Tribunal Judiciaire · CTX PROTECTION SOCIALE — 10 avril 2025

TRIBUNAL JUDICIAIRE

de [Localité 7]

Pôle Social


Date : 10 Avril 2025

Affaire :N° RG 24/00621 - N° Portalis DB2Y-W-B7I-CDT7D

N° de minute : 25/137 





RECOURS N° :
Le



Notification : 
Le
A

1 ccc aux parties
JUGEMENT RENDU LE DIX AVRIL DEUX MILLE VINGT CINQ



PARTIES EN CAUSE


DEMANDERESSE

Madame [F] [Y]
[Adresse 4]
[Adresse 1]
[Localité 2]

Comparante en personne



DEFENDERESSE

LA [5]
[Localité 3] 

 Représentée par Madame [L] [N], agent audiencier 
 


COMPOSITION DU TRIBUNAL LORS DE L’AUDIENCE

Président : Madame Gaelle BASCIAK, Juge
Assesseur : Monsieur BIERNAT Marc, Assesseur Pôle social 
Assesseur : Madame AMAURY Sandrine, Assesseur Pôle social
Greffier : Madame Amira BABOURI, Greffière


DÉBATS

A l'audience publique du 20 Janvier 2025.


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EXPOSE DU LITIGE

Mme [F] [Y] a été placée en arrêt de travail indemnisé au titre de l’assurance maladie depuis à compter du 17 mai 2023 en rapport avec une affection de longue durée. 

Le 13 décembre 2023, la [5] (ci-après, la Caisse) a notifié à Mme [Y] un refus de versement des indemnités journalières au-delà du sixième mois d’arrêt de travail, soit à partir du 17 novembre 2023, au motif que les conditions administratives d’ouverture des droits n’étaient pas remplies. 

Par un courrier en date du 12 avril 2024, Mme [Y] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Melun, du litige l’opposant à la Caisse. 

Par un courrier daté du 17 juillet 2024, la commission de recours amiable de la Caisse a confirmé la décision de la Caisse. 

Par une ordonnance en date du 18 juillet 2024, le tribunal judiciaire de Melun s’est déclaré incompétent territorialement et s’est dessaisi du dossier au profit du pôle social du tribunal judiciaire de Meaux. 

L’affaire a été appelée à l’audience du 20 janvier 2025.

À l’audience Mme [Y] était présente et la Caisse était représentée.

PRETENTIONS ET MOYENS DES PARTIES

Dans ses conclusions soutenues oralement à l’audience, Mme [Y] demande au tribunal de bien vouloir annuler la décision de la Caisse du 13 décembre 2023 par laquelle elle a cessé de lui verser des indemnités journalières à partir du 17 novembre 2023 au motif que les conditions administratives d’ouverture des droits n’étaient pas remplies et de bien vouloir ordonner à la Caisse de lui verser les indemnités journalières non versées.

Elle fait valoir qu’en octobre 2020 on lui a diagnostiqué un cancer du sein agressif de stade 3 et qu’en novembre 2020 elle a suivi un traitement par chimiothérapie jusqu’en juin 2022 et que dans le même temps elle exerçait des fonctions de gestion administrative dans l’entreprise créée par son ancien concubin et père de son enfant né le 27 octobre 2019, mais qu’elle n’a pu se dégager de revenus et donc cotiser pendant cette période.

Elle indique qu’après liquidation de la société elle a retrouvé du travail en janvier 2023 au sein de l’agence d’interim [6] puis un CDI le 3 avril 2023, mais que dès le mois de mai elle a dû reprendre des traitements contre son cancer puis en septembre 2023 elle a subi une ablation du sein et qu’à la date du recours elle suivait toujours un traitement par chimiothérapie suite à des complications.

Mme [Y] indique qu’elle n’est toujours pas en capacité de retravailler et conteste la décision de la Caisse de cesser le versement des indemnités journalières du fait dès lors qu’elle ne remplit plus les conditions administratives permettant leur versement et sollicite à titre gracieux le maintien de leur versement.

En défense, la Caisse, demande au tribunal de déclarer le recours de Mme [F] [Y] recevable en la forme, mais la dire mal fondé et l’en débouter. 

La Caisse soutient que Mme [Y] ne remplit pas les conditions de versement des indemnités journalières prévues aux articles R. 313-1 et suivants du code de la sécurité sociale en ce que le dernier jour travaillé de Mme [Y] étant le 16 mai 2023, la période de référence à prendre en considération se situe du 1er mai 2022 au 30 avril 2023, période au cours de laquelle de mai 2022 à décembre 2022 elle n’a exercé aucune activité et bénéficié du RSA, puis à compter du 1er janvier 2023 a exercé une salariée.

La Caisse indique que Mme [Y] a été également indemnisée du 22 mars au 31 mars 2023 
au titre de l’assurance maladie et qu’en application de l’article R 313-8 du Code de la Sécurité Sociale, cela équivaut à 60 heures de travail salarié (6X10) et à 676.20 euros (11.27X6X10), de sorte qu’au mois de mars cela correspond à 117.17 heures et 1407.00 euros. 
 
La Caisse en déduit que du 1er mai 2022 au 30 avril 2023, Mme [Y] a exercé 495.18 heures de travail salarié, donc moins de 600 heures et que les cotisations ont été versées sur un salaire brut de 7 523.93 euros alors que la valeur de 2030 fois le SMIC pour la même période s'élève à 21 457.10 euros (10.57X2030), de sorte qu’elle ne remplit pas les conditions requises à l’indemnisation de l’arrêt de travail au-delà du sixième mois.

À l’issue des débats, les parties ont été avisées que l’affaire était mise en délibéré au 20 mars 2025 prorogée au 10 avril 2025 date du présent jugement.

MOTIFS DE LA DECISION

En application de l’article L. 321-1 du code de la sécurité sociale, l'assurance maladie assure le versement d'indemnités journalières à l'assuré qui se trouve dans l'incapacité physique constatée par le médecin, selon les règles définies par l'article L. 162-4-1 du présent code et au troisième alinéa de l'article L. 6316-1 du code de la santé publique, de continuer ou de reprendre le travail ; l'incapacité peut être également constatée, dans les mêmes conditions, par la sage-femme dans la limite de sa compétence professionnelle ; toutefois, les arrêts de travail prescrits à l'occasion d'une cure thermale ne donnent pas lieu à indemnité journalière, sauf lorsque la situation de l'intéressé le justifie suivant des conditions fixées par décret.

Aux termes de l’article L. 313-1 du code de la sécurité sociale, « I - Pour avoir droit :

1° (abrogé) ;

2° Aux prestations prévues à l'article L. 321-1 pendant une durée déterminée ;

3° Aux prestations en espèces des assurances maternité et décès,

l'assuré social doit justifier, au cours d'une période de référence, soit avoir perçu des rémunérations soumises à cotisations au sens de l'article L. 242-1 au moins égales à un montant fixé par référence au salaire minimum de croissance, soit avoir effectué un nombre minimum d'heures de travail salarié ou assimilé.

II.-Pour bénéficier :

1° Des prestations prévues à l'article L. 321-1, sans interruption, au-delà de la durée fixée en application du 2° du I ;

2° Des indemnités journalières de l'assurance maternité,

l'assuré doit, en outre, justifier d'une durée minimale d'affiliation ».

L’article R. 313-1 du code de la sécurité sociale dispose :

« Les conditions d'ouverture du droit prévues à l'article L. 313-1 sont appréciées en ce qui concerne :

1°) (abrogé)

2°) les prestations en espèces de l'assurance maladie, au jour de l'interruption de travail ;

3°) les prestations en espèces de l'assurance maternité, au début du 9e mois avant la date présumée de l'accouchement ou à la date du début du repos prénatal ;

4°) Les prestations en espèces de l'assurance maternité servies en cas d'adoption, à la date du début du congé d'adoption ;

5° Les prestations en espèces de l'assurance maternité servies en cas de congé de paternité, à la date du début de ce congé ;

6°) La prestation de l'assurance décès, à la date du décès ».
 
