Tribunal Judiciaire · Ctx protection sociale — 2 avril 2025

TRIBUNAL JUDICIAIRE
DE MULHOUSE
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B.P. 3009
21, Avenue Robert Schuman
68061 MULHOUSE CEDEX
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Pôle Social

MINUTE n° 
N° RG 24/00490 - N° Portalis DB2G-W-B7I-I2T2

kt
République Française

Au Nom du Peuple Français

JUGEMENT

DU 02 AVRIL 2025

Dans la procédure introduite par : 

CPAM HAUT-RHIN
dont le siège social est sis 19 Bld du Champ de Mars - BP 40454 - 68022 COLMAR

dispensée de comparution 

- partie demanderesse -


A l’encontre de : 

Monsieur [R] [C]
demeurant 25 rue des Navettes - 68390 SAUSHEIM

non comparant

- partie défenderesse -






Le Tribunal composé de : 

Président : Claire ROUSSEAU, Juge
Assesseur : Maria DE NICOLO, Assesseur représentant des employeurs
Assesseur : Richard BOULOU-RIETSCH, Représentant des salariés
Greffier : Kairan TABIB, Greffière

Jugement rendu par défaut

Après avoir à l’audience publique du 30 janvier 2025, entendu les avocats des parties en leurs conclusions et plaidoiries, et en avoir délibéré conformément à la loi, statuant comme suit, par jugement mis à disposition au greffe ce jour :



EXPOSÉ DU LITIGE

Le 26 septembre 2017, la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) du Haut-Rhin a notifié par lettre recommandée avec accusé de réception à Monsieur [C] une créance d’un montant de 2 677,92 euros correspondant à un indu suite à des soins non médicalement justifiés, remboursés pour la période du 27 octobre 2016 au 17 juillet 2017. 

L’accusé de réception était signé le 09 octobre 2017 par Monsieur [C]. 

Cette créance n’était pas contestée par l’assuré. 

Le 08 janvier 2018, une mise en demeure de payer la somme de 2 677,92 euros était adressée par lettre recommandée à l’assuré, qui a signé l’accusé de réception.

Le 02 mai 2018, une notification de pénalités était adressée par la CPAM du Haut-Rhin à Monsieur [C], lui signifiant que le service médical avait constaté qu’il pratiquait un nomadisme médical et surconsommait des médicaments psychotropes de façon injustifiée médicalement et qu’en l’absence d’observations de sa part, après saisine de la commission des pénalités financières, une pénalité d’un montant de 500 euros était prononcée à son égard. 

Le 1er mai 2019, par lettre recommandée avec accusé de réception, l’assuré saisissait le service contentieux de la CPAM du Haut-Rhin afin de régler sa dette de façon échelonnée. 

Le 31 mai 2019, une convention de paiement était adressée à l’assuré afin que celui-ci apure sa dette de 3 177, 92 euros. L’assuré ne donnait pas suite à celle-ci. 

Le 15 juin 2018, Monsieur [C] saisissait le tribunal des affaires de sécurité sociale du Haut-Rhin, sollicitant des précisions sur les sommes réclamées et indiquait qu’il ne pouvait régler le montant dû en une seule fois. 

Le 05 septembre 2019, le tribunal rendait une ordonnance de radiation. Monsieur [C] n’a jamais sollicité la reprise de l’instance dans le délai de deux imparti par l’article 386 du code de procédure civile. 

Par requête déposée le 04 juin 2024 au greffe du pôle social du tribunal judiciaire de Mulhouse, la CPAM du Haut-Rhin a demandé un titre exécutoire afin de pouvoir procéder au recouvrement des sommes dues par l’assuré. 

Les parties ayant été régulièrement convoquées, l’affaire a été appelée, à l’audience du pôle social du tribunal judiciaire de Mulhouse le 30 janvier 2025 à laquelle, à défaut de conciliation possible, elle a été retenue. 


La CPAM du Haut-Rhin, dispensée de comparution, a indiqué reprendre sa demande introductive d’instance du 04 juin 2024 dans laquelle elle demande à la juridiction de :
- confirmer le bien-fondé de la créance et de la pénalité financière, 
- condamner Monsieur [C] à payer à la CPAM du Haut-Rhin la somme de 3 177, 92 euros ;
- Ordonner l’exécution provisoire. 



Monsieur [C], bien que régulièrement convoqué, n’a pas comparu à l’audience du 30 janvier 2025 et n'a pas fait connaître le motif légitime de son absence. Il ne s’est pas fait représenter. 



Pour un plus ample exposé des faits, de la procédure, des prétentions et moyens des parties, il convient de se reporter à leurs écritures conformément à l’article 455 du code de procédure civile. 

La valeur en litige étant inférieure à 5 000 euros, il y a lieu de statuer par jugement rendu par défaut.

L’affaire a été mise en délibéré au 02 avril 2025 par mise à disposition au greffe par application des dispositions de l’article 450 alinéa 2 du code de procédure civile.



MOTIFS DE LA DÉCISION


En application de l’article 472 du code de procédure civile, lorsque le défendeur ne comparaît pas, il est néanmoins statué sur le fond du litige. Le tribunal ne fait alors droit à la demande que s’il l’estime régulière, recevable et bien fondée.


Sur l’existence de l’indu

En application de l’article 1302-1 du code civil, celui qui reçoit par erreur ou sciemment ce qui ne lui est pas dû doit le restituer à celui de qui il l’a indûment reçu.

En l’espèce, il n’est contesté par aucune des parties qu’un versement de 2 677,92 euros a été effectué pour la période du 27 octobre 2016 au 17 juillet 2017 pour des frais médicaux. En effet, Monsieur [C] a reconnu être redevable de la somme réclamée par la caisse par courrier adressé au service contentieux de cette dernière, réceptionné le 1er avril 2019 par la caisse. Il écrit qu’il se trouve dans une situation financière compliquée mais qu’il tient cependant à régler sa dette et sollicite la mise en place d’un échéancier de paiement. 

La CPAM du Haut-Rhin rapporte la preuve par un décompte IMAGE qu’un versement de 
2 677,92 euros a bien été effectué à l’égard de Monsieur [C] pour la période du 27 octobre 2016 au 17 juillet 2017 pour la délivrance de Subutex, médicament de substitution aux opiacés, délivré par trois médecins différents et retiré auprès de deux pharmacies différentes. Le nomadisme médical reproché par la caisse à l’assuré est donc bien avéré. 

Le 31 mai 2018, une convention de paiement était adressée à l’assuré afin que celui-ci apure sa dette de 3 177, 92 euros suite à sa demande formulée le 02 avril 2019. 

Monsieur [C] n'était ni présent ni représenté à l'audience et n'a pas obtenu ni même sollicité d'être dispensé de comparaître. Aucun moyen n’est soulevé au soutien d’une défense. 

Au vu des explications écrites produites par la CPAM du Haut-Rhin et en l’absence de moyen au soutien d’une défense, le tribunal constate l’existence d’un indu de 2 677,92 euros en faveur de la CPAM du Haut-Rhin et condamne Monsieur [C] à payer la somme de 2 677,92 euros au profit de la caisse pour l’indu relatif aux soins médicaux du 27 octobre 2016 au 17 juillet 2017.

Sur la pénalité administrative

L’article L.114-17- 1, dans sa version en vigueur au moment des faits, du code de la sécurité sociale dispose que peuvent faire l'objet d'une pénalité prononcée par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles :

1° Les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles, de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l'article L. 861-1, de l'aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé mentionnée à l'article L. 863-1 ou de l'aide médicale de l'Etat mentionnée au premier alinéa de l'article L. 251-1 du code de l'action sociale et des familles;
2° Les employeurs ;
3° Les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1° ;
4° Tout individu impliqué dans le fonctionnement d'une fraude en bande organisée.
II. La pénalité mentionnée au I est due pour :
1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l'action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d'une prestation en nature ou en espèces par l'organisme local d'assurance maladie. Il en va de même lorsque l'inobservation de ces règles a pour effet de faire obstacle aux contrôles ou à la bonne gestion de l'organisme ;
2° L'absence de déclaration, par les bénéficiaires mentionnés au 1° du I, d'un changement dans leur situation justifiant l'ouverture de leurs droits et le service des prestations ;
3° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, manœuvre ou inobservation des règles du présent code la protection complémentaire en matière de santé ou le bénéfice du droit à la déduction mentionnés à l'article L. 863-2 ;
4° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, manœuvre ou inobservation des règles du code de l'action sociale et des familles l'admission à l'aide médicale de l'Etat mentionnée au premier alinéa de l'article L. 251-1 du même code ;
III.-Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables, réserve faite de l'application de l'article L. 162-1-14-2, forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l'aide médicale de l'Etat pour la fixation de la pénalité.
En cas de manœuvre frauduleuse ou de fausse déclaration, le montant de la pénalité ne peut être inférieur au montant des sommes concernées, majoré d'une pénalité dont le montant est fixé dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale.
Le montant de la pénalité est doublé en cas de récidive dans un délai fixé par voie réglementaire.
IV.-Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles notifie les faits reprochés à la personne physique ou morale en cause afin qu'elle puisse présenter ses observations dans un délai fixé par voie réglementaire. A l'expiration de ce délai, le directeur :
1° Décide de ne pas poursuivre la procédure ;


2° Notifie à l'intéressé un avertissement ;
3° Ou saisit la commission mentionnée au V. A réception de l'avis de la commission, le directeur :
a) Soit décide de ne pas poursuivre la procédure ;
b) Soit notifie à l'intéressé un avertissement ;
c) Soit notifie à l'intéressé la pénalité qu'il décide de lui infliger, en indiquant le délai dans lequel il doit s'en acquitter ou les modalités selon lesquelles elle sera récupérée sur les prestations à venir. La pénalité est motivée et peut être contestée devant le tribunal des affaires de sécurité sociale.
En l'absence de paiement de la pénalité dans le délai prévu, le directeur envoie une mise en demeure à l'intéressé de payer dans un délai fixé par voie réglementaire. Lorsque la mise en demeure est restée sans effet, le directeur peut délivrer une contrainte qui, à défaut d'opposition du débiteur devant le tribunal des affaires de sécurité sociale, comporte tous les effets d'un jugement et confère notamment le bénéfice de l'hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux pénalités qui n'ont pas été réglées aux dates d'exigibilité mentionnées dans la mise en demeure.
La pénalité peut être recouvrée par retenues sur les prestations à venir. Il est fait application pour les assurés sociaux de l'article L. 133-4-1.
Les faits pouvant donner lieu au prononcé d'une pénalité se prescrivent selon les règles définies à l'article 2224 du code civil. L'action en recouvrement de la pénalité se prescrit par deux ans à compter de la date d'envoi de la notification de la pénalité par le directeur de l'organisme concerné.
Le directeur ne peut concurremment recourir au dispositif de pénalité prévu par le présent article et aux procédures conventionnelles visant à sanctionner les mêmes faits.
V.-La pénalité ne peut être prononcée qu'après avis d'une commission composée et constituée au sein du conseil ou du conseil d'administration de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles. Lorsqu'est en cause une des personnes mentionnées au 3° du I, des représentants de la même profession ou des établissements concernés participent à cette commission.
La commission mentionnée au premier alinéa du présent V apprécie la responsabilité de la personne physique ou morale dans la réalisation des faits reprochés. Si elle l'estime établie, elle propose le prononcé d'une pénalité dont elle évalue le montant.
L'avis de la commission est adressé simultanément au directeur de l'organisme et à l'intéressé.
VI. Lorsque plusieurs organismes locaux d'assurance maladie, plusieurs caisses mentionnées aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 ou l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles sont concernés par les mêmes faits mettant en cause une des personnes mentionnées au 3° ou au 4° du I, ils peuvent mandater le directeur de l'un d'entre eux pour instruire la procédure ainsi que pour prononcer et recouvrer la pénalité en leur nom.
La constitution et la gestion de la commission mentionnée au V peuvent être déléguées à un autre organisme local d'assurance maladie, une autre caisse mentionnée aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 ou à l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances 


obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles par une convention qui doit être approuvée par les conseils d'administration des organismes concernés.
VII.-En cas de fraude établie dans des cas définis par voie réglementaire :
1° Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, des caisses mentionnées aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles peut prononcer une pénalité sans solliciter l'avis de la commission mentionnée au V ;
2° Les plafonds prévus au premier alinéa du III sont portés respectivement à 200 % et quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Dans le cas particulier de fraude commise en bande organisée, le plafond est porté à 300 % des sommes indûment présentées au remboursement dans la limite de huit fois le plafond mensuel de la sécurité sociale ;
3° La pénalité prononcée ne peut être inférieure au dixième du plafond mensuel de la sécurité sociale s'agissant des personnes mentionnées au 1° du I, à la moitié du plafond s'agissant des personnes physiques mentionnées au 3° du même I et au montant de ce plafond pour les personnes mentionnées au 2° du même I et les personnes morales mentionnées au 3° du même I ;
4° Le délai mentionné au dernier alinéa du III est majoré par voie réglementaire.
VII bis.-Les pénalités prononcées en application du présent article sont notifiées après avis conforme du directeur de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ou de son représentant désigné à cet effet. Son avis est réputé conforme dans un délai précisé par voie réglementaire.
VIII.-Les modalités d'application du présent article sont déterminées par décret en Conseil d'Etat.

L’article L.114-17 du code de la sécurité sociale, dans sa version en vigueur au moment des faits dispose que peuvent faire l'objet d'une pénalité les personnes mentionnées au 1° du I de l'article L. 114-17-1 :
1° Qui, dans le but d'obtenir, de faire obtenir ou de majorer un droit aux prestations d'assurance maladie, d'invalidité, d'accident de travail, de maternité, de maladie professionnelle ou de décès ou un droit à la protection complémentaire en matière de santé, à l'aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé ou à l'aide médicale de l'Etat :
a) Fournissent de fausses déclarations relatives à l'état civil, la résidence, la qualité d'assuré ou d'ayant droit ou les ressources ;
b) Omettent de déclarer la modification d'une ou plusieurs de ces mêmes déclarations ;
c) Procèdent à de fausses déclarations sur le lieu ou les circonstances d'un accident du travail ou de trajet, que ces déclarations soient portées par l'employeur sur la déclaration prévue au premier alinéa de l'article L. 441-2, ou qu'elles soient inscrites directement par la victime sur la déclaration prévue au second alinéa de ce texte. Les dispositions du présent c sont également applicables aux déclarations mentionnées aux articles L. 751-26 et L. 752-24 du code rural et de la pêche maritime.


Lorsque ces faits conduisent simultanément à l'attribution ou au maintien injustifié de droits à l'assurance maladie et à la protection complémentaire en matière de santé, ou à l'aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé, il ne peut être engagé qu'une seule procédure au titre de l'article R. 147-2 ;
2° Qui dans le but d'obtenir ou de faire obtenir un avantage injustifié :
a) Procèdent à la falsification, y compris par surcharge, à la duplication, au prêt ou à l'emprunt, de tout document conditionnant la prise en charge d'un acte, produit ou prestation, ou à l'utilisation de documents volés de même nature ;
b) Abusent de leur qualité d'assuré social, de victime d'un accident du travail, d'un accident de trajet, d'une maladie professionnelle ou de bénéficiaire de l'aide médicale de l'Etat pour obtenir des produits de santé sans lien avec leur état de santé ;
c) Se font rembourser une prestation alors qu'ils font l'objet d'un refus de prise en charge au titre de l'article L. 315-2 ;
d) Obtiennent la suppression de la participation prévue aux 3° et 4° de l'article L. 160-14 par le non-respect du protocole prévu à l'article L. 324-1 ;
e) Ne respectent pas le caractère personnel de la carte mentionnée à l'article L. 161-31 et les obligations qui en découlent, prévues notamment aux articles R. 161-33-3 et R. 161-33-7 ;
f) Ne respectent pas, pour bénéficier d'indemnités journalières, la condition prévue à l'article L. 321-1 et au 2° de l'article L. 431-1 du présent code ainsi qu'aux premiers alinéas des articles L. 732-4 et L. 752-5 du code rural et de la pêche maritime d'être dans l'incapacité de continuer ou de reprendre son travail sous réserve des dispositions de l'article L. 323-3 et du troisième alinéa de l'article L. 433-1 ;
3° Ayant empêché ou tenté d'empêcher l'exercice des activités de contrôle d'un organisme d'assurance maladie par le refus d'accès à une information, l'absence de réponse ou la réponse fausse, incomplète ou abusivement tardive à toute demande de pièce justificative, d'information, d'accès à une information, ou à une convocation, émanant de l'organisme local d'assurance maladie ou du service du contrôle médical, dès lors que la demande est nécessaire à l'exercice du contrôle ou de l'enquête tels que prévus aux articles L. 315-1 et L. 114-9 à L. 114-21.

La procédure devant le pôle social du tribunal judiciaire est orale et sans représentation obligatoire. 

Cette procédure suppose que les parties se présentent ou se fassent représenter à l'audience pour soutenir leurs demandes ou du moins s'y référer. À défaut, il ne peut être tenu compte des prétentions et moyens développés dans les écritures adressées par courrier. 

En l'espèce, Monsieur [C] n'était ni présent ni représenté à l'audience et n'a pas obtenu ni même sollicité d'être dispensé de comparaître. 

Une pénalité administrative a été prononcée à l’encontre de Monsieur [C]. 


Il ressort du courrier du 02 mai 2018 de la CPAM du Haut-Rhin et adressé à Monsieur [C] que ce dernier a fait l’objet de plusieurs signalements du service médical pour une surconsommation de produits de substitution aux opiacés liée à un nomadisme médical et pharmaceutique. Nonobstant une première suspension de prise en charge par la caisse le 07 avril 2014, puis une seconde prononcée le 02 août 2016, Monsieur [V] a persisté dans son comportement.


La CPAM du Haut-Rhin a avisé Monsieur [C] le 19 janvier 2018 qu’il était susceptible de faire l’objet d’une pénalité financière, conformément aux dispositions de l’article L 114-17-1 du code de la sécurité sociale et que la pénalité maximale encourue s’élevait à la somme de 1 338, 96 euros. La caisse a ensuite saisi la commission des pénalités financières et sollicité les observations de l’assuré. 

Monsieur [C] a reconnu être redevable de la somme réclamée par la caisse par courrier adressé au service contentieux de cette dernière, réceptionné le 1er avril 2019 par la caisse. Il écrit qu’il se trouve dans une situation financière compliquée mais qu’il tient cependant à régler sa dette et sollicite la mise en place d’un échéancier de paiement. 

Le tribunal constate que la caisse a régulièrement appliqué la procédure visée par les articles ci-dessus mentionnés et qu’elle verse aux débats les pièces justificatives au soutien de sa demande. 

Il est établi que le comportement de Monsieur [C] répond aux exigences prescrites par l’article R 147-6 2° du code de la sécurité sociale. Ce dernier a reconnu être redevable de la dette à l’égard de la caisse. 

Le tribunal constate que les faits sont graves au regard du montant du préjudice subi par la CPAM du Haut-Rhin et qu’en conséquence, Monsieur [C] doit être condamné à payer la pénalité de 500 euros.

 
Sur les demandes accessoires

Conformément à l’article 696 du code de procédure civile, la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n'en mette la totalité ou une fraction à la charge d'une autre partie.

Partie perdante, Monsieur [C] doit être condamné aux dépens.

En application de l’article 515 du code de procédure civile, lorsqu’il est prévu par la loi que l’exécution provisoire est facultative, elle peut être ordonnée, d’office ou à la demande d’une partie, chaque fois que le juge l’estime nécessaire et compatible avec la nature de l’affaire. Elle peut être ordonnée pour tout ou partie de la décision.

Aux termes des dispositions de l’article R.142-10-6 du code de la sécurité sociale, le tribunal peut ordonner l'exécution par provision de toutes ses décisions.

En l’espèce, au regard du montant et de la nature de la somme à verser, il y a lieu d’ordonner l’exécution provisoire.



PAR CES MOTIFS

Le tribunal statuant publiquement par jugement rendu par défaut par mise à disposition au greffe,

CONSTATE la régularité de la demande la CPAM du Haut-Rhin ; 

CONDAMNE Monsieur [R] [C] à payer à la CPAM du Haut-Rhin la somme de 
2 677,92 euros (deux mille six cent soixante-dix-sept euros et quatre-vingt-douze cents) ;

CONDAMNE Monsieur [R] [C] à payer à la CPAM du Haut-Rhin la somme de 500 euros (cinq cents euros) au titre de la pénalité financière ; 

CONDAMNE Monsieur [C] aux dépens ;

ORDONNE l’exécution provisoire de la présente décision ;

AINSI JUGÉ ET PRONONCÉ le 02 avril 2025 après en avoir délibéré et signé par la présidente et la greffière.
 

La greffière La présidente










NOTIFICATION :
- copie aux parties
- formule exécutoire
le