Tribunal Judiciaire · CTX PROTECTION SOCIALE — 8 avril 2025

REPUBLIQUE FRANÇAISE
TRIBUNAL JUDICIAIRE DE TOULON

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS


N° Minute : 25/00336
POLE SOCIAL 
N° RG 21/01103 - N° Portalis DB3E-W-B7F-LJUY
JUGEMENT DU 08 AVRIL 2025

Jugement du Pôle social du Tribunal judiciaire de Toulon en date du huit avril deux mil vingt cinq

COMPOSITION DU TRIBUNAL :

L'affaire a été débattue à l'audience publique du 07 février 2025 devant :

Madame Séverine GARAT, Présidente du Pôle social
Madame Evelyne LARDIERE, membre assesseur représentant les travailleurs salariés du régime général, présente
Monsieur Jean HEINTZ, membre assesseur représentant les travailleurs non salariés du régime général, présent

assistés de Madame Khrystyna PENOT, faisant fonction de greffier

A l'issue des débats le président a indiqué que le jugement, après qu'ils en aient délibéré conformément à la loi, serait rendu par mise à disposition au greffe le 08 avril 2025
 
Signé par Madame Séverine GARAT, Présidente du Pôle social et Madame Khrystyna PENOT, faisant fonction de greffier présent lors du prononcé.



EN LA CAUSE


Madame [N] [Y]
[Adresse 4]
[Adresse 5]
[Localité 3]
représentée par Me Catherine MEYER-ROYERE, avocat au barreau de TOULON


CONTRE


CPAM DU VAR
[Adresse 1]
[Adresse 6]
[Localité 2]
représentée par Mme [K] [X], munie d'un pouvoir de représentation





 
Grosses délivrées le : 08/04/2025
à : 
Me Catherine MEYER-ROYERE - 0138
[N] [Y] 
CPAM DU VAR
 

EXPOSE DU LITIGE

Par lettre recommandée avec accusé de réception expédiée le 24 novembre 2021, Madame [N] [Y] a saisi le pôle social du Tribunal judiciaire de Toulon en contestation de la décision de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) du 1er mars 2021, notifiée le 8 mars 2021, la déclarant stabilisée suite à son arrêt maladie. 

Une consultation médicale a été ordonnée par jugement avant dire droit prononcé le 19 avril 2024.
Le docteur [H] [C], médecin consultant missionné a déposé son rapport le 7 juillet 2024.

L’affaire a été fixée au 28 novembre 2024 et renvoyée contradictoirement au 7 février 2025.

Madame [N] [Y], par dernières conclusions déposées et soutenues oralement par son avocat, auxquelles le Tribunal se réfère pour plus ample exposé des arguments et des moyens, demande au Tribunal de :
- Constater que Madame [Y] n’a jamais dit être en accident du travail ;
- Constater que Madame [Y] a bénéficié d’une prescription ALD ;
- Dire que Madame [Y] pouvait bénéficier d’un reliquat d’indemnités journalières;
- Dire que Madame [Y] a bénéficié d’un congé maternité et d’une période de congés payés assimilés à du travail effectif;
- Juger de ce fait, elle avait rouvert ses droits à ses AJ ;
 En conséquence, 
- Inviter la caisse à recalculer les indemnités journalières ;
 A titre subsidiaire,
- Ordonner une nouvelle consultation pour fixer la date de consolidation.
- Condamner aux entiers dépens ;

La CPAM du Var, par dernières conclusions déposées et soutenues oralement par son représentant, auxquelles le Tribunal se réfère pour plus ample exposé des arguments et des moyens, demande au Tribunal de :
 A titre principal
- Entériner le rapport du docteur [E] [C] ;
- Constater que Madame [Y] ne formule plus aucune contestation sur la date de stabilisation de son état de santé fixée au 1 mars 2021 ;
- Constater que l’objet du recours de Madame [Y] ne portait pas sur son reliquat d’indemnités journalières en lien avec son ALD pris en charge à compter du 1er mars 2021 ; 
Par conséquent, 
- Dire que c’est à bon droit que la CPAM du Var n’a plus versé d’indemnités journalières à Madame [Y] au-delà du 1er mars 2021 ; 
- Débouter Madame [Y] de toutes ses demandes ;
A titre subsidiaire, si le Tribunal devait analyser la demande de de Madame [Y] portant sur le reliquat des indemnités journalières au titre de l’ALD, 
- Rejeter les demandes de Madame [Y] y compris sa nouvelle demande de consultation pour voir fixer une date de consolidation ;
- Débouter Madame [Y] de ses plus amples demandes ;

L’affaire a été retenue et mise en délibéré au 8 avril 2025.