Aux termes de l’article R. 313-3 du code de la sécurité sociale, « 1° Pour avoir droit aux indemnités journalières de l'assurance maladie pendant les six premiers mois d'interruption de travail, aux allocations journalières de maternité et aux indemnités journalières de l'assurance maternité, l'assuré social doit justifier aux dates de référence prévues aux 2°, 3 et 5° de l'article R. 313-1 :

a) Soit que le montant des cotisations dues au titre des assurances maladie, maternité, invalidité et décès assises sur les rémunérations qu'il a perçues pendant les six mois civils précédents est au moins égale au montant des mêmes cotisations dues pour un salaire égal à 1 015 fois la valeur du salaire minimum de croissance au premier jour de la période de référence ;

b) Soit avoir effectué au moins 150 heures de travail salarié ou assimilé au cours des trois mois civils ou des quatre-vingt-dix jours précédents.

L'assuré doit en outre justifier de six mois d'affiliation à la date présumée de l'accouchement pour bénéficier des indemnités journalières de l'assurance maternité.

2° Lorsque l'arrêt de travail se prolonge sans interruption au-delà du sixième mois, l'assuré social, pour avoir droit aux indemnités journalières après le sixième mois d'incapacité de travail, doit avoir été affilié depuis douze mois au moins à la date de référence prévue au 2° de l'article R. 313-1.

Il doit justifier en outre :

a) Soit que le montant des cotisations dues au titre des assurances maladie, maternité, invalidité et décès assises sur les rémunérations qu'il a perçues pendant les douze mois civils précédant l'interruption de travail est au moins égal au montant des mêmes cotisations dues pour un salaire égal à 2 030 fois la valeur du salaire minimum de croissance au 1er janvier qui précède immédiatement le début de cette période ;

b) Soit qu'il a effectué au moins 600 heures de travail salarié ou assimilé au cours des douze mois civils ou des 365 jours précédant l'interruption de travail ».

En application de l’article R. 313-8 du code de la sécurité sociale, « pour l'ouverture du droit aux prestations prévues par les articles R. 313-3 à R. 313-6 ci-dessus, est considérée comme équivalant à six fois la valeur du salaire minimum de croissance au 1er janvier qui précède immédiatement la période de référence ou à six heures de travail salarié :

1°) chaque journée indemnisée au titre de la maladie, de la maternité, de la paternité ou de l'invalidité ainsi que chaque journée de perception de l'allocation journalière de maternité à l'exclusion des journées indemnisées en application des articles L. 161-8 et L. 311-5 ;

2°) chaque journée d'interruption de travail due à la maladie au titre de laquelle l'assuré n'a pas perçu l'indemnité journalière de l'assurance maladie soit parce qu'elle est comprise dans les trois premiers jours de l'incapacité de travail, à condition que l'arrêt de travail ait donné lieu par la suite à l'attribution d'indemnités journalières, soit parce que l'assuré a épuisé ses droits à indemnisation tels qu'ils sont fixés par les articles L. 323-1 et R. 323-1, à condition que l'incapacité physique de reprendre ou de continuer le travail soit reconnue par le médecin conseil ».

En l’espèce, il ressort des pièces versées au dossier qu’au cours de l’année 2023, Mme [Y] a été placée en arrêt de travail du 22 mars au 31 mars 2023, période au cours de laquelle elle a perçu des indemnités journalières pour la somme de 145,74 euros, puis du 17 mai 2023 au 9 décembre 2023, période au cours de laquelle elle n’a bénéficié du versement d’indemnités journalières que du 17 mai 2023 au 16 novembre 2023 pour la somme de 2474,80 euros, ce qu’elle conteste.

Dès lors, le dernier jour travaillé pour la période considérée étant le 16 mai 2023, la période de référence à prendre en considération se situe du 1er mai 2022 au 30 avril 2023.

Mme [Y] n’a exercé aucune activité de mai 2022 à décembre 2022 et a repris une activité salariée à compter de janvier 2023.

- Sur le nombre d’heures travaillées

Les fiches de paye produites par la Caisse démontrent qu’en janvier 2023 Mme [Y] a travaillé 84 heures, qu’en février 2023 elle a travaillé 137,67 heures, qu’en mars 2023 elle a travaillé 57,17 heures et qu’en avril 2023 elle a travaillé 156,34 heures.

