Tribunal judiciaire · CTX PROTECTION SOCIALE — 3 juillet 2025

Pôle social - N° RG 24/01261 - N° Portalis DB22-W-B7I-SJHT

Copies certifiées conformes  délivrées,
le :

à :
- Mme [B] [R]
- CPAM DES YVELINES

N° de minute :

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE VERSAILLES
POLE SOCIAL

CONTENTIEUX GENERAL DE SECURITE SOCIALE

JUGEMENT RENDU LE JEUDI 03 JUILLET 2025

N° RG 24/01261 - N° Portalis DB22-W-B7I-SJHT

Code NAC : 88G

DEMANDEUR :

Mme [B] [R]
[Adresse 1]
[Localité 3]

comparante en personne

DÉFENDEUR :

CPAM DES YVELINES
Département juridique
[Localité 2]

représentée par Mme [Y] [K], munie d’un pouvoir régulier

COMPOSITION DU TRIBUNAL :

Madame Marie-Sophie CARRIERE, Vice-présidente
Madame Barbara BUSSIERAS, Représentant des employeurs et des travailleurs indépendants
Madame Yveline DARNEAU, Représentant des salariés

Madame Marie PERENDEVY, greffière lors des débats
Madame Marie-Bernadette MELOT, greffière lors du délibéré

DEBATS : A l’audience publique tenue le 19 Mai 2025, l’affaire a été mise en délibéré au 03 Juillet 2025.
Pôle social - N° RG 24/01261 - N° Portalis DB22-W-B7I-SJHT

EXPOSE DU LITIGE

Suivant un courrier en date du 21 mars 2024, le Centre National de Soins à L’Etranger a informé Mme [B] [R] du refus opposé par l’assurance maladie française de prendre en charge les soins dispensés à l’occasion de son séjour au Maroc du 22 mai 2023 au 12 juin 2023.

Mme [B] [R] a saisi par courrier du 22 mai 2024 la commission de recours amiable (CRA)de la caisse d’assurance maladie des Yvelines en contestation du refus, qui a accusé réception de ce recours le 6 juin 2024.

Suivant un courrier recommandé avec acccusé de réception envoyé le 31 juillet 2024, Mme [R] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Versailles en contestation de la décision implicite de rejet de la CRA.

Postérieurement, à la saisine du tribunal, Mme [R] a été informé d’une part que la CRA n’était pas compétente et d’autre part que la médiation, à qui son dossier avait été transmis, ne se prononcera pas sur son dossier au regard de la saisine du tribunal.

Les parties ont été convoquées à l’audience du 19 mai 2025.

A défaut de conciliation, le dossier a été plaidé.

Mme [B] [R] représentée par sa fille Mme [X] [R] dument munie d’un pouvoir, a maintenu sa demande de remboursement par la caisse des soins dispensés au Maroc.

Elle rappelle que sa mère est suivie depuis plusieurs années pour un diabète occulaire qui nécessite des injections toutes les 5 à 8 semaines, suivies d’un contrôle qui devait intervenir dans les 48 heures puis désormais dans les 10 jours. Elle précise que sa mère tient compte systématiquement de son planning médical pour prendre des engagements personnels. Elle indique que par rapport à ce planning elle a programmé un voyage au Maroc de fin mai à début juin 2023. Elle expose qu’en raison d’une récidive, les injections ont été avancées et coincidaient avec son séjour au Maroc, envisageant alors de décaler son départ, le docteur [U] l’en disuadant en l’informant qu’elles pouvaient les faire au Maroc en étant remboursé, établissant une prescription pour son confrère à [Localité 4]. Elle précise que les injections lui ont coûté 240 € chacune. Elle insiste sur sa parfaite bonne foi au regard des informations données par le docteur [U].

La caisse, représentée par son mandataire, a soutenu oralement ses conclusions visées à l’audience et demande au tribunal de confirmer la décision en date du 21 mars 2024 du centre national des soins à l’étranger de refus de prise en charge des soins, de débouter Mme [R] de ses demandes et de la condamner aux dépens.

Elle rappelle les dispositions de l’article R160-4 du code de la sécurité sociale qui énumère les cas dans lesquels les soins réalisés à l’étranger sont pris en charge, précisant que la situation de Mme [R] ne correspond à aucune des hypothèses. Elle ajoute que la prescription du docteur [U] est insuffisante et ne peut se substituer à un avis favorable du contrôle médical.

A l’issue des débats, la décision a été mise en délibéré par mise à disposition au greffe le 3 juillet 2025.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur le remboursement des soins réalisés au Maroc :

L’article R160-4 du code de la sécurité sociale dispose que “Les caisses d'assurance maladie peuvent procéder au remboursement forfaitaire des soins dispensés hors d'un Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen ou la Suisse aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L. 160-2 qui sont tombés malades inopinément, sans que celui-ci puisse excéder le montant du remboursement qui aurait été alloué si les intéressés avaient reçu les soins en France.

Lorsque les personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L. 160-2 ne peuvent recevoir en France les soins appropriés à leur état, les conventions intervenant entre les organismes de sécurité sociale d'une part, et certains établissements de soins à l'étranger d'autre part, peuvent, après autorisation conjointe du ministre chargé de la sécurité sociale et du ministre chargé de la santé, prévoir les conditions de séjour des intéressés dans lesdits établissements, ainsi que les modalités de remboursement des soins dispensés.

Indépendamment des cas prévus à l'alinéa ci-dessus, les caisses d'assurance maladie peuvent, à titre exceptionnel, et après avis favorable du contrôle médical, procéder au remboursement forfaitaire des soins dispensés hors d'un Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen ou la Suisse à une personne bénéficiaire de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L. 160-2, lorsque celui-ci aura établi qu'il ne pouvait recevoir sur le territoire français les soins appropriés à son état. Les caisses d'assurance maladie réexaminent la situation en fonction de l'état de santé du patient et de l'offre de soins disponible à la date des soins, en France ou dans un autre Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen ou en Suisse.”.

En l’espèce, les soins réalisés au Maroc par Mme [R]:
- ne sont pas inopinés puisqu’ils étaient programmés et étaient donc prévisibles,
- et pouvaient être dispensés sur le territoire national, puisque le traitement existe en France.

Enfin la prescription du docteur [U] en date du 17 mai 2023 ne pouvait laisser penser à Mme [R] que les soins seraient remboursés puisqu’il n’y est fait aucune mention et que cette question relève de la caisse et non du médecin prescripteur.

En conséquence, faute pour Mme [R] de satisfaire à un des deux cas permettant la prise en charge des soins réalisés à l’étranger par la caisse, la décision du centre national des soins à l’étranger en date du 21 mars 2024 sera confirmée.

Sur les dépens :

Succombant à l’instance, Mme [B] [R] sera condamnée aux dépens, conformément aux dispositions de l’article 696 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

Le Tribunal, statuant publiquement, par jugement contradictoire, rendu en dernier ressort et mis à disposition au greffe le 3 juillet 2025 :

Déboute Mme [B] [R] de son recours;

Dit bien fondée la décision du centre national des soins à l’étranger de refus de remboursment des soins réalisés au Maroc entre le 22 mai 2023 et le 12 juin 2023;

Condamne Mme [B] [R] aux entiers dépens.

Dit que le délai pour former un pourvoi est de deux mois à compter de la réception de la notification de la présente décision.

La Greffière La Présidente

Madame Marie-Bernadette MELOT Madame Marie-Sophie CARRIERE