Cour d'Appel · Chambre Sécurité Sociale — 1 juillet 2025

COUR D'APPEL D'ORLÉANS



CHAMBRE DES AFFAIRES DE SÉCURITÉ SOCIALE







GROSSE à :

[8]

[V] [Z]

EXPÉDITION à : 

Pole social du TJ de [Localité 16]



ARRÊT DU : 01 JUILLET 2025



Minute n°



N° RG 24/03618 - N° Portalis DBVN-V-B7I-HEMZ



Décision de première instance : Pole social du TJ de [Localité 16] en date du 25 Novembre 2024



ENTRE



APPELANTE :



Madame [V] [Z]

[Adresse 2]

[Localité 5]



Comparante en personne





D'UNE PART,



ET



INTIMÉE :



[8]

[Adresse 3]

[Localité 4]



Représentée par M. [S], en vertu d'un pouvoir spécial









D'AUTRE PART,











COMPOSITION DE LA COUR



Lors des débats :



En application des dispositions de l'article 945-1 du Code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 27 MAI 2025, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Nathalie LAUER, Président de chambre, chargé du rapport.



Lors du délibéré :



Madame Nathalie LAUER, Président de chambre,

Madame Ferréole DELONS, Conseiller,

Monsieur Xavier AUGIRON, Conseiller.



Greffier :



Madame Odalene DE AZEVEDO ALCANTARA, greffier lors des débats et du prononcé de l'arrêt.





DÉBATS :



A l'audience publique le 27 MAI 2025.



ARRÊT :



- Contradictoire en dernier ressort.



- Prononcé le 01 JUILLET 2025 par mise à la disposition des parties au Greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au 2ème alinéa de l'article 450 du Code de procédure civile.



- Signé par Madame Nathalie LAUER, Président de chambre et Madame Odalene DE AZEVEDO ALCANTARA, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le Magistrat signataire. 





* * * * *

 

Le 5 avril 2023, le médecin conseil de la [11] a rendu un avis défavorable d'ordre médical à la demande d'exonération du ticket modérateur pour une affection hors liste des affections de longue durée (ALD) formée par Mme [Z] pour une fibromyalgie. 

 

Par courrier du 21 avril 2023, la [13] ([12]) a notifié à Mme [Z] un refus d'exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée (ALD) au motif que son état de santé ne correspondait pas aux conditions médicales requises. 

 

Mme [Z] a saisi la commission médicale de recours amiable, laquelle a confirmé la décision de la caisse lors de sa séance du 10 juillet 2023. 

 

Par courrier recommandé du 22 août 2023, Mme [Z] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Tours aux fins de contester la décision de rejet rendue par la commission médicale de recours amiable. 

 

Par jugement du 25 novembre 2024, le pôle social du tribunal judiciaire de Tours a :

- Rejeté le recours de Mme [Z] ;

- Dit que Mme [Z] n'est pas fondée à bénéficier de l'exonération du ticket modérateur pour sa fibromyalgie ;

- Débouté Mme [Z] de l'ensemble de ses demandes ;

- Condamné Mme [Z] aux entiers dépens.

 

Pour rejeter la demande d'exonération du ticket modérateur, le tribunal a jugé, sur le fondement de l'article L. 160-14 4° du code de la sécurité sociale et de la circulaire DSS/D1MCGR/2009/308 du 8 octobre 2009, que si Mme [Z] remplissait, selon la commission médicale de recours amiable, les critères de gravité de la maladie et de durée du traitement supérieur à 6 mois, elle ne démontrait pas le 3ème critère, à savoir le caractère particulièrement coûteux des soins. Le tribunal a en effet considéré que Mme [Z] ne justifiait pas avoir été hospitalisée, ni avoir subi des actes biologiques répétés ou des actes techniques médicaux répétés.

 

Mme [Z] a relevé appel du jugement par lettre recommandée avec accusé de réception adressée le 10 décembre 2024.