Comme le rappelle la Caisse, Mme [Y] ayant été placée en arrêt de travail du 22 mars au 31 mars 2023, conformément aux dispositions de l’article R. 313-18 du code de la sécurité sociale, chaque journée indemnisée au titre de la maladie est considérée comme équivalant à six fois la valeur du salaire minimum de croissance au 1er janvier qui précède immédiatement la période de référence ou à six heures de travail salarié.

En l’espèce, Mme [Y] a été en arrêt de travail pendant 10 jours, ce qui correspond à 60 heures de travail salarié en application des dispositions précitées.

Ainsi, en mars 2023, Mme [Y] doit être regardée comme ayant travaillé 117,17 heures (60 heures d’arrêt maladie + 57,17 heures de travail effectif).

Dès lors, sur la période de référence Mme [Y] a exercé 495,18 heures de travail salarié, soit un nombre d’heures inférieure aux 600 heures minimums prescrites par l’article R. 313-3 du code de la sécurité sociale pour percevoir des indemnités journalières au-delà de six mois d’arrêt maladie.

- Sur les salaires perçus

Les fiches de paye produites par la Caisse démontrent qu’en janvier 2023 Mme [Y] a perçu un revenu brut de 1052,50 euros, qu’en février 2023 elle a perçu un revenu brut de 1724,64 euros, qu’en mars 2023 elle a perçu un revenu brut de 730,80 et en avril 2023 un revenu brut de 3339,79 euros.

Comme le rappelle la Caisse, Mme [Y] ayant été placée en arrêt de travail du 22 mars au 31 mars 2023, conformément aux dispositions de l’article R. 313-18 du code de la sécurité sociale chaque journée indemnisée au titre de la maladie est considérée comme équivalant à six fois la valeur du salaire minimum de croissance au 1er janvier qui précède immédiatement la période de référence ou à six heures de travail salarié.

En l’espèce, le salaire minimum de croissance au 1er janvier 2022, qui précède immédiatement la période de référence était de 10,57 euros et non 11,27 euros comme l’indique la Caisse qui est celui au 1er janvier 2023 soit pendant la période de référence et non avant. Ainsi, Mme [Y] ayant été en arrêt de travail pendant 10 jours, elle doit être regardée comme ayant cotisé sur un montant de 634,20 euros ce qui correspond à six fois la valeur du salaire minimum de croissance, soit pour le mois de mars 2023 en totalité la somme de 1365 euros.

Dès lors, sur la période de référence Mme [Y] a cotisé pour la sécurité sociale sur des salaires bruts d’un montant total de 7481,93 euros, soit un montant inférieur à celui prescrit par l’article R. 313-3 du code de la sécurité sociale, lequel prévoit une cotisation minimale sur une valeur de 2030 fois le SMIC pour la période de référence soit la somme de 21 457,10 euros (10,57x 2030).

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Il résulte de l’ensemble de ce qui précède que Mme [Y] ne remplissait pas les conditions pour percevoir des indemnités journalières au-delà du sixième mois d’arrêt maladie, soit à compter du 16 novembre 2023.

En conséquence, Mme [Y] sera déboutée de sa demande d’annulation de la décision de la Caisse du 13 décembre 2023 par laquelle elle a cessé de lui verser des indemnités journalières à partir du 17 novembre 2023 et de sa demande de bien vouloir ordonner à la Caisse de lui verser les indemnités journalières non versées.

Sur les dépens

L'article 696 du code de procédure civile dispose que la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n'en mette la totalité ou une fraction à la charge d'une autre partie.

Succombant à l’instance, Mme [Y] sera condamnée aux dépens exposés.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal après débats en audience publique, par jugement contradictoire, rendu en premier ressort et prononcé par mise à disposition au greffe :


DEBOUTE Mme [F] [Y] de sa demande d’annulation de la décision de la [5] du 13 décembre 2023 par laquelle elle a cessé de lui verser des indemnités journalières à partir du 17 novembre 2023 ;

DEBOUTE Mme [F] [Y] de sa demande de voir ordonner à la [5] à lui verser les indemnités journalières non versées ;

CONDAMNE Mme [F] [Y] aux dépens ;


Ainsi jugé et mis à disposition au greffe du tribunal le 20 mars 2025 et prorogé au 10 avril 2025, et signé par la présidente et la greffière.

LA GREFFIERE LA PRESIDENTE
Amira BABOURI Gaelle BASCIAK