Tribunal Judiciaire · CTX Protection sociale — 3 juillet 2025

TRIBUNAL JUDICIAIRE
DE [Localité 11]

■

PÔLE SOCIAL

Affaires de sécurité sociale et aide sociale

JUGEMENT RENDU LE 
03 Juillet 2025


N° RG 22/01660 - N° Portalis DB3R-W-B7G-X42C

N° Minute : 25/00750


AFFAIRE

[B] [L] [J]

C/

[6]


Copies délivrées le :



DEMANDEUR

Monsieur [B] [L] [J]
[Adresse 1]
[Localité 3]

Assisté de Me Elisabeth SCHNEIDER, avocat au barreau de HAUTS-DE-SEINE, vestiaire : 459


DEFENDERESSE

[6]
[Adresse 10]
[Localité 2]

Représentée par Mme [V] [N], muni d'un pouvoir régulier,





***

L’affaire a été débattue le 19 Mai 2025 en audience publique devant le tribunal composé de :

Sarah PIBAROT, Vice-Présidente
Jean-Marie JOYEUX, Assesseur, représentant les travailleurs salariés
[U] [M], Assesseur employeur, représentant les travailleurs non-salariés

qui en ont délibéré.

Greffier lors des débats et du prononcé : Gaëlle PUTHIER, Greffière.


JUGEMENT

Prononcé en premier ressort, par décision contradictoire et mise à disposition au greffe du tribunal conformément à l’avis donné à l’issue des débats.



















EXPOSÉ DU LITIGE

Monsieur [B] [T] [L] [G], retraité, a vu ses droits à la complémentaire santé solidaire, dont il était bénéficiaire, suspendus à compter du 31 mai 2022. Il en est résulté qu'il a dû prendre en charge, sans remboursement, plusieurs soins et traitements.

M. [L] [G] a contesté la suppression du bénéfice de ses droits devant la commission de recours amiable, qui n'a pas statué dans les délais règlementaires.

Par requête reçue au greffe le 30 septembre 2022, M. [L] [G] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Nanterre. 

L'affaire a été appelée à l'audience du 19 mai 2025, à laquelle les parties ont comparu et ont été entendues en leurs observations. 

M. [L] [G] demande au tribunal de : 
- condamner la [8] au paiement de la somme de 426,45 euros au titre des prestations de santé non remboursées en application de la complémentaire santé solidaire à laquelle il avait droit;
- condamner la [8] au paiement de la somme de 5.000 euros au titre du préjudice moral et des souffrances physiques et morales subies ;
- condamner la [7] aux dépens. 
Il explique avoir fait la demande de renouvellement de ses droits à la complémentaire santé solidaire en février 2022, et que sa demande a dû être perdue. Il fait part des conséquences sur sa santé de cette absence de prise en charge financière.

En réplique, la [5] s'oppose à sa condamnation à payer la somme de 426,45 euros, expliquant d'une part qu'il y avait un reste à charge d'environ 200 euros car le tiers payant a bien été pris en charge, d'autre part que les remboursements ont été régularisés auprès des personnels de santé. En revanche, elle ne s'oppose pas à l'octroi de dommages et intérêts et s'en rapporte sur leur montant, admettant qu'il y a eu un problème d'enregistrement de la demande de renouvellement de la complémentaire santé solidaire.

Il est fait référence aux écritures déposées à l'audience pour un plus ample exposé des moyens proposés par le demandeur au soutien de ses prétentions, en application de l'article 455 du code de procédure civile.

A l'issue des débats, l'affaire a été mise en délibéré au 3 juillet 2025 par mise à disposition au greffe.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur la demande de remboursement des frais médicaux engagés

M. [L] [G] demande le remboursement des frais médicaux engagés sur cette période, indiquant avoir avancé la totalité des frais.

Il verse aux débats les factures de pharmacie des 11 octobre 2022, 5 novembre 2022 et 9 décembre 2022 sur lesquelles il apparaît à chaque fois une somme totale, qui se divise entre une part AMO (assurance maladie obligatoire), et une part client, le reste à charge correspondant respectivement à 0,90 centimes, 9,27 euros et 5,48 euros. La facture de l'opticien en date du 24 novembre 2022 fait état d'un reste à charge correspondant à la totalité des frais soit 230 euros.

Le reste à charge qui a dû être réglé par M. [L] [G] est donc de 245,65 euros.

Est aussi produit un ticket de caisse de 14,34 euros, qui ne peut être retenu en ce qu'il n'est pas démontré qu'il corresponde à des médicaments prescrits et pouvant être pris en charge par la complémentaire santé solidaire.

La [7] explique que lorsque les droits de M. [L] [G] ont été rétablis, les remboursements ont été effectués auprès des professionnels de santé, la [7] ne pouvant procéder autrement.

Elle verse aux débats une liasse intitulée " image décompte " de 28 pages, faisant état des remboursements de mai à décembre 2022, sans mettre en avant quels remboursements correspondent aux frais avancés par M. [L] [G]. La vérification par date ne permet pas de retrouver les remboursements évoqués, les montants ne correspondant pas à ceux apparaissant sur les factures.

Il en résulte que la réalité des frais avancés par le demandeur est démontrée à hauteur de 245,65 euros. La caisse ne conteste pas qu'ils correspondent à des frais qui auraient dû être couverts par la complémentaire santé solidaire, et affirme que ces remboursements ont été effectués auprès des personnels de santé, sans que cela puisse être vérifié. A titre d'exemple, la [7] affirme avoir remboursé l'opticien, sans qu'aucune somme ou date correspondant à celles de la facture ne permette d'identifier ce remboursement dans le document produit aux débats par la [7].

En conséquence, il convient de condamner la [7] à rembourser à M. [L] [G] la somme de 245,65 euros, au titre des frais médicaux qu'il a payés alors qu'ils auraient dû être pris en charge par la [7] dans le cadre de la complémentaire santé solidaire.

Sur la demande de dommages intérêts

En application de l'article 1240 du code civil, tout fait quelconque de l'homme, qui cause à autrui un dommage, oblige celui par la faute duquel il est arrivé à le réparer.

En l'espèce, M. [L] [G] invoque la faute de la [7], qui a perdu sa demande de renouvellement de complémentaire santé solidaire.

Il n'est pas contesté par la caisse que M. [L] [G] aurait dû être bénéficiaire de la complémentaire santé solidaire de mai à décembre 2022 et que c'est par erreur que ses droits ont été suspendus.

Le demandeur fait valoir un préjudice résultant de la suspension de ses droits, en ce qu'il dit avoir arrêté ses soins, qu'il justifie avoir réalisé de nombreuses démarches (courriers au médiateur de la [7] et au défenseur des droits, démarches auprès de la maison du droit de [Localité 4]).

Il ajoute qu'après ces démarches, il lui a été indiