Cour d'Appel · 2EME PROTECTION SOCIALE — 18 avril 2025

ARRET 

N°





CPAM [Localité 5]

[Localité 6]





C/



[J]







































































Copie certifiée conforme délivrée à :

- CPAM [Localité 5] [Localité 6]

-Mme [T] [J]

- tribunal judiciaire



Copie exécutoire : 

- CPAM [Localité 5] [Localité 6] 







COUR D'APPEL D'AMIENS



 2EME PROTECTION SOCIALE

 



ARRET DU 18 AVRIL 2025



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N° RG 24/00112 - N° Portalis DBV4-V-B7H-I6TI - N° registre 1ère instance : 23/00953



Jugement du tribunal judiciaire de Lille (pôle social) en date du 30 novembre 2023





PARTIES EN CAUSE :





APPELANTE





CPAM [Localité 5] [Localité 6]

agissant poursuites et diligences de ses représentants légaux domiciliés en cette qualité audit siège

[Adresse 1]

[Adresse 1]

[Adresse 1]





Représentée et plaidant par Mme [X] [O], munie d'un pouvoir régulier 









ET : 





INTIMEE 





Madame [T] [J]

[Adresse 2]

[Adresse 2]





comparante et plaidant













DEBATS :



A l'audience publique du 27 février 2025 devant Mme Jocelyne RUBANTEL, présidente, siégeant seule, sans opposition des avocats, en vertu de l'article 945-1 du code de procédure civile qui a avisé les parties à l'issue des débats que l'arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe le 18 avril 2025.



GREFFIER LORS DES DEBATS : 

 Mme Diane VIDECOQ-TYRAN





COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE :



Mme Jocelyne RUBANTEL en a rendu compte à la cour composée en outre de :



Mme Jocelyne RUBANTEL, présidente, 

M. Pascal HAMON, président,

et Mme Véronique CORNILLE, conseiller,



qui en ont délibéré conformément à la loi. 





PRONONCE :



Le 18 avril 2025, par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au 2e alinéa de l'article 450 du code de procédure civile, Mme Jocelyne RUBANTEL, présidente a signé la minute avec Mme Nathalie LEPEINGLE, greffier. 



*

* *



DECISION



Le 19 juillet 2022, Mme [T] [J], arrivée sur le territoire français le 26 juin 2022 dans le cadre d'un regroupement familial, a sollicité l'ouverture des droits à l'assurance maladie afin de bénéficier de la prise en charge de ses frais de santé au titre de la protection universelle maladie (PUMA).

Par courrier du 29 juillet 2022, la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de [Localité 5]-[Localité 6] a sollicité des pièces justificatives complémentaires. 

L'organisme de sécurité sociale a ouvert les droits à l'assurance maladie à partir du 13 septembre 2022, date à laquelle il a réceptionné le récépissé de demande de carte de séjour de Mme [J]. 

Le 10 novembre 2022, Mme [J] a déposé une demande tendant à l'ouverture rétroactive de ses droits au 10 juillet 2022. 

Par décision du 7 décembre 2022, la caisse a rejeté cette demande, motif pris que la date de prise en charge des frais de santé sur critère de résidence correspondait à la date de réception du dossier complet par ses services, soit le 13 septembre 2022, outre le fait que Mme [J] ne présentait pas les deux conditions nécessaires pour bénéficier d'un effet rétroactif. 

Mme [J] a contesté cette décision en saisissant la commission de recours amiable, laquelle a rejeté son recours lors de sa séance du 13 mars 2023. 

Saisi par Mme [J] d'une contestation de cette décision, le pôle social du tribunal judiciaire de Lille a, par jugement rendu le 30 novembre 2023 : 

- fait droit à la demande de Mme [J] de prise en charge de la facture d'hôpital par la CPAM de [Localité 5]-[Localité 6], 

- laissé les éventuels dépens à la charge de la partie les ayant exposés. 

Par lettre recommandée avec accusé de réception expédié le 27 décembre 2023, la CPAM de [Localité 5]-[Localité 6] a interjeté appel de l'ensemble des dispositions de ce jugement, qui lui avait été notifié le 1er décembre 2023. 

Les parties ont été convoquées à l'audience du 27 février 2025. 

Aux termes de ses conclusions communiquées le 10 juin 2024, reprises oralement par sa représentante, la CPAM de [Localité 5]-[Localité 6] demande à la cour de : 

- la recevoir dans ses conclusions, 

- infirmer la décision rendue par le pôle social du tribunal judiciaire de Lille le 30 novembre 2023 en ce qu'il a fait droit à la demande de Mme [J] de prise en charge de la facture d'hôpital,

- débouter Mme [J] de ses demandes, 

- confirmer le refus de rétroactivité des droits à l'assurance maladie notifié le 7 décembre 2022, 

- condamner Mme [J] aux entiers dépens.

Elle fait valoir que Mme [J] ne remplissait pas, au mois de juillet 2022, la condition de stabilité de résidence en ce qu'elle n'avait pas de récépissé de demande de carte de séjour. Les droits à l'assurance maladie ont été ouverts le 13 septembre 2022, date à laquelle elle a réceptionné un dossier complet. Les deux conditions cumulatives permettant d'accorder la rétroactivité des droits, dans la limite de deux mois, n'étant pas remplies, le refus de rétroactivité est parfaitement justifié. 

La caisse fait grief au jugement d'avoir accordé à Mme [J] la prise en charge de la facture d'hôpital sur le fondement de l'article L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles, le litige portant exclusivement sur le refus de rétroactivité des droits à l'assurance maladie et les dispositions relatives aux soins urgents ne s'appliquant qu'aux étrangers en situation irrégulière sur le territoire français. 

Par conclusions déposées le jour de l'audience, Mme [J], comparant en personne, demande à la cour de lui accorder la rétroactivité de ses droits à l'assurance maladie à compter du 19 juillet 2022 ainsi que la prise en charge intégrale des frais hospitaliers liés à sa grossesse extra-utérine. 

Elle fait valoir, sur le fondement de l'article D. 160-2, II, 3°, du code de la sécurité sociale, qu'en sa qualité d'étrangère autorisée à séjourner en France au titre du regroupement familial, elle est dispensée d'avoir à produire un justificatif démontrant qu'elle résidait en France de manière ininterrompue depuis plus de trois mois à la date de sa demande.

Mme [J] estime que ses frais hospitaliers liés à sa grossesse extra-utérine doivent être pris en charge par la caisse sur le fondement de l'article L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles dès lors qu'il s'agissait de soins urgents. 

Pour un plus ample exposé des moyens de chacune des parties, il y a lieu de se référer aux conclusions précitées en application des dispositions de l'article 455 du code de procédure civile.

MOTIFS DE LA DECISION

Sur l'objet du litige

L'article R. 142-1 du code de la sécurité sociale dispose que les réclamations relevant de l'article L. 142-4 formées contre les décisions prises par les organismes de sécurité sociale et de mutualité sociale agricole de salariés ou de non-salariés sont soumises à une commission de recours amiable composée et constituée au sein du conseil, du conseil d'administration ou de l'instance régionale de chaque organisme.

Cette commission doit être saisie dans le délai de deux mois à compter de la notification de la décision contre laquelle les intéressés entendent former une réclamation.

L'article R. 142-1-A, III, du même code prévoit que s'il n'en est disposé autrement, le délai de recours préalable et le délai de recours contentieux sont de deux mois à compter de la notification de la décision contestée. 

En l'espèce, Mme [J] a déposé, le 10 novembre 2022, une demande tendant à l'ouverture rétroactive de ses droits à l'assurance maladie en ces termes : « (') je vous adresse cette demande pour vous demander svp de modifier la date d'ouverture des droits (') ». 

Par décision du 7 décembre 2022, la caisse a refusé d'accorder à Mme [J] le bénéfice de l'effet rétroactif. 

Dans son courrier de saisine de la commission de recours amiable, Mme [J] a maintenu sa demande initiale.

L'objet du litige porte donc exclusivement sur le point de départ d'ouverture des droits de Mme [J] à l'assurance maladie. 

Mme [J] ne justifie d'ailleurs pas avoir reçu une décision de refus de prise en charge par la CPAM de [Localité 5]-[Localité 6] des soins dont elle a bénéficié dans le cadre de sa grossesse extra-utérine. 

Alors qu'il était saisi d'une contestation de la décision refusant l'ouverture rétroactive des droits de Mme [J] à l'assurance maladie, le tribunal s'est à tort prononcé sur la prise en charge de frais de santé.

Il convient, dans ces conditions, d'infirmer le jugement en ce qu'il a fait droit à la demande de Mme [J] de prise en charge de la facture d'hôpital par la CPAM de [Localité 5]-[Localité 6]. 

La cour ne statuera pas sur la demande présentée en ce sens par Mme [J] puisqu'il ne s'agit pas de l'objet du litige. 

Sur la demande tendant à l'ouverture rétroactive des droits à l'assurance maladie

Aux termes de l'article L. 160-1 du code de la sécurité sociale, toute personne travaillant ou, lorsqu'elle n'exerce pas d'activité professionnelle, résidant en France de manière stable et régulière bénéficie, en cas de maladie ou de maternité, de la prise en charge de ses frais de santé dans les conditions fixées au présent livre.

