Tribunal Judiciaire · CTX PROTECTION SOCIALE — 8 avril 2025

MINUTE N° : 

TRIBUNAL JUDICIAIRE
DE LYON

POLE SOCIAL - CONTENTIEUX GENERAL

REPUBLIQUE FRANCAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

JUGEMENT DU :

MAGISTRAT :

ASSESSEURS : 



 

DÉBATS :

PRONONCE : 



AFFAIRE :

NUMÉRO R.G : 









08 AVRIL 2025

Jérôme WITKOWSKI, président

Dominique DALBIES, assesseur collège employeur
Claude NOEL, assesseur collège salarié

Assistés lors des débats et du prononcé du jugement par Alice GAUTHÉ, greffière

Tenus en audience publique le 29 janvier 2025

Jugement contradictoire, rendu en premier ressort, le 08 avril 2025 par le même magistrat


PHARMACIE [A] C/ CPAM DU RHONE

N° RG 20/02436 - N° Portalis DB2H-W-B7E-VNJO


DEMANDERESSE

Société PHARMACIE [A]
Située [Adresse 1]
Représentée par Monsieur [E] [A], gérant de la société PHARMACIE [A]

DÉFENDERESSE

CPAM DU RHONE
[Adresse 2]
Représentée par Madame [T] [PL], munie d’un pouvoir






Notification le :
Une copie certifiée conforme à :

Société PHARMACIE [A]
CPAM DU RHONE
Une copie revêtue de la formule exécutoire : 

CPAM DU RHONE
Une copie certifiée conforme au dossier


EXPOSE DU LITIGE

La caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) du Rhône a procédé au contrôle de l'activité de la société PHARMACIE [A], représentée par son gérant monsieur [E] [A], exerçant une activité de pharmacien, sur la période du 1er novembre 2017 au 30 avril 2018.

Le 16 octobre 2018, la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône a notifié à la société PHARMACIE [A] un indu d'un montant de 13 332,61 euros, correspondant à des anomalies de facturation . 

La société PHARMACIE [A], représentée par son gérant monsieur [E] [A], a saisi la commission de recours amiable de l'organisme afin de contester l'indu réclamé. 

Le 25 août 2020, la commission de recours amiable a minoré l'indu de 1 359,99 euros et a maintenu l'indu pour un montant de 11 972,62 euros.

La société PHARMACIE [A] a saisi du litige le pôle social du tribunal judiciaire de Lyon par requête réceptionnée par le greffe le 7 décembre 2020. 

Aux termes de son recours, soutenu oralement lors de l'audience du 29 janvier 2025, la société PHARMACIE [A], représentée par son gérant monsieur [E] [A], demande au tribunal d'annuler l'indu litigieux et de débouter la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône de ses demandes. 

En synthèse, le gérant de la société PHARMACIE [A] revient sur les anomalies de facturation relevées pour chacun des patients concernés, qu'il ne conteste pas mais qu'il explique par des éléments de contexte, précisant que les produits ou les médicaments ont toujours été distribués dans le but d'assurer la continuité de traitement au bénéfice des patients et non dans un but de fraude ou d'enrichissement personnel.

Aux termes de ses conclusions déposées et soutenues oralement lors de l'audience du 29 janvier 2025, la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône demande au tribunal de condamner la société PHARMACIE [A] à lui rembourser la somme de 11 972,62 euros au titre des sommes indument réglées. 

Pour un plus ample exposé des faits, moyens et prétentions des parties, il convient de se référer aux conclusions susvisées, conforméent aux dispositions de l'article 455 du Code de procédure civile.

MOTIFS DE LA DECISION

L'article L. 133-4 code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, prévoit qu'en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées à l'article L. 162-1-7, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement. Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.

Sur le régime probatoire applicable

En application de l'article 1315, devenu l'article 1353, du code civil, il incombe à l'organisme social qui demande le remboursement de l'indu d'établir la nature et le montant de l'indu.

A cet égard, les procès-verbaux des agents de contrôle établis conformément aux dispositions de l'article L. 114-10 du code de la sécurité sociale font foi jusqu'à preuve du contraire.

De même, les tableaux récapitulatifs établis par la caisse sur la base des informations recueillies lors du contrôle et annexés à la notification de l'indu, suffisent à établir la nature et le montant de l'indu dès lors qu'ils précisent notamment les matricules des bénéficiaires, les nom, prénom et date de naissance des assurés, la date des actes ou des soins litigieux, la codification appliquée, les bases de remboursement et les montants indument remboursés (2ème Civ., 23 janvier 2020, pourvoi nº 19-11.698).

Il appartient ensuite au professionnel ou à l'établissement de santé qui conteste l'indu, de discuter les éléments de preuve produits par l'organisme, à charge pour lui d'apporter la preuve contraire par tout moyen, tant lors des opérations de contrôle effectuées par les services de la caisse qu'à l'occasion de l'exercice des recours amiable et contentieux.

