Tribunal Judiciaire · CTX PROTECTION SOCIALE — 8 avril 2025

Jugement du : 08/04/2025


N° RG 24/00575 - 
N° Portalis DBZ5-W-B7I-JWSR 

CPS



MINUTE N° : 








S.A.S. [9] 

CONTRE

[6]
















Copies : 

Dossier
S.A.S. [9]
[6]
Me Mathilde MOULIN






TRIBUNAL JUDICIAIRE DE CLERMONT-FERRAND
Pôle Social
Contentieux Général


LE HUIT AVRIL DEUX MIL VINGT CINQ

dans le litige opposant :


S.A.S. [9]
[Adresse 1]
[Localité 3]
représentée par Me Mathilde MOULIN, avocate au barreau de PARIS,

DEMANDERESSE


ET :
 

[6]
[Localité 2]
représentée par Mme [G] [B], munie d’un pouvoir,

DEFENDERESSE




LE TRIBUNAL,

composé de : 

Alain LEROI, Magistrat honoraire chargé de fonctions juridictionnelles,
Françoise REUSSE, Assesseur représentant les employeurs, 
Nicolas AYAT, Assesseur représentant les salariés, 

assistés de Marie-Lynda KELLER, greffière, lors des débats et lors de la mise à disposition de la présente décision.


***


Après avoir entendu les conseils des parties à l’audience publique du 18 mars 2025 et les avoir avisés que le jugement serait rendu ce jour par mise à disposition au greffe, le tribunal prononce le jugement suivant : 








EXPOSE DU LITIGE

La [14], Société par Actions Simplifiée de Gestion d' [11], présidée par la société [10], et dont le nom commercial est [13] (la Société ou l'établissement de santé), gère un établissement de santé privé assurant des activités de médecine et de chirurgie. 

Dans ce contexte, par des transmissions réalisées sous différents lots, le [13] a demandé le paiement de 46 factures initiales pour un montant total de 137.940,18 euros correspondant au séjour hospitalier. Le service de facturation de cet établissement a réalisé que la facturation du matériel médical ou de médicament avait été omise par erreur, pour un montant total de 82.610,85 euros.

Des factures rectificatives ont été transmises à la [4] (la caisse) : Lot n° 480 du 27 mai 2024 ; Lot n° 481 du 28.05.2024 ; Lot n° 625 du 4 juin 2024, pour un montant total de 220.551,03 euros.

Ces factures ont été rejetées par la caisse.

Par courrier du 12 juin 2024, l'établissement de santé a saisi la [5] (la [8]) de la caisse. 

En l'absence de réponse de cette commission, par lettre recommandée du 6 septembre 2024, la Société a formé un recours devant le Tribunal Judiciaire (Pôle Social) de Clermont-Ferrand contre la décision de rejet des factures rectificatives transmises sous les lots 480, 481 et 625 et afin d'obtenir le remboursement de la somme totale de 82.610,85 euros correspondant à cette facturation rectificative et l'annulation de la décision implicite de rejet de la [8].
 
A l'audience du 18 mars 2025,

La Société est représentée par son avocat. Il est demandé à voir : faire droit aux demandes formulées dans l'acte introductif d'instance.

La [4] est représentée. Il est demandé à voir : constater que la caisse s'en remet à droit sur la demande de prise en charge des factures rectificatives litigieuses.








MOTIFS

La recevabilité du recours n'est pas discutée.

Il sera par ailleurs rappelé que si les articles L. 142-4, R. 142-1 et R. 142-10-1 du code de la sécurité sociale subordonnent la saisine du Pôle social du Tribunal judiciaire à la mise en œuvre préalable d'un recours non contentieux devant la Commission de Recours Amiable instituée au sein du conseil d'administration de chaque organisme social, ces dispositions réglementaires ne confèrent pas pour autant compétence à la juridiction judiciaire pour statuer sur le bien-fondé de la décision de la commission ou de la décision initiale de la caisse, qui revêtent un caractère administratif.