L'exercice d'une activité professionnelle et les conditions de résidence en France sont appréciées selon les règles prévues, respectivement, aux articles L. 111-2-2 et L. 111-2-3.

L'article L. 111-2-3 du même code prévoit qu'un décret en Conseil d'Etat précise, sans préjudice des règles particulières applicables au service des prestations ou des allocations, les conditions d'appréciation de la stabilité de la résidence et de la régularité du séjour mentionnées à l'article L. 111-1.

L'article L. 160-5 du code précité dispose que toute personne qui déclare auprès CPAM, dans des conditions fixées par décret, ne pas bénéficier de la prise en charge des frais de santé mentionnée à l'article L. 160-1 bénéficie de cette prise en charge auprès de cette caisse dès qu'elle justifie de son identité et de sa résidence stable et régulière.

Selon l'article D. 160-2 du code de la sécurité sociale, 

I. ' Les personnes qui demandent à bénéficier de la prise en charge des frais de santé en application des dispositions de l'article L. 160-5 doivent produire un justificatif démontrant qu'elles résident en France de manière ininterrompue depuis plus de trois mois :

(')

II. ' La condition de stabilité de la résidence est également satisfaite, sans délai, pour la personne qui présente un justificatif démontrant qu'elle relève de l'une ou l'autre des catégories suivantes :

(')

3° Membres de la famille au sens de l'article L. 161-1 qui rejoignent ou accompagnent pour s'installer en France un assuré y séjournant dans les conditions prévues à l'article L. 160-1.

(')

III. ' Les CPAM sont habilitées à procéder d'office à l'ouverture des droits à la prise en charge des frais de santé des personnes mentionnées à l'article L. 160-5 lorsqu'elles ont connaissance qu'elles remplissent les conditions prévues par cet article.

Conformément à l'article R. 111-3 du même code,

I.- Peuvent bénéficier des prestations ou aides mentionnées, notamment à l'article L. 160-1, lorsqu'elles en remplissent les autres conditions et ne relèvent pas, par ailleurs, d'un régime de sécurité sociale d'un autre Etat en application des règlements européens ou de conventions internationales, les personnes qui sont de nationalité française ou sont en situation régulière au regard de la législation sur le séjour des étrangers en France.

Un arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale et du ministre de l'intérieur fixe la liste des titres ou documents attestant la régularité de la situation des personnes de nationalité étrangère, qui ne sont pas ressortissants d'un Etat membre de l'Union européenne, d'un Etat partie à l'accord sur l'Espace économique européen ou de la Confédération suisse.

II.- La condition de régularité du séjour des personnes est appréciée au jour de la demande présentée pour bénéficier des dispositions du premier alinéa du I, y compris lorsque cette demande est instruite postérieurement à la date de fin de validité du document présenté pour attester cette régularité.

L'article 1 de l'arrêté du 10 mai 2017 fixant la liste des titres de séjour prévu au I de l'article R. 111-3 du code de la sécurité sociale précise que sont considérés comme étant en situation régulière au sens des dispositions du I de l'article R. 111-3 du code de la sécurité sociale, les ressortissants étrangers titulaires de l'un des documents suivants en cours de validité :

1. Carte de résident.

2. Carte de résident portant la mention « résident de longue durée - UE ».

3. Carte de résident permanent.

4. Carte de séjour pluriannuelle.

5. Carte de séjour portant la mention « compétences et talents ».

6. Carte de séjour temporaire.

7. Carte de séjour portant la mention « retraité ».

8. Carte de séjour portant la mention : « carte de séjour de membre de la famille d'un citoyen de l'Union/EEE/Suisse - toutes activités professionnelles ».

9. Carte de séjour portant la mention : « carte de séjour de membre de la famille d'un citoyen de l'Union - toutes activités professionnelles, sauf salariées ».

10. Carte de séjour portant la mention : « Directive 2004-38/CE - Séjour permanent - toutes activités professionnelles ».

11. Visa long séjour valant titre de séjour dès lors qu'il a fait l'objet de la procédure prévue au 17e alinéa de l'article R. 311-3 du code de l'entrée et du séjour des étrangers et du droit d'asile.

12. Titre de séjour délivré à un ressortissant andorran ou à un ressortissant de pays tiers membre de sa famille mentionnant la convention signée le 4 décembre 2000 entre la République française, le Royaume d'Espagne et la principauté d'Andorre relative à l'entrée, à la circulation, au séjour et à l'établissement de leurs ressortissants.

