Tribunal Judiciaire · CTX PROTECTION SOCIALE — 4 avril 2025

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE RENNES
PÔLE SOCIAL


MINUTE N°

AUDIENCE DU 04 Avril 2025

AFFAIRE N° RG 23/01178 - N° Portalis DBYC-W-B7H-KXC6

88E

JUGEMENT



AFFAIRE :

[E] [X]-[C]

C/

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE D’ILLE ET VILAINE






Pièces délivrées :

CCCFE le :






CCC le :


PARTIE DEMANDERESSE :

Madame [E] [X]-[C]
[Adresse 1]
[Localité 3]
Comparante


PARTIE DEFENDERESSE :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE D’ILLE ET VILAINE
[Adresse 6]
[Localité 2]
Représentée par Madame [N] [G], munie d’un pouvoir


COMPOSITION DU TRIBUNAL :

Présidente : Madame Guénaëlle BOSCHER 
Assesseur : Monsieur Claude GUYON, assesseur du pôle social du tribunal judiciaire de Rennes
Assesseur : Madame Ghislaine BOTREL-BERTHOIS, assesseur du pôle social du tribunal judiciaire de Rennes
Greffière : Madame Rozenn LE CHAMPION


DEBATS :

Après avoir entendu les parties en leurs explications à l’audience du 04 Février 2025, l'affaire a été mise en délibéré pour être rendu au 04 Avril 2025 par mise à disposition au greffe.


JUGEMENT : contradictoire et en dernier ressort

********




EXPOSE DU LITIGE

Le 30 janvier 2023, Madame [E] [X]-[C] a présenté auprès de la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) d'Ille-et-Vilaine une demande de remboursement des frais de transport en véhicule personnel qu'elle a exposés les 10 octobre 2022 et 10 janvier 2023 pour se rendre de son domicile, situé à [Localité 3] (35) à [8] à [Localité 10] (17), soit 640 kilomètres de distance. Cette demande de remboursement était accompagnée d'une demande d'entente préalable établie le 9 septembre 2022 par le Dr [P] [Z], médecin généraliste exerçant à [Localité 7] (35), pour un transport en véhicule personnel pour une distance excédant les 150 kilomètres.
Par courrier daté du 3 février 2023, la CPAM d'Ille-et-Vilaine a notifié à Madame [X]-[C] une décision de limitation du remboursement à 11,40 euros au motif suivant : "La distance prise en compte est limitée à la structure de soins appropriée la plus proche ".
Par courrier du 27 février 2023, réceptionné le 16 mars 2023, Madame [X]-[C] a contesté cette décision auprès de la Commission médicale de recours amiable de la CPAM au motif que sa demande d'entente préalable avait été implicitement acceptée et entrainait pour la Caisse l'obligation de la rembourser sur la base de la distance réellement parcourue.
En sa séance du 5 septembre 2023, la Commission médicale de recours amiable a confirmé la décision de la CPAM limitant le remboursement au motif que "l'assurée pouvait recevoir les soins appropriés à son état à [Localité 9] (CHGR) ou [Localité 4] ([5])".
Par lettre recommandée avec accusé de réception expédiée le 22 novembre 2023, Madame [X]-[C] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Rennes d'un recours contre la décision explicite de rejet de la Commission médicale de recours amiable.
L'affaire a été évoquée à l'audience du 4 février 2025.

Madame [E] [X]-[C], reprenant les termes de sa requête, demande au tribunal que les trajets effectués les 10 octobre 2022 et 10 janvier 2023 avec son véhicule personnel lui soient remboursés sur la base de la distance réelle. Elle explique qu'elle souffre d'une pathologie psychiatrique reconnue comme Affection Longue Durée et pour laquelle elle bénéfice d'un suivi par une psychiatre de [Localité 10] en Charente Maritime. Elle affirme que la demande d'entente préalable a été faite par son médecin traitant le 9 septembre 2022 et que c'est lui qui s'est chargé de la transmettre à la CPAM.

