n'est pas due par Mme [U], la caisse doit déduire ce montant de la somme totale réclamée,

- S'agissant de Mme [IA] [O] : la créance de la caisse se limite aux actes cotés AMI 6 et le surplus est rejeté par la cour,

- S'agissant de Mme [HL] [UW] : la créance de la caisse se limite aux actes cotés AMI 6 et le surplus est rejeté par la cour,

- S'agissant de Mme [VU] [N] [A] : la somme 3 496,50 euros n'est pas due par Mme [U], la caisse doit déduire ce montant de la somme totale réclamée,

- S'agissant de M. [LX] [V] [X] : la somme 898,50 euros n'est pas due par Mme [U], la caisse doit déduire ce montant de la somme totale réclamée,

- S'agissant de M. [GN] [S] : la somme 1020,80 euros n'est pas due par Mme [U], la caisse doit déduire ce montant de la somme totale réclamée,

- S'agissant de M. [L] [P] [RX] : la créance de la caisse se limite aux actes cotés IFA et le surplus est rejeté par la cour,

- S'agissant de Mme [JM] [J] : la somme de 1 209,60 euros n'est pas due par Mme [U], la caisse doit déduire ce montant de la somme totale réclamée,



REJETTE les autres demandes de Mme [U], 



Renvoie l'affaire et les parties à l'audience du mercredi 11 juin 2025 à 9 heures afin que les décomptes demandés soient produits et que le montant total des sommes dues par Mme [U] à la caisse primaire d'assurance maladies des Hauts-de-Seine soit fixé ;



Dit que la notification du présent arrêt vaut convocation des parties à l'audience du mercredi 11 juin 2025 à 9 heures ;



Dit que les parties seront dispensées de comparaître, sous réserve qu'elles communiquent leurs écrits (pièces et conclusions) à la partie adverse, par lettre recommandée avec accusé de réception, au moins 15 jours avant l'audience, et qu'il soit justifié de cette transmission auprès du greffe de la cour d'appel de céans ;



Dit que les parties devront adresser leurs écrits (pièces et conclusions) au greffe de la cour d'appel de céans, par tout moyen, au moins 15 jours avant l'audience ;



Réserve, en conséquence, les dépens ainsi que les demandes formées au titre de l'article 700 du code de procédure civile ;



Prononcé par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.



Signé par Madame Marie-Bénédicte JACQUET, conseillère, faisant fonction de présidente, et par Madame Mélissa ESCARPIT, greffière, à laquelle la magistrate signataire a rendu la minute.







La greffière La conseillère faisant fonction de président