Sur le remboursement des factures rectificatives :

La Société rappelle notamment : que le remboursement des prestations effectuées par les établissements de santé privés doit être effectué après la transmission de bordereaux de facturation, aussi appelés bordereaux S3403 ; que les établissements de santé disposent d'un délai d'un an pour obtenir le paiement par l'assurance maladie des prestations de soins qu'ils ont effectués ; que l'émission d'une facture rectificative dans le délai d'un an est de droit et que la caisse ne pouvait s'y opposer, sauf à démontrer que le délai de prescription était acquis ou que la rectification demandée ne correspondait pas à la réalité des prestations réalisées.

La Caisse ne formule aucune argumentation à l'encontre de cette analyse et « s'en remet ».

En l'espèce, le caractère remboursable des éléments ou prestations dont la facturation a été initialement omise par la Société n'est pas contesté par la Caisse, non plus que la teneur des informations fournies sur les bordereaux transmis.

L'article L. 161-33 du code de la sécurité sociale dispose notamment que : « L'ouverture du droit aux prestations de l'assurance maladie est subordonnée à la production de documents dont le contenu, le support ainsi que les conditions et délais de transmission à la caisse du bénéficiaire sont fixés par décret en Conseil d’État. (…)".

L'article L. 162-25 du même code, dans sa version applicable à partir du premier janvier 2024, dispose en particulier : « Par dérogation à l'article L. 160-11, l'action des établissements de santé mentionnés aux a à d de l'article L. 162-22 pour le paiement des prestations de l'assurance maladie se prescrit par un an à compter de la date de fin de séjour hospitalier ou, pour les consultations et actes externes mentionnés à l'article L. 162-26, à compter de la date de réalisation de l'acte. Lorsqu'elle porte sur des prestations d' hospitalisation à domicile, l'action se prescrit par un an à compter de la date à laquelle ces établissements doivent transmettre, pour chaque séjour, les données mentionnées aux articles L. 6113-7 et L. 6113-8 du code de la santé publique. (...) ».




Les articles R.161-40 et suivants du même code fixent les conditions que les établissements de santé doivent respecter pour obtenir le remboursement des soins par les organismes de sécurité sociale et notamment la liste des informations à fournir sur les bordereaux de facturation.

Ces dispositions légales et réglementaires, lesquelles s'imposent dans le cadre du présent litige, ne prohibent pas la possibilité pour un établissement de santé d'adresser une facture rectificative en cas d'omission de soins, ou d'erreur, dans une transmission précédente, ni ne prévoient de conditions restrictives pour l'obtention de ce remboursement. 

Une prescription n'est en l'espèce pas invoquée.

C'est à tort et en dehors de toute motivation légale ou réglementaire que la Caisse a rejeté une régularisation au motif que l'établissement de santé n'était pas autorisé à transmettre des factures complémentaires. 

En conséquence, il conviendra de faire droit à la contestation de la [14] formée à l'encontre du rejet par la Caisse des factures rectificatives transmises sous les lots n° 480, 481 et 625 et de la condamner à payer la somme totale de 82.610,85 euros correspondant à ces facturations. 
 
La caisse, qui succombe à l'instance, doit supporter les dépens.

PAR CES MOTIFS

Le Tribunal, statuant après débats publics, par jugement contradictoire, en premier ressort, mis à disposition au greffe,

FAISANT DROIT à la demande de remboursement au titre des factures rectificatives Lot n° 480 transmis le 27.05.2024, Lot n° 481 transmis le 28 mai 2024 et Lot n° 625 transmis le 4 juin 2024, à la [4], CONDAMNE la [7] à payer à la [14] - Société par Actions Simplifiée de [12] - la somme totale de 82.610,85 euros ;

CONDAMNE la [7] aux dépens ;

RAPPELLE que dans le mois de réception de la notification, chacune des parties intéressées peut interjeter appel par déclaration faite au Greffe de la Cour d'Appel de RIOM, ou adressée par pli recommandé à ce même Greffe. La déclaration d'appel doit être accompagnée de la copie de la décision.

En foi de quoi le présent jugement a été signé par le Président et la Greffière,
La greffière, Le Président,