En réplique, la CPAM d'Ille-et-Vilaine, dûment représentée, soutenant oralement ses conclusions visées par le greffe, prie le tribunal de :
- confirmer la décision de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie d'Ille-et-Vilaine, tenue par les avis de son service médical, de limiter à la somme de11,40 euros le remboursement des frais de transport exposées les 10 octobre 2022 et 10 janvier 2023 par Mme [E] [X]-[C] pour se rendre de son domicile, à [Localité 3], à la [11] à [Localité 10],
- débouter Madame [E] [X]-[C] de l'ensemble de ses demandes plus amples ou contraires,
- condamner Madame [E] [X]-[C] aux dépens de l'instance.


A l'appui de ses demandes, la Caisse expose principalement que, s'agissant d'un litige de nature purement médical, elle est tenue par les avis de son service médical et de la commission médicale de recours amiable, de sorte qu'elle s'en rapporte à la motivation de la décision de ladite commission, selon laquelle la règle de la plus stricte économie dans la prise en charge du transport doit s'appliquer. Par ailleurs, elle soutient que le service médical n'a jamais réceptionné la demande d'entente préalable de sorte que Madame [X] [C] ne peut se prévaloir d'un accord tacite de prise en charge.

Conformément à l'article 455 du Code de procédure civile, il convient de se référer aux dernières écritures des parties pour un plus ample exposé de leurs moyens et arguments. 
A l'issue des débats, la décision a été mise en délibéré au 4 avril 2025, et rendue à cette date par mise à disposition au greffe conformément aux dispositions de l'article 450 du Code de procédure civile.

MOTIFS

Sur la prise en charge des frais de transport :
Aux termes de l'article R. 322-10 du Code de la sécurité sociale, dans sa rédaction en vigueur depuis le 1/1/2020 et applicable en l'espèce, "sont pris en charge les frais de transport de l'assuré ou de l'ayant droit se trouvant dans l'obligation de se déplacer :
1° Pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à son état sans les cas suivants :
a) Transports liés à une hospitalisation ;
b) Transports liés aux traitements ou examens prescrits en application de l'article L. 324-1 pour les malades reconnus atteints d'une affection de longue durée et présentant l'une des déficiences ou incapacités définies par le référentiel de prescription mentionné à l'article R. 322-10-1
c) (…)
d) Transports en un lieu distant de plus de 150 kilomètres dans les conditions prévues aux articles R. 322-10-4 et R. 322-10-5"

L'article R. 322-10-4 du Code de la sécurité sociale prévoit que " Est, sauf urgence attestée par le médecin prescripteur, subordonnée à l'accord préalable de l'organisme qui sert les prestations après avis du contrôle médial la prise en charge des frais de transport :
a) Exposés sur une distance excédant 150 kilomètres ;
b) (…)
c) Par avion et par bateau de ligne régulière.
Dans le cas prévu au a le contrôle médical vérifie notamment que les soins ne peuvent être dispensés dans une structure de soins situées à une distance n'excédant pas 150 kilomètres.
L'absence de réponse dans un délai de quinze jours à compter de l'expédition, de la demande vaut accord préalable ". 