Sur la règlementation applicable à la délivrance de médicaments et de produits soumis à prescription médicale

Selon l'article R.165-38 du code de la sécurité sociale, l'ordonnance comportant la prescription d'un produit ou d'une prestation inscrit sur la liste mentionnée à l'article L. 165-1 doit être conforme notamment aux conditions particulières de prescription que peut fixer cette liste et auxquelles est subordonnée la prise en charge.

Outre les éléments et références mentionnés à l'article R. 161-45, l'ordonnance comportant la prescription d'un produit ou d'une prestation indique notamment, pour en permettre la prise en charge et lorsque ces informations sont utiles à la bonne exécution de la prescription : 1° La désignation du produit ou de la prestation permettant son rattachement précis à la liste mentionnée à l'article L. 165-1 ; 2° La quantité de produit ou le nombre de conditionnements nécessaires compte tenu de la durée de prescription prévue ; 3° Le cas échéant, les conditions particulières d'utilisation du produit ou de la prestation auxquelles est subordonnée son inscription sur ladite liste ; 4° Le cas échéant, l'âge et le poids du bénéficiaire des soins.

Selon l'article L.5125-23-1 du code de la santé publique, dans sa version applicable au litige, dans le cadre d'un traitement chronique, à titre exceptionnel et sous réserve d'informer le médecin prescripteur, lorsque la durée de validité d'une ordonnance renouvelable est expirée et afin d'éviter toute interruption de traitement préjudiciable à la santé du patient, le pharmacien peut dispenser, dans le cadre de la posologie initialement prévue et dans la limite d'une seule boîte par ligne d'ordonnance, les médicaments nécessaires à la poursuite du traitement. Les catégories de médicaments exclues du champ d'application du présent alinéa sont fixées par un arrêté du ministre chargé de la santé sur proposition de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé.

Selon l'article R.165-42 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable au litige, lorsque l'ordonnance portant prescription d'un produit ou d'une prestation inscrit sur la liste prévue à l'article L. 165-1 ne comporte pas une ou plusieurs informations nécessaires à l'exécution et à la prise en charge de la prescription, le distributeur au détail en informe le prescripteur, sans délai et par tout moyen, et sollicite les précisions permettant la délivrance et la prise en charge du produit ou de la prestation.
Le distributeur au détail mentionne expressément sur l'ordonnance ces précisions, l'accord du prescripteur ainsi que la date de cet accord, et y appose sa signature et son timbre professionnel. Il envoie copie de l'ordonnance ainsi modifiée au prescripteur pour validation, par tout moyen permettant d'en justifier la réception.


En l'espèce, au soutien de l'indu dont elle réclame le paiement, la caisse verse aux débats le tableau récapitulatif visé en annexe de la notification de l'indu, actualisé après examen du dossier par la commission de recours amiable, comportant des informations suffisamment précises quant à l'identité des patients concernés, les dates de prescription et de délivrance litigieuses, ainsi que les anomalies de facturation constatées et les montants des indus correspondants (pièces n°1 et 4).

Il convient, pour chaque patient, de confronter les éléments du tableau produit par la caisse primaire à ceux produits par le professionnel de santé au soutien de sa contestation de l'indu.

Monsieur [I] [G]
La caisse primaire fait grief à la société PHARMACIE [A] d'avoir délivré au patient une quantité de produits ou médicaments supérieurs à la durée du traitement prescrit et d'avoir également délivré des produits ou médicaments non prescrits, pour un montant total de 5 244,03 euros.

Pour sa part, le gérant de la société PHARMACIE [A] explique que les boîtes de sondes, de poches, d'étuis péniens et de compresses ont été délivrées à la demande du patient paraplégique, pour lequel la prescription médicale aurait été inadaptée par rapport aux besoins. Lors de l'audience, il reconnaît qu'il aurait dû téléphoner au médecin pour lui dire d'augmenter les prescriptions mais qu'il ne l'a pas fait, tout en précisant qu'il ne pouvait pas laisser tomber ce patient, qui avait besoin de son matériel.

Sur ce, sans remettre en cause la bonne foi et la volonté de satisfaire les besoins de son patient, le tribunal ne peut que constater le manquement de la société PHARMACIE [A], représentée par son gérant, à la réglementation applicable susvisée, alors qu'il lui appartenait d'inviter son patient à se rapprocher de son prescripteur pour adapter les prescriptions à ses besoins ou alors, de prendre attache lui-même avec ce prescripteur pour en obtenir la modification écrite.

L'indu, d'un montant de 5 244,03 euros, sera donc confirmé dans son intégralité.