13. Certificat de résidence de ressortissant algérien.

14. Récépissé de demande de renouvellement de l'un des titres mentionnés ci-dessus.

15. Attestation de demande d'asile.

16. Récépissé de demande de titre de séjour valant autorisation de séjour portant la mention « reconnu réfugié ».

17. Récépissé de demande de titre de séjour valant autorisation de séjour portant la mention « a obtenu le bénéfice de la protection subsidiaire ».

18. Autorisation provisoire de séjour.

19. Passeport monégasque revêtu d'une mention du consul général de France à [Localité 3] valant autorisation de séjour.

20. A défaut, tout document nominatif, en cours de validité, délivré par la préfecture du lieu de résidence de la personne permettant d'attester que la personne est enregistrée dans l'application de gestion des dossiers de ressortissants étrangers en France.

En l'espèce, Mme [J] est arrivée sur le territoire français le 26 juin 2022 dans le cadre d'un regroupement familial, munie d'un visa long séjour, type D, valable du 15 juin 2022 au 13 septembre 2022. 

Le 19 juillet 2022, elle a sollicité l'ouverture des droits à l'assurance maladie afin de bénéficier de la prise en charge de ses frais de santé au titre de la PUMA. 

Par courrier du 29 juillet 2022, la CPAM de [Localité 5]-[Localité 6] a sollicité des pièces justificatives complémentaires, parmi lesquelles la copie de la confirmation de la validation de l'enregistrement du visa long séjour valant titre de séjour. 

Le 16 août 2022, Mme [J] a été informée que son titre était un VLST (visa long séjour dispense temporaire) et non un VLSTS (visa long séjour valant titre de séjour), de sorte qu'elle ne devait pas valider son visa en ligne mais se rapprocher de la préfecture.

Le 8 septembre 2022, la préfecture du [Localité 4] a délivré à Mme [J] un récépissé de demande de carte de séjour. 

Une carte de séjour temporaire lui a ensuite été remise le 12 septembre 2022. 

La CPAM de [Localité 5]-[Localité 6] a ouvert les droits de Mme [J] à l'assurance maladie à compter du 13 septembre 2022, date à laquelle elle a réceptionné le récépissé de demande de carte de séjour.

En application des textes précités, pour bénéficier de la prise en charge de ses frais de santé, la personne doit justifier de son identité et de sa résidence stable et régulière, étant précisé que les conditions de stabilité et de régularité sont cumulatives et ne se confondent pas. 

A la date de sa demande, Mme [J] remplissait la condition de stabilité de résidence en ce qu'elle était entrée sur le territoire français dans le cadre du regroupement familial, son visa délivré le 8 juin 2022 portant d'ailleurs la mention « vie privée/familiale regroupement familial ». 

En revanche, la condition de régularité du séjour n'était pas satisfaite le 19 juillet 2022 puisque Mme [J] n'était titulaire d'aucun des documents mentionnés par l'arrêté du 10 mai 2017, son visa n'étant pas un visa long séjour valant titre de séjour. 

Un récépissé de demande de carte de séjour a été délivré à Mme [J] le 8 septembre 2022, puis une carte de séjour temporaire le 12 septembre 2022. 

Il s'ensuit que c'est à bon droit que la caisse a ouvert les droits de Mme [J] à l'assurance maladie à compter du 13 septembre 2022, date à laquelle elle a eu connaissance de la régularité du séjour. 

Mme [J] ne conteste pas, au surplus, ne pas remplir les deux conditions prévues pour la rétroactivité des droits, à savoir être en cours d'hospitalisation ou être sortie depuis moins d'un mois et avoir déposé simultanément une demande de complémentaire santé solidaire. 

Il convient, pour toutes ces raisons, de débouter Mme [J] de sa demande tendant à l'ouverture rétroactive de ses droits à l'assurance maladie au 19 juillet 2022.

Sur les dépens

Aux termes de l'article 696 du code de procédure civile, la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n'en mette la totalité ou une fraction à la charge d'une autre partie.

Mme [J] succombant en ses prétentions, il convient de réformer le jugement en ses dispositions relatives aux dépens et, statuant à nouveau de ce chef, de condamner Mme [J] aux dépens de première instance et d'appel.

PAR CES MOTIFS :

La cour, statuant par mise à disposition au greffe, après débats publics, par arrêt contradictoire, en dernier ressort,

Infirme en toutes ses dispositions le jugement rendu par le pôle social du tribunal judiciaire de Lille le 30 novembre 2023 ; 

Statuant à nouveau, 

Déboute Mme [T] [J] de sa demande tendant à l'ouverture rétroactive de ses droits à l'assurance maladie au 19 juillet 2022 ; 

Condamne Mme [T] [J] aux dépens de première instance et d'appel.





Le greffier, Le président,