Selon l'article R. 322-10-5 du même code :
" I.- Le remboursement des frais de transport mentionnés aux b à f du 1° de l'article R. 322-10 est calculé sur la base de la distance séparant le point de prise en charge du malade de la structure de soins prescrite appropriée la plus proche. 
II. - Les tarifs servant de base au remboursement des frais de transport aux assurés qui utilisent leur véhicule personnel sont fixés par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale ".
Au cas d'espèce, Madame [E] [X]-[C] bénéficie de soins psychiatriques pour un trouble bipolaire associé à des comorbidités anxieuses et un trouble du comportement alimentaire. Elle a été hospitalisée à [8] à [Localité 10] du 10 octobre 2022 au 10 janvier 2023 et a sollicité le remboursement des frais de l'aller-retour effectué avec son véhicule personnel entre son domicile situé à [Localité 3] en Ille-et-Vilaine et [Localité 10] en Charente-Maritime.
Madame [X] [C] se prévaut d'une demande d'entente préalable mais reconnait qu'elle ne l'a pas adressée à la CPAM étant persuadée que son médecin traitant, le Dr [Z], qui avait renseigné le formulaire, s'en était chargé. Pourtant, il apparait que le Dr [Z] a remis à Madame [X] [C] la liasse Cerfa 11575*0 "Demande d'accord préalable de transport valant prescription médicale " puisqu'elle produit une copie du volet 1 de cette laisse qui est précisément destiné au contrôle médical ; il est bien précisé sur le recto de ce volet, en haut à droit que ce "Volet 1 [est]à adresser au contrôle médical sous enveloppe, à l'attention de 'M. le Médecin-Conseil' " 
L'accord implicite de la CPAM sur le transport ne peut donc exister puisque le service médical de la caisse n'ayant pas reçu la demande d'entente préalable s'est trouvé dans l'incapacité d'en apprécier le bien-fondé.
Par ailleurs, si les assurés disposent de la liberté de choix de leur médecin et ou de leur établissement de santé, l'article L. 1111-1 du Code de la Santé publique pose également le principe que ce droit s'accompagne "des responsabilités de nature à garantir la pérennité du système de santé et des principes sur lesquels il repose ". C'est dans cette optique de la plus stricte économie que les articles R. 322-10 et R. 322-10-5 du code de la sécurité sociale indiquent expressément que la prise en charge des frais de transport dont peut bénéficier l'assuré se trouvant dans l'obligation de se déplacer pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à son état est calculé sur la base de la distance séparant le point de prise en charge du malade de la structure de soins prescrite appropriée la plus proche.
Toutefois, ce principe ne s'applique que pour autant que la structure la plus proche soit appropriée, c'est-à-dire qu'elle permette à l'assuré de recevoir les soins ou subir les examens adaptés à son état de santé. Or, Madame [X] [C] n'apporte aucun justificatif sur la nécessité de recourir à des soins offerts dans une structure située à 310 km de son domicile. En effet, elle ne démontre nullement en quoi les soins qui lui ont été dispensés dans une clinique située en Charente Maritime ne pouvaient pas lui être dispensés dans un établissement de soins situé à proximité de son domicile. Il y a donc lieu de considérer que Madame [X] [C] a fait un choix purement personnel en se faisant hospitaliser à [Localité 10] et qu'il lui appartient donc d'en assumer les conséquences financières, celles-ci ne pouvant reposer sur la solidarité collective qui sous-tend notre système de santé.
C'est donc à raison que la CPAM a refusé de pendre en charge les frais de trajets correspondant à plus de 600 kilomètres, et que la CMRA relève avec justesse que Madame [X] [C] pouvait être prise en charge dans un service psychiatrique au CHRG de [Localité 9] ou à la [5] à [Localité 4]. 
Madame [X] [C] sera dès lors déboutée de son recours.



Sur les demandes accessoires :
Succombant en sa demande, Madame [X] [C] sera condamnée aux dépens de l'instance, conformément aux dispositions de l'article 696 du Code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS
Le tribunal, statuant après débats en audience publique, par jugement contradictoire, rendu en dernier ressort et par mise à disposition au greffe,
DEBOUTE Madame [E] [X] [C] de sa demande formée à l'encontre de la décision de la Caisse primaire d'assurance maladie d'Ille-et-Vilaine en date du 3 février 2023 portant limitation de la prise en charge des frais de transport exposés pour son déplacement vers et depuis [8] à [Localité 10] (17) les 10 octobre 2022 et 10 janvier 2023,
CONDAMNE Madame [E] [X] [C] aux dépens.

La greffière La Présidente