Monsieur [D] [EZ]
La caisse primaire fait grief à la société PHARMACIE [A] d'avoir délivré au patient un septième mois de traitement le 17 avril 2018, alors que la prescription du 6 septembre 2017 était établie pour une durée de six mois jusqu'au 20 mars 2018.

Pour sa part, le gérant de la société PHARMACIE [A] explique, sans être contesté par la caisse, que le patient, atteint de sclérose en plaques, a envoyé un tiers pour collecter son traitement de Gilenya ; que cette personne s'est présentée avec la mauvaise ordonnance ; que dans un souci de continuité du traitement, il a néanmoins délivré le médicament ; qu'au titre de la prescription suivante datée du 5 mars 2018 pour une durée de six mois également, il n'a délivré que quatre boîtes de sorte que, globalement , il n'a pas délivré plus de boîtes que le nombre prescrit.

Sur ce, le tribunal relève que la société PHARMACIE [A] ne peut valablement se prévaloir des dispositions de l'article L.5125-23-1 du code de la santé publique précité, applicables à titre exceptionnel afin d'éviter toute interruption de traitement préjudiciable à la santé du patient, alors qu'au 17 avril 2018, jour de la délivrance du traitement sur la base de la prescription du 6 septembre 2017, la prescription du 5 mars 2018 était déjà délivrée et qu'aucune interruption du traitement n'était encourue ; qu'il lui appartenait d'inviter le patient ou son représentant à se présenter muni de la prescription du 5 mars 2018 ou, au besoin, de prendre attache avec le prescripteur afin qu'il la lui communique.


L'indu, d'un montant de 1 729,11 euros, sera donc confirmé dans son intégralité.

Monsieur [M] [GZ]
La caisse primaire fait grief à la société PHARMACIE [A] d'avoir délivré une boîte de médicaments au-delà de la quantité nécessaire pour se conformer à la prescription.

Pour sa part, le gérant de la société PHARMACIE [A] explique que la posologie du médicament s'adapte en fonction de l'état du patient.

Sur ce, le tribunal relève qu'il n'appartient pas au pharmacien d'adapter lui-même la durée ou la posologie du traitement soumis à prescription médicale, son obligation étant, le cas échéant, de prendre attache avec le prescripteur afin que ce dernier modifie son ordonnance conformément aux dispositions de l'article R.165-42 du code de la sécurité sociale précité.

L'indu, d'un montant de 63,24 euros, sera donc confirmé dans son intégralité.

Monsieur [L] [B]
La caisse primaire fait grief à la société PHARMACIE [A] d'avoir délivré au patient un traitement sur la base d'une prescription médicale renouvelable trois fois, alors que les quatre délivrances autorisées avaient déjà été effectuées et que la prescription médicale n'était donc plus valide.

Pour sa part, le gérant de la société PHARMACIE [A] expose que le patient est traité par trithérapie et qu'un arrêt du traitement aurait eu des conséquences préjudiciables pour la santé de celui-ci. Il ajoute que sur la période de deux ans du 1er janvier 2017 au 31 décembre 2018, 23 boîtes de traitement ont été délivrées et qu'il n'y a pas donc lieu de déplorer une surconsommation de médicaments ou une surfacturation.

Sur ce, le tribunal constate que la commission de recours amiable a d'ores et déjà tenu compte des explications du requérant et a fait application de l'article L.5125-23-1 du code de la santé publique précité, en minorant l'indu concernant les produits et médicaments délivrés le 14 décembre 2017, considérant qu'à titre exceptionnel, une boîte de traitement par ligne d'ordonnance a pu être délivrée au patient afin d'éviter toute interruption de traitement préjudiciable à la santé du patient, réduisant l'indu de 700,01 euros.

En outre, il est rappelé que la règlementation afférente à la délivrance de médicaments et de produits soumis à prescription médicale est d'application stricte ; qu'en conséquence, chaque prescription doit être examinée indépendamment pour la seule durée de traitement qu'elle couvre, ce qui est exclusif d'une appréciation globale, par compensation, avec les prescriptions antérieures et postérieures.

Le solde de l'indu, d'un montant de 2 206,96 euros, sera donc confirmé.

 
Monsieur [F] [U] 
Monsieur [RA] [W] 
Monsieur [O] [CT] 
Monsieur [X] [H] 
Monsieur [C] [Z] 
Monsieur [N] [K] 
Madame [J] [P] 
Monsieur [V] [ES] 
Monsieur [UM] [XB] 
Monsieur [Y] [VB]
Pour l'ensemble de ces patients, la caisse primaire fait grief à la société PHARMACIE [A] d'avoir délivré des produits qui n'étaient pas prescrits.

Pour sa part, le gérant de la société PHARMACIE [A] confirme la délivrance de produits non prescrits, considérant qu'il lui appartenait de réparer les oublis des prescripteurs afin de répondre aux besoins de ses patients.

