Tribunal Judiciaire · CTX PROTECTION SOCIALE — 8 avril 2025

Jugement du : 08/04/2025


N° RG 24/00352 - 
N° Portalis DBZ5-W-B7I-JSLM 

CPS



MINUTE N° : 








S.A.S. [10] 

CONTRE

[7]
















Copies : 

Dossier
S.A.S. [10]
[7]
Me Mathilde MOULIN






TRIBUNAL JUDICIAIRE DE CLERMONT-FERRAND
Pôle Social
Contentieux Général


LE HUIT AVRIL DEUX MIL VINGT CINQ

dans le litige opposant :


S.A.S. [10]
[Adresse 1]
[Localité 3]
représentée par Me Mathilde MOULIN, avocate au barreau de PARIS,

DEMANDERESSE


ET : 


[7]
[Localité 2]
représentée par Mme [Y] [O], munie d’un pouvoir,

DEFENDERESSE




LE TRIBUNAL,

composé de : 

Alain LEROI, Magistrat honoraire, chargé de fonctions juridictionnelles,
Françoise REUSSE, Assesseur représentant les employeurs, 
Nicolas AYAT, Assesseur représentant les salariés, 

assistés de Marie-Lynda KELLER, greffière, lors des débats et lors de la mise à disposition de la présente décision.


***


Après avoir entendu les conseils des parties à l’audience publique du 18 mars 2025 et les avoir avisés que le jugement serait rendu ce jour par mise à disposition au greffe, le tribunal prononce le jugement suivant : 







EXPOSE DU LITIGE

La [16], Société par Actions Simplifiée de Gestion d' [12], présidée par la société [11], et dont le nom commercial est [15] (la Société ou l'établissement de santé), gère un établissement de santé privé assurant des activités de médecine et de chirurgie. Dans ce contexte, une facture n° 613385 d'un montant de 5.746,42 euros, pour un séjour ayant pris fin le 18.12.2023, a été transmise à la [5] (la caisse) le 3 janvier 2024. 

Le 22 janvier 2024, l'établissement de santé s'est rendu compte qu'une erreur avait été commise dans la facturation transmise, générant à son préjudice une sous-facturation de 900,00 euros correspondant à du matériel facturable. Le même jour, une facture rectificative numéros Lot : 362 / Facture : 616749 était transmise à la caisse. Cette dernière rejetait cette demande le 25 janvier 2024 en précisant avoir détecté une anomalie.

Dans un mail adressé à l'établissement de santé le 14 février 2024, la [4] précisait notamment « (…) la régularisation a été rejetée. En effet en facturation T2A aucune facture rectificative ou complémentaire n'est admise. Vous ne devez transmettre votre séjour qu'à réception de tous les éléments de facturation. (...) ».

Par courrier du 8 mars 2024, l'établissement de santé a saisi la [6] (la [9]) de la Caisse. En l'absence de réponse de cette commission, la société a formé un recours contre la décision de la caisse et la décision implicite de rejet de la [9] devant le Tribunal Judiciaire (Pôle Social) de Clermont-Ferrand.

A l'audience du 18 mars 2025,

La Société est représentée par son avocat. Il est notamment demandé à voir : juger que sa demande de remboursement est intervenue dans le délai de prescription d'un an prévu par la réglementation ; annuler la décision de la [8] du 14 février 2024 rejetant la demande de remboursement de la facture rectificative transmise le 22 janvier 2024 ainsi que la décision implicite de rejet de la Commission de Recours Amiable de la Caisse ; condamner la [8] à payer à la [16] la somme de 900,00 euros correspondant à la facture litigieuse, ainsi que la somme de 500,00 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.

La [5] est représentée. Il est demandé à voir : constater que la caisse s'en remet à droit sur la demande de prise en charge de la facture rectificative ; débouter la Société de sa demande au titre de l'article 700 du code de procédure civile.








MOTIFS

La recevabilité du recours n'est pas discutée.

Il sera par ailleurs rappelé que si les articles L. 142-4, R. 142-1 et R. 142-10-1 du code de la sécurité sociale subordonnent la saisine du pôle social du tribunal judiciaire à la mise en œuvre préalable d'un recours non contentieux devant la commission de recours amiable instituée au sein du conseil d'administration de chaque organisme social, ces dispositions réglementaires ne confèrent pas pour autant compétence à la juridiction judiciaire pour statuer sur le bien-fondé de la décision de la commission ou de la décision initiale de la caisse, qui revêtent un caractère administratif.