MOTIFS

Sur l’objet du litige
Madame [Y] a été placée en arrêt de travail le 29 mars 2017 pour une dysplasie fémoropatellaire ayant nécessité une chirurgie du genou gauche. Elle a bénéficié à ce titre d’indemnités journalières versées par la CPAM jusqu’au 29 mars 2020, date à laquelle elle a été placée en invalidité 1ère catégorie.

Madame [Y] a présenté un nouvel arrêt maladie le 7 septembre 2020 et a été indemnisée à ce titre par la Caisse jusqu’au 1er mars 2021.

Par courrier en date du 8 mars 2021, la CPAM a indiqué à Madame [N] [Y] qu’elle ne serait plus indemnisée à compter du 1er mars 2021 considérant que son état était stabilisé.

Madame [N] [Y] a contesté cette décision faisant valoir que postérieurement au 1er mars 2021, elle a subi deux autres interventions chirurgicales liées à sa pathologie rotulaire de sorte que son état de santé n’était pas consolidé à la date retenue par la CPAM du Var.

Dans le cadre de son recours administratif, Madame [Y] a été examinée le 4 aout 2021 par le médecin conseil qui a conclu que son état de santé ne justifiait pas d’indemnisation au-delà du 1er mars 2021. En sa séance du 26 aout 2021, la Commission Médicale de Recours Amiable a confirmé la décision de la CPAM du Var du 1er mars 2021.

Au soutien de son recours judiciaire, Madame [Y] a produit un certificat du Docteur [U] attestant d’une intervention chirurgicale en date du 9 septembre 2021, un courrier établi par le professeur [R] le 12 septembre 2021 ainsi qu’un certificat attestant d’une intervention chirurgicale le 10 février 2023.

Au regard de ces éléments médicaux et de la divergence des parties, le tribunal a par jugement avant dire droit du 19 avril 2024 ordonné une consultation médicale, confiée au docteur [H] [C]. 

A l’issue de sa mission, le médecin consultant a, après étude des pièces au dossier et examen clinique, rappelé dans son rapport établi le 7 juillet 2024 que les indemnités journalières versées à Madame [Y] sont consécutives à une maladie et non à un accident du travail et qu’il ne lui appartient pas de se prononcer sur une date de consolidation mais sur les droits à indemnisation de l’assurée au-delà du 1er mars 2021. 

Dans le cadre de ses dernières écritures, Madame [Y] fait valoir qu’elle a bénéficié d’un congé maternité et d’une période de congés payés assimilés à du travail effectif justifiant d’une réouverture de ses droits à indemnisation. Madame [Y] sollicite en outre un reliquat d’indemnités journalières en lien avec son ALD prise en charge à compter du 1er mars 2021 et à titre subsidiaire une nouvelle expertise aux fins de statuer sur sa date de consolidation.

Il résulte de l’analyse du dossier que le litige porte exclusivement sur les droits à indemnisation de Madame [Y] au-delà du 1er mars 2021, le Tribunal n’étant pas saisi du litige relatif au reliquat d’indemnités journalières en lien avec l’ALD de l’assurée pris en charge à compter du 1er mars 2021.

De sorte qu’il sera statué uniquement sur les droits à indemnisation de l’assurée résultant de son nouvel arrêt de travail du 7 septembre 2021 au regard de son lien avec sa maladie à l’origine de son arrêt de travail du 29 mars 2017 au 29 mars 2020.
 