Sur ce, le tribunal relève qu'il n'appartient pas au pharmacien d'adapter lui-même le contenu de la prescription médicale, son obligation étant, le cas échéant, de prendre attache avec le prescripteur afin que ce dernier modifie son ordonnance conformément aux dispositions de l'article R.165-42 du code de la sécurité sociale précité.

L'indu, d'un montant global de 891,44 euros pour l'ensemble de ces patients, sera donc confirmé dans son intégralité.

 
Madame [R] [XP]
La caisse primaire fait grief à la société PHARMACIE [A] d'avoir délivré des préparations magistrales alors que la prescription médicale ne précisait pas la mention en permettant le remboursement et , qu'en outre, des produits ont été délivrés sur la base d'une prescription du 21 avril 2017 qui n'était plus valide lors de la délivrance le 20 novembre 2017.

Pour sa part, le gérant de la société PHARMACIE [A] fait valoir que la mention " préparation à but thérapeutique en l'absence de spécialité équivalente " a été oubliée sur l'ordonnance délivrée par le médecin hospitalier. Sur la délivrance de médicaments sur la base d'une ordonnance qui n'était plus valide, il explique que la patiente a bénéficié d'une greffe de rein et de poumon et qu'un arrêt du traitement aurait eu des conséquences préjudiciables pour la santé de celle-ci. Il ajoute que sur la période de deux ans du 1er janvier 2017 au 31 décembre 2018, le nombre de boîtes délivrées est conforme et qu'il n'y a pas donc lieu de déplorer une surconsommation de médicaments ou une surfacturation.

Sur ce, le tribunal constate que le requérant ne démontre pas que les conditions de l'article L.5125-23-1 du code de la santé publique précité sont réunies et qu'à titre exceptionnel, une boîte de traitement par ligne d'ordonnance a dû être délivrée à la patiente afin d'éviter toute interruption de traitement préjudiciable à sa santé.

En outre, il est rappelé que la règlementation afférente à la délivrance de médicaments et de produits soumis à prescription médicale est d'application stricte ; qu'en conséquence, chaque prescription doit être examinée indépendamment pour la seule durée de traitement qu'elle couvre, ce qui est exclusif d'une appréciation globale, par compensation, avec les prescriptions antérieures et postérieures.

En conséquence, l'indu d'un montant de 539,11 euros sera confirmé.

 
Monsieur [S] [JK]
La caisse primaire fait grief à la société PHARMACIE d'avoir délivré au patient des produits au-delà de la prescription médicale, faite pour une durée de deux semaines.

Pour sa part, le gérant de la société PHARMACIE [A] reconnaît avoir spontanément renouvelé la délivrance de produits au patient, dont l'ulcère n'était selon lui pas guéri à l'expiration des deux semaines de soins.



Sur ce, le tribunal relève qu'il n'appartient pas au pharmacien d'adapter lui-même le contenu de la prescription médicale, son obligation étant, le cas échéant, de prendre attache avec le prescripteur afin que ce dernier modifie son ordonnance conformément aux dispositions de l'article R.165-42 du code de la sécurité sociale précité.

En conséquence, l'indu d'un montant de 41,02 euros sera confirmé.

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En conséquence, le tribunal confirme l'indu pour un montant global de 10 714,91 euros s'agissant des points ayant fait l'objet de contestations du requérant, auquel il convient d'ajouter le montant des indus non contestés par la société PHARMACIE [A], représentée par son gérant monsieur [E] [A], soit un montant global de 11 972,62 euros.

La société PHARMACIE [A], représentée par son gérant monsieur [E] [A], sera donc condamnée à payer cette somme à la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône.

*

S'agissant des décisions rendues en matière de sécurité sociale, l'exécution provisoire est facultative, en application de l'article R.142-10-6 du code de la sécurité sociale. 

Compte tenu de l'ancienneté du litige, le tribunal ordonne l'exécution provisoire du présent jugement.


PAR CES MOTIFS

Le pôle social du tribunal judiciaire de Lyon, statuant par jugement contradictoire et en premier ressort :

CONFIRME l'indu notifié le 16 octobre 2018 à la société PHARMACIE [A] par la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône à hauteur de 11 972,62 euros ;

CONDAMNE en conséquence la société PHARMACIE [A] à rembourser à la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône la somme de 11 972,62 euros ;

CONDAMNE la société PHARMACIE [A] aux dépens de l'instance ;

ORDONNE l'exécution provisoire du présent jugement.

Ainsi jugé et mis à disposition au greffe du tribunal le 8 avril 2025 et signé par le président et la greffière.


LA GREFFIERE LE PRESIDENT
A. GAUTHÉ J. WITKOWSKI