Sur le remboursement de la facture rectificative :

La Société relève notamment : que le remboursement des prestations effectuées par les établissements de santé privés doit être effectué après la transmission d'un bordereau de facturation, aussi appelé « bordereau S3403 » ; que les établissements de santé disposent d'un délai d'un an pour obtenir le paiement par l'assurance maladie des prestations de soins qu'ils ont effectués ; que contrairement à une position illégale soutenue par la caisse le 14 février 2024, celle-ci refusant la possibilité même d'une rectification de la facturation initiale transmise, il est permis aux établissements de santé, et ce, dans un délai d'un an à compter de la fin du séjour du patient, d'émettre une facture rectificative en cas d'erreur commise dans le bordereau de facturation initial adressé à l'organisme d'assurance maladie. 

La Caisse ne formule aucune argumentation contraire à l'encontre de cette analyse et « s'en remet ».

En l'espèce, le caractère remboursable des éléments dont la facturation a été omise par la Société n'est pas contesté par la caisse, non plus que la teneur des informations fournies sur les bordereaux transmis.

L'article L. 161-33 du code de la sécurité sociale dispose notamment que : “ L'ouverture du droit aux prestations de l'assurance maladie est subordonnée à la production de documents dont le contenu, le support ainsi que les conditions et délais de transmission à la caisse du bénéficiaire sont fixés par décret en Conseil d’État. (…)".

L'article L. 162-25 du même code, dans sa version applicable à partir du premier janvier 2024, dispose en particulier : « Par dérogation à l'article L. 160-11, l'action des établissements de santé mentionnés aux a à d de l'article L. 162-22 pour le paiement des prestations de l'assurance maladie se prescrit par un an à compter de la date de fin de séjour hospitalier ou, pour les consultations et actes externes mentionnés à l'article L. 162-26, à compter de la date de réalisation de l'acte. Lorsqu'elle porte sur des prestations d' hospitalisation à domicile, l'action se prescrit par un an à compter de la date à laquelle ces établissements doivent transmettre, pour chaque séjour, les données mentionnées aux articles L. 6113-7 et L. 6113-8 du code de la santé publique. (...) ».






Les articles R.161-40 et suivants du même code fixent les conditions que les établissements de santé doivent respecter pour obtenir le remboursement des soins par les organismes de sécurité sociale et notamment la liste des informations à fournir sur les bordereaux de facturation.

Ces dispositions légales et réglementaires, lesquelles s'imposent dans le contexte du présent litige, ne prohibent pas la possibilité pour un établissement de santé d'adresser une facture rectificative en cas d'omission, ou d'erreur, dans une transmission précédente, ni ne prévoient de conditions restrictives pour l'obtention de ce remboursement. 

Une prescription n'est en l'espèce pas invoquée.

C'est à tort et en dehors de toute motivation fondée sur une disposition d'origine légale ou réglementaire que la Caisse a rejeté une régularisation aux motifs qu'aucune facture rectificative ou complémentaire n'était admise et que l'établissement de santé n'aurait dû « transmettre [le] séjour qu'à réception de tous les éléments de facturation ». 

En conséquence, il conviendra de faire droit à la demande de remboursement de la facture rectificative transmise le 22 janvier 2024 à hauteur de la somme de 900,00 euros et de condamner la [8] à payer cette somme à la [16].

Il n’apparaît pas équitable de laisser à la charge de la Société ses frais irrépétibles. La Caisse sera condamnée à lui verser à ce titre la somme de 400,00 euros.

La caisse, qui succombe à l'instance, doit supporter les dépens.


PAR CES MOTIFS


Le Tribunal, statuant après débats publics, par jugement contradictoire, en premier ressort, mis à disposition au greffe,


FAISANT DROIT à la demande de remboursement au titre de la facture rectificative lot 362 – facture 616749 transmise le 22 janvier 2024, CONDAMNE la [8] à payer à la [16] - Société par Actions Simplifiée de Gestion d' [13] - la somme de 900,00 euros ;








CONDAMNE la [8] à payer à la [16] - Société par Actions Simplifiée de [14] - la somme de 400,00 euros au titre des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile ;

CONDAMNE la [8] aux dépens ;

RAPPELLE que dans le mois de réception de la notification, chacune des parties intéressées peut interjeter appel par déclaration faite au greffe de la Cour d'Appel de RIOM, ou adressée par pli recommandé à ce même freffe. La déclaration d'appel doit être accompagnée de la copie de la décision.

En foi de quoi le présent jugement a été signé par le Président et la Greffière,

La Greffière Le Président