 

Aux termes de son courrier du 11 avril 2025, Mme [Z] demande une « ALD 31 fibromyalgie », faisant valoir que ses faibles revenus ne lui permettent pas de se déplacer à l'hôpital pour y bénéficier des soins adaptés. À l'audience, elle fait part de son incompréhension dans la mesure où elle avait bien bénéficié de cette ALD 31 de 2006 à 2011 du fait de sa fibromyalgie. Elle estime que les critères de la circulaire DSS/D1MCGR/2009/308 du 8 octobre 2009 ne sont pas adaptés à cette pathologie qui la fait souffrir constamment dès lors qu'aucun traitement antidouleur ne fonctionne totalement et efficacement. Elle ajoute que les actes techniques médicaux répétés ainsi que les actes biologiques répétés, qui figurent au nombre des critères prévus par la circulaire, ne sont d'aucune utilité dans le cadre d'une fibromyalgie ; que néanmoins, elle nécessite des soins coûteux qu'elle ne peut précisément pas mettre en 'uvre en l'absence de reconnaissance en ALD 31. Elle se dit favorable à ce qu'une mesure d'expertise judiciaire soit ordonnée avant dire droit.

 

Aux termes de ses conclusions du 20 mai 2025 soutenues à l'audience, la [10] demande à la cour de : 

- Débouter Mme [Z] de l'ensemble de ses demandes ;

- Confirmer purement et simplement le jugement du 25 novembre 2024 en ce qu'il a considéré que Mme [Z] n'est pas fondée à bénéficier de l'exonération du ticket modérateur ;

- Condamner Mme [Z] aux entiers dépens.

 

La caisse soutient que la fibromyalgie dont souffre Mme [Z] ne remplit pas l'une des conditions pour être considérée comme une affection longue durée hors liste (prévue à l'article D. 160-4 du code de la sécurité sociale), puisqu'elle n'entraîne pas des soins particulièrement coûteux au sens de la circulaire du 8 octobre 2009. Par ailleurs, elle dit s'opposer à une mesure d'expertise judiciaire.

 

SUR CE, LA COUR,

 

Aux termes de l'article L 160-14 4° du code de la sécurité sociale, la participation de l'assuré mentionnée au premier alinéa de l'article L 160-13 peut être limitée ou supprimée dans des conditions fixées par décret en conseil d'État, pris après avis de l'union nationale des caisses d'assurance-maladie et de l'union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaires lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies :

 

a) le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d'une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant,

b) cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse.

 

Par ailleurs, la circulaire DSS/D1MCGR/2009/308 du 8 octobre 2009 propose des critères décisionnels à la prise en charge d'une ALD hors liste et notamment trois conditions nécessaires et cumulatives :

- première condition : caractérisation des critères de gravité de la maladie : soit risque vital encouru, soit existence d'une morbidité évolutive, soit dégradation de la qualité de vie,

- deuxième condition : traitement prévisible supérieur à six mois,

- troisième condition : l'affection doit entraîner des soins particulièrement coûteux. Le panier de soins est considéré comme coûteux dès lors qu'il comporte au moins trois éléments parmi les cinq suivants, le premier étant obligatoire :

 

                   - Traitement médicamenteux régulier et/ou appareillage régulier

                   - hospitalisation (en rapport avec l'affection, programmée ou à prévoir)

- actes techniques médicaux répétés (actes d'imagerie, d'endoscopie ou actes thérapeutiques (chirurgie, laser) à prévoir dans l'année, les consultations n'étant pas prises en compte,

                   - actes biologiques répétés (plusieurs bilans de suivi à prévoir dans l'année)

- soins paramédicaux répétés : soins infirmiers, de kinésithérapie, d'orthoptie' en continu ou plusieurs séries de séances dans l'année.

