Cour d'Appel · Chambre 4-8a — 3 avril 2025

COUR D'APPEL D'AIX-EN-PROVENCE

Chambre 4-8a



ARRÊT AU FOND 

DU 03 AVRIL 2025



N°2025/211





Rôle N° RG 23/06367 - N° Portalis DBVB-V-B7H-BLIB7







[M] [F] épouse [O]



C/



CPAM 13

























Copie exécutoire délivrée 

le : 03 avril 2025

à :





- Mme [M] [F] épouse [O]



- CPAM 13















Décision déférée à la Cour :



Jugement du Pole social du Tribunal Judiciaire de Marseille en date du 03 Avril 2023,enregistré au répertoire général sous le n° 21/00277.





APPELANTE



Madame [M] [F] épouse [O], 

demeurant [Adresse 2]



comparante en personne





INTIMEE



CPAM 13, 

demeurant [Localité 1]



non comparante, dispensée en application des dispositions de l'article 946 alinéa 2 du code de procédure civile d'être représentée à l'audience 





*-*-*-*-*

COMPOSITION DE LA COUR





En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 13 Février 2025, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Audrey BOITAUD DERIEUX, Conseillère, chargée d'instruire l'affaire.



Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :





Madame Emmanuelle TRIOL, Présidente

Madame Audrey BOITAUD DERIEUX, Conseillère

Monsieur Benjamin FAURE, Conseiller







Greffier lors des débats : Madame Jessica FREITAS.



Les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 03 Avril 2025.







ARRÊT



Contradictoire,



Prononcé publiquement par mise à disposition au greffe de la cour le 03 Avril 2025, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.



Signé par Madame Emmanuelle TRIOL, Présidente et Madame Séverine HOUSSARD, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.





************















































EXPOSE DES FAITS ET DE LA PROCEDURE



Par courrier daté du 22 septembre 2020, Mme [O] a saisi la commission de recours amiable de la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône aux fins d'obtenir la prise en charge du produit 'Arthrum Visc 75", pour l'injection d'acide hyaluronique qui lui a été prescrite par son rhumatologue en vue d'une infiltration du genou.



Le 1er octobre 2020, Mme [O] a sollicité un remboursement auprès de la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône et le 12 octobre suivant, celle-ci lui a réclamé la facturation du médicament dont le remboursement est réclamé.



Par courrier du 27 octobre 2020, Mme [O] a présenté une demande de remboursement de l'achat du produit Arthrum Visc 75 effectué le 11 septembre 2020.



Par courrier du 4 novembre 2020, la caisse a notifié à Mme [O] sa décision de rejeter sa demande au motif que le produit n'est plus remboursable depuis 2017.



Par courrier remis en main propre le 29 janvier 2021, Mme [O] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Marseille.



Par jugement rendu le 3 avril 2023, le tribunal a :

- déclaré irrecevable, pour cause de forclusion, faute de saisine préalable de la commission de recours amiable dans le délai imparti, le recours contentieux formé par Mme [O] à l'encontre de la décision de la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône le 4 novembre 2020 de refus de prise en charge du remboursement du produit 'Arthrum Visc 75",

- condamné Mme [O] à régler la somme de 200 euros à la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône au titre des frais irrépétibles,

- condamné Mme [O] au paiement des dépens.



Par courrier recommandé expédié le 5 mai 2023, Mme [O] a interjeté appel du jugement.



EXPOSE DES PRETENTIONS ET MOYENS DES PARTIES



A l'audience du 13 février 2025, Mme [O] demande à la cour d'infirmer le jugement et de condamner la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône à prendre en charge le coût du produit 'Arthrum Visc 75".



Au soutien de ses prétentions, elle fait valoir qu'elle a bien formé un recours devant la commission de recours amiable le 22 septembre 2020 puisque la caisse primaire d'assurance maladie en produit la copie aux débats. Elle produit un courrier adressé à la commission de recours amiable en date du 16 novembre 2020 en précisant qu'elle ne l'a pas envoyé en recommandé et qu'elle n'a donc pas la preuve de sa réception par la caisse. Elle demande la prise en charge de son médicament car sans lui, son genou cède et elle chute. Elle présente des clichés radiographiques pour montrer qu'elle s'est déjà cassé la hanche, le bras et l'épaule. Elle explique qu'elle suit des séances de kinésithérapie trois fois par semaine et a été opérée à la suite de ses chutes. Elle fait valoir qu'elle a suivi la procédure telle qu'elle est expliquée sur internet et qu'elle n'est pas malhonnête.



La caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône, dispensée de comparaître, se réfère aux conclusions adressées à la partie adverse par courrier recommandé reçu le 23 janvier 2025. Elle demande à la cour de :

- confirmer le jugement et débouter Mme [O] de ses demandes,

- subsidiairement, confirmer son refus de remboursement du produit Arthrum Visc et débouter Mme [O].



Au soutien de ses prétentions, la caisse fait valoir qu'elle n'a jamais reçu le recours formé devant la commission de recours amiable par courrier daté du 16 novembre 2020, et que ce courrier comporte en annexe une feuille de soins en date du mois de septembre 2022 pour un traitement prescrit le 28 septembre 2022 et une facture de la pharmacie le 29 juillet 2023, de sorte qu'il n'est pas l'objet du refus initialement contesté. Elle soulève l'irrecevabilité du recours pour défaut de saisine préalable de la commission de recours amiable. Elle précise que la saisine de la commission de recours amiable par courrier du 22 septembre 2020 est elle-même irrecevable à défaut de décision préalablement notifiée à l'assurée.

Subsidiairement, elle fait valoir que l'arrêté du 24 mars 2017 a supprimé de la liste des produits remboursables prévue à l'article L.165-1 du code de la sécurité sociale, le produit prescrit à Mme [O] et dont elle demande remboursement, de sorte que le produit ne peut plus être remboursé depuis 2017.



Il convient de se reporter aux écritures oralement reprises par les parties pour un plus ample exposé du litige.



MOTIFS DE LA DECISION



En vertu de l'article R.142-1 du code de la sécurité sociale, les réclamations formées à l'encontre des décisions prises par un organisme de sécurité sociale doivent être portées devant la commission de recours amiable, dans le délai de deux mois à compter de la notification de la décision contre laquelle les intéressés entendent formées une contestation.



Comme les premiers juges l'ont pertinemment rappelé, il résulte de ces dispositions que le tribunal ne peut être valablement saisi si la commission de recours amiable n'a pas été, elle-même, valablement saisie antérieurement.



Il est constant que la forclusion ne peut être valablement opposée à l'assurée que si les voie et délai de recours lui sont clairement notifiés.



En l'espèce, il n'est pas discuté que le tribunal est saisi de la contestation par Mme [O] de la décision de la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône en date du 4 novembre 2020, tendant à refuser la prise en charge du remboursement du produit Arthrum Visc 75 prescrit par son rhumatologue selon une feuille de soins du 11 septembre 2020, pour un montant de 150 euros.



Cette décision ne faisant pas mention des voie et délai de recours devant la commission de recours amiable, il ne peut être opposé aucune forclusion à l'assurée. La cour ne suivra donc pas le même raisonnement que les premiers juges qui ont déclaré le recours irrecevable pour forclusion.



Néanmoins, pour justifier de la saisine préalable de la commission de recours amiable, Mme [O] produit la copie d'un courrier adressé à la commission en date du 16 novembre 2020 sans que ni son envoi par l'assurée, ni sa réception par la caisse, ne soient établis et auquel sont jointes une ordonnance médicale datée du 26 octobre 2022 et d'une feuille de soins datée du 28 septembre 2022 et visant un traitement prescrit du même jour, de sorte qu'elles ne concernent pas la prescription du produit Arthrum Visc 75 acheté le 11 septembre 2020 et dont il a été initialement demandé le remboursement par Mme [O].



En outre, la première saisine de la commission de recours amiable par courrier de Mme [O] le 22 septembre 2020, dans laquelle l'assurée indique que la caisse ne prenant pas en charge l'injection d'un produit non remboursable et ne répondant jamais à ses courrriers, elle préfère s'adresser à la commission directement, est ainsi intervenue avant même que la caisse soit saisie d'une demande de remboursement et qu'elle ait pu y répondre.



En conséquence, il est établi que le tribunal a été saisi sans que la commission de recours amiable de la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône ait été saisie de la contestation de la décision de l'organisme de sécurité sociale au préalable.



C'est à bon droit que les premiers juges ont déclaré le recours de Mme [O] irrecevable.



Le jugement sera confirmé en toutes ses dispositions.





Sur les frais et dépens



Mme [O],succombant à l'instance, sera condamnée au paiement des dépens de l'appel, en vertu de l'article 696 du code de procédure civile.





PAR CES MOTIFS



La cour statuant publiquement par décision contradictoire,



Confirme le jugement en toutes ses dispositions,



Condamne Mme [O] au paiement des éventuels dépens de l'appel.





Le greffier La présidente