Cour d'Appel · Chambre 4-8a — 3 avril 2025

COUR D'APPEL D'AIX-EN-PROVENCE

Chambre 4-8a



ARRÊT AU FOND 

DU 03 AVRIL 2025



N°2025/204





Rôle N° RG 24/00159 - N° Portalis DBVB-V-B7I-BMLYX







[C] [D]



C/



CPAM 13

























Copie exécutoire délivrée 

le : 03 avril 2025 

à :



- [C] [D]



- CPAM 13

















Décision déférée à la Cour :



Jugement du Pole social du Tribunal Judiciaire de Marseille en date du 04 Décembre 2023,enregistré au répertoire général sous le n° 19/1670.





APPELANT



Monsieur [C] [D], demeurant [Adresse 2]



non comparant, dispensé en application des dispositions de l'article 946 alinéa 2 du code de procédure civile d'être représentée à l'audience







INTIMEE



CPAM 13, demeurant [Localité 1]



représenté par Mme [B] [F] en vertu d'un pouvoir spécial



*-*-*-*-*

COMPOSITION DE LA COUR





En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 06 Février 2025, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Audrey BOITAUD DERIEUX, Conseillère, chargée d'instruire l'affaire.



Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :





Madame Emmanuelle TRIOL, Présidente

Madame Audrey BOITAUD DERIEUX, Conseillère

Monsieur Benjamin FAURE, Conseiller







Greffier lors des débats : Madame Séverine HOUSSARD.



Les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 03 Avril 2025.







ARRÊT



Contradictoire,



Prononcé publiquement par mise à disposition au greffe de la cour 03 Avril 2025, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.



Signé par Madame Emmanuelle TRIOL, Présidente et Madame Séverine HOUSSARD, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.



************















































EXPOSE DES FAITS ET DE LA PROCEDURE



M. [D], ophtamologue, a fait l'objet d'un contrôle de sa facturation par la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône sur la période du 1er janvier 2017 au 11 juin 2018, à l'issue duquel, il lui a été notifié, par courrier du 3 juillet 2018, un indû de 23.276,85 euros compte tenu de la facturation d'actes de rétinographies non réalisés.



Par courrier du 16 janvier 2019, la caisse primaire d'assurance maladie lui a notifié une pénalité financière d'un montant de 7.500 euros.



Par courrier expédié le 6 février 2019, M. [D] a contesté la pénalité devant le tribunal de grande instance de Marseille.



Par jugement rendu le 4 décembre 2023, le tribunal, devenu pôle social du tribunal judiciaire de Marseille, a :

- débouté M. [D] de sa contestation,

- condamné M. [D] à verser à la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône la somme de 7.500 euros au titre de la pénalité financière lui ayant été notifiée le 16 janvier 2019,

- condamné M. [D] à verser à la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône la somme de 500 euros à titre de frais irrépétibles,

- condamné M. [D] au paiement des dépens de l'instance.



Les premiers juges ont motivé leur décision sur les moyens de faits et de droit suivants :

- aux termes de l'article L.114-17-1 du code de la sécurité sociale, la pénalité financière est due pour toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code social et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d'une prestation en nature ou en espèces par l'organisme local d'assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée,

- l'article R.147-11 du même code dispose qu'est constitutive d'une fraude la facturation répétée d'actes ou prestations non réalisés, de produits ou matériels non délivrés,

- il est constant que sur la période du 1er janvier 2017 au 11 juin 2018, M. [D] a, après chaque examen du fond de l'oeil, facturé une rétinographie, alors que cet acte n'était pas réalisé,

- le caractère systématique de ces facturations est constitutif d'une fraude, de sorte que la caisse établit ainsi la mauvaise foi de l'intéressé, tandis que M. [D] ne justifie pas de ses allégations selon lesquelles les facturations résultaient d'une erreur informatique et étaient indépendantes de sa volonté.



Par courrier recommandé expédié le 4 janvier 2024, M. [D] a interjeté appel du jugement.





EXPOSE DES PRETENTIONS ET MOYENS DES PARTIES



A l'audience du 6 février 2025, M. [D], dispensé de comparaître, se réfère aux courriers adressés à la cour les 29 et 31 janvier 2025. Il demande à la cour de :

- infirmer le jugement,

- annuler la pénalité financière prononcée à son encontre par la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône.



Au soutien de ses prétentions, M. [D] indique qu'il reconnaît avoir facturé des actes non réalisés durant la période contrôlée, et avoir causé un préjudice à la caisse primaire d'assurance maladie, mais explique avoir facturé les actes par erreur et avoir réparé le préjudice de la caisse en remboursant les prestations indues.

Il conteste avoir commis une fraude dès lors que la facturation des actes non réalisés résulte d'une erreur dans la mise à jour de son logiciel AFID par un informaticien, qui est indépendante de sa volonté. Il fait remarquer qu'avant le changement de codification de la CPAM, il n'avait jamais utilisé ces actes et, qu'après le passage des contrôleurs ayant mis en évidence l'erreur, il a fait le nécessaire pour mettre à jour son logiciel. Il ajoute que ces facturations d'actes ne lui ont apporté aucun enrichissement personnel.



La caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône reprend les conclusions datées du 30 janvier 2025, dont un exemplaire est déposé et visé par le greffe le jour de l'audience. Elle demande à la cour de confirmer le jugement en toutes ses dispositions et de condamner M. [D] à lui payer la somme de 500 euros à titre de frais irrépétibles.



Au soutien de ses prétentions, la caisse fait valoir que M. [D] ne conteste pas avoir facturé des actes de rétinographie non réalisés et considère que ce fait constitue une fraude au sens de l'article R.147-11 du code de la sécurité sociale. Elle ajoute que le caractère systématique de cette facturation sur une période minimale d'un an et six mois est également constitutif d'une fraude.

Elle fait remarquer que si M. [D] justifie de la maintenance de son logiciel informatique par une société tierce, en revanche, il ne justifie pas d'une erreur. Elle indique encore que le médecin étant responsable de sa facturation, et n'étant pas novice en matière de facturation, compte tenu de sa qualité de professionnel de santé, il pouvait parfaitement se rendre compte de l'anomalie de facturation au regard des montants facturés aux patients. Elle conclut donc à la fraude. Elle argue enfin de ce que la procédure des pénalités financières a été respectée et que le montant retenu est proportionnel à l'infraction.



Il convient de se reporter aux écritures auxquelles se sont référées les parties à l'audience pour un plus ample exposé du litige.



MOTIFS DE LA DECISION



Aux termes de l'article L.114-17-1 du code de la sécurité sociale, modifié par la loi n°2018-358 du 16 mai 2018 :



'I.-Peuvent faire l'objet d'une pénalité prononcée par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles :



1° Les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles, de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l'article L. 861-1, de l'aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé mentionnée à l'article L. 863-1 ou de l'aide médicale de l'Etat mentionnée au premier alinéa de l'article L. 251-1 du code de l'action sociale et des familles;



2° Les employeurs ;



3° Les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1°; 

(...)



II.-La pénalité mentionnée au I est due pour :



1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l'action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d'une prestation en nature ou en espèces par l'organisme local d'assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée; (...)'



En outre, l'article R.147-11 du code de la sécurité sociale dispose que :



'Sont qualifiés de fraude, pour l'application de l'article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d'obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d'une prestation injustifiée au préjudice d'un organisme d'assurance maladie (...).

Est également constitutive d'une fraude au sens de la présente section la facturation répétée d'actes ou prestations non réalisés, de produits ou matériels non délivrés.'



En l'espèce, il est constant que M. [D] a systématiquement facturé un acte de rétinographie, pourtant non réalisé, à chaque fois qu'il effectuait un fond de l'oeil, sur la période du 1er janvier 2017 au 11 juin 2018.



Comme l'ont pertinemment indiqué les premiers juges, le caractère répété de la facturation d'actes non réalisés pendant pendant 18 mois par M. [D], en sa qualité d'ophtalmologue, constitue une fraude au sens du code de la sécurité sociale.



En outre, la cour, comme les premiers juges, considère que la caisse primaire d'assurance maladie rapporte ainsi la preuve suffisante de la mauvaise foi du professionnel de santé, d'autant que celui-ci ne justifie pas d'une erreur informatique indépendante de sa volonté à l'origine de la facturation irrégulière.



En effet, il résulte de l'attestation de M. [I], ancien directeur informatique de la société [3], puis de la société [3], que ces sociétés ont fourni le matériel informatique et le logiciel AFFID VITALE agréé pour la saisie de feuilles de soins au docteur [D] et ont assuré la maintenance du logiciel, et que la modification de tarifs des actes était effectuée par les collaborateurs de ces différentes sociétés.



Or, il importe peu que la maintenance du logiciel informatique du professionnel de santé soit assurée par une tierce personne, dès lors que celui-ci demeure responsable de la facturation de ses actes et qu'il ne pouvait pas ne pas se rendre compte, sur une période courant pendant plus d'une année, qu'il établissait des feuilles de soins mentionnant des actes de rétinographie qu'il ne réalisait pas.



La régularité de la procédure de pénalité financière, ainsi que le montant de celle-ci, ne font pas débat.



Le jugement sera donc confirmé par adoption de motifs.



M. [D],succombant à l'instance, sera condamné au paiement des dépens de l'appel, en vertu de l'article 696 du code de procédure civile.



En application de l'article 700 du même code, il sera condamné à payer à la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône la somme de 500 euros à titre de frais irrépétibles.



PAR CES MOTIFS



La cour statuant publiquement par décision contradictoire,



Confirme le jugement en toutes ses dispositions,



Condamne M. [D] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône la somme de 500 euros à titre de frais irrépétibles,



Condamne M. [D] au paiement des dépens.





Le greffier La présidente