 

En l'espèce, la commission médicale de recours amiable a reconnu que la condition relative à la dégradation de la qualité de vie était remplie tout comme celle relative à un traitement prévisible supérieur à six mois. Elle a cependant estimé que, s'agissant de la nécessité de soins particulièrement coûteux, Mme [Z] ne justifiait que de deux éléments dans la liste prévue par la circulaire, à savoir un traitement médicamenteux régulier et des soins paramédicaux répétés. Il s'en déduit a contrario que Mme [Z] ne justifie ni d'hospitalisation, ni d'actes techniques médicaux répétés.

 

Toutefois, la circulaire, dépourvue de valeur normative, ne saurait restreindre les critères prévus par la loi en l'article L 160-14 du code de la sécurité sociale qui prévoit l'exonération du ticket modérateur lorsque, cumulativement, le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical d'une affection grave ou de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant et lorsque cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse.

 

En outre, comme le fait justement observer Mme [Z], les critères relatifs à l'hospitalisation ou aux actes techniques médicaux répétés ne sont pas adaptés à la pathologie dont elle souffre, une fibromyalgie, laquelle avait néanmoins été reconnue en ALD 31 de 2006 à 2011, de sorte que durant cette période, la caisse avait bien reconnu que Mme [Z] remplissait les critères pour pouvoir bénéficier de l'exonération du ticket modérateur.

 

Or, les nombreuses pièces médicales qu'elle verse aux débats témoigne d'une symptomatologie douloureuse persistante et récalcitrante au traitement et de la nécessité de nombreux soins dont elle relève, de manière pertinente, qu'il lui est impossible de les suivre sans exonération du ticket modérateur.

 

En conséquence, il y a lieu, avant dire droit, d'ordonner une mesure d'expertise médicale aux fins de déterminer si Mme [Z] est atteinte d'une ou plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant et si celle-ci nécessite un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse.

 

Par ailleurs, la [9] sera enjointe de communiquer à l'expert le rapport médical prévu à l'article R 142-1-A du code de la sécurité sociale.

 

Dans cette attente, l'ensemble des demandes ainsi que les dépens sont réservés.

 

PAR CES MOTIFS,

 

Statuant par arrêt contradictoire, mis à disposition,

 

Avant dire droit,

 

Ordonne une mesure d'expertise médicale judiciaire à l'effet de, après communication par les parties de tous documents et informations d'ordre médical nécessaires à l'accomplissement de sa mission et examen de Mme [Z] :

 

- dire, de façon motivée, si Mme [Z] est atteinte d'une ou plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant et si celle-ci nécessite un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse au sens de l'article 

L 160-14 du code de la sécurité sociale.

- fournir toute précision et tout élément utile à la solution du présent litige,

 

Désigne pour y procéder le docteur [E] [X] :

[Adresse 1]

[Localité 6]

02.38.75.14.55 ou 0675.89.46.86

[Courriel 15] ou [Courriel 14]

 

Enjoint la [9] de communiquer à l'expert le rapport médical prévu à l'article R 142-1-A du code de la sécurité sociale,

 

Rappelle que la cour peut tirer toutes conséquences d'une éventuelle abstention de la caisse à cet égard,

 

Dit que l'expert devra donner connaissance de ses premières conclusions aux parties et répondre à toutes observations écrites de leur part dans le délai qu'il leur aura imparti avant d'établir son rapport définitif;

 

Dit que l'expert devra déposer son rapport au greffe de la cour, chambre de la sécurité sociale, dans le délai de quatre mois à compter de sa saisine, et en transmettre une copie à chacune des parties;

 

Rappelle  que la [7] doit faire l'avance des frais d'expertise médicale;

 

Désigne le président de la chambre des affaires de sécurité sociale de la cour d'appel d'Orléans pour surveiller le déroulement de l'expertise et connaître de toute difficulté éventuelle qui surviendrait pendant son déroulement;

 

Réserve les demandes et les dépens,







LE GREFFIER, LE PRÉSIDENT,