Sur l’indemnisation de l’arrêt de travail pour maladie du 7 septembre 2021
En application des dispositions de l'article L.321-1 du Code de la sécurité sociale, l'assurance maladie assure le versement d'indemnités journalières à l'assuré qui se trouve dans l'incapacité physique constatée par le médecin de continuer ou de reprendre le travail.
L’article R323-1 du même code précise : « Pour l'application du premier alinéa de l'article L. 323-1:
1°) le point de départ de l'indemnité journalière définie par de l'article L. 321-1 est le quatrième jour de l'incapacité de travail. Ce délai ne s'applique, pour une période de trois ans, qu'au premier des arrêts de travail dus à une même affection donnant lieu à application de la procédure prévue à l'article L. 324-1 ;
2°) la durée maximale de la période pendant laquelle l'indemnité journalière peut être servie est fixée à trois ans ;
3°) la durée de la reprise du travail, mentionnée au 1° de l'article L. 323-1, au-delà de laquelle le délai de trois ans court à nouveau, est fixée à un an ;
4°) le nombre maximal d'indemnités journalières mentionné au 2° de l'article L. 323-1, que peut recevoir l'assuré pour une période quelconque de trois ans, est fixé à 360 ».

Par ailleurs, les avis rendus par le service du contrôle médical portant sur les éléments d'ordre médical qui commandent l'attribution et le service des prestations de l'assurance maladie s'imposent à la caisse primaire, organisme de prise en charge.

Le Tribunal relève qu’à l’issue de sa mission, le médecin consultant a ainsi conclu : « L’analyse de ce dossier met en évidence, que la patiente ayant atteint les trois ans d’IJ, il n’y a pas de possibilité d’indemniser au-delà des trois ans un arrêt de travail pour la même pathologie sans reprise de travail. C’est pourquoi elle a été placée en invalidité. Le terme de stabilisation utilisé pour motiver le refus de l’arrêt de travail du 7 septembre 2020 correspond à l’identification de la même pathologie que celle qui a motivé la mise en invalidité. Par conséquent, il n’est pas possible d’indemniser la poursuite des arrêts maladie au-delà du 29 mars 2020 d’une part pour une raison médicale (même pathologie qui a motivé la mise en invalidité, donc état stabilisé) et d’autres part pour une raison administrative, la patiente a épuisé les trois ans d’IJ et n’a pas repris le travail qui lui aurait permis de re ouvrir ses droits ».

Ce rapport précis et détaillé, pris après consultation des éléments du dossier, recueil les doléances et examen clinique de l’assurée, rejoint ainsi l’avis médical du médecin de la Caisse.

Il s’ensuit que sur le plan médical, ces deux avis concordants concluent que la pathologie présentée par Madame [Y] correspond à la même pathologie que celle qui a motivé sa mise en invalidité résultant de celle qui a donné lieu à son arrêt de travail pour la période du 29 mars 2017 au 29 mars 2020. Etant précisé que les pièces médicales transmises au débat par Madame [Y] sont insuffisantes à remettre en cause les conclusions de ces deux professionnels de santé. 
 
En outre, le Tribunal relève d’une part que l’arrêt de travail pour maladie a été continu pendant 3 années, à savoir du 29 mars 2017 au 29 mars 2020, période durant laquelle Madame [Y] a bénéficié d’indemnités journalières versées par la CPAM du Var et, d’autre part, qu’il n’est pas établi que l’assurée a repris son travail pour une durée d’un an.

De sorte que c’est à bon droit que la CPAM a décidé d’interrompre son indemnisation, étant précisé que l’assurée en a de surcroit bénéficié jusqu’au 2 mars 2021, soit au-delà de de la durée légale.

Par conséquent, Madame [N] [Y] sera déboutée de sa demande d’indemnisation résultant de son nouvel arrêt de travail du 7 septembre 2021 sans qu’il ne soit utile de statuer sur ses autres demandes.

Sur les dépens 
Conformément à l'article 696 du Code de procédure civile, Madame [N] [Y] partie succombante à l'instance supportera les dépens.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant après débats en audience publique, par jugement mis à disposition au greffe, contradictoire et en premier ressort,

DÉBOUTE Madame [N] [Y] de l’ensemble de ses demandes et prétentions ;

CONDAMNE Madame [N] [Y] aux dépens de l'instance.
Ainsi jugé et prononcé par mise à disposition au greffe du pôle social du tribunal judiciaire de Toulon le 08 avril 2025.
Le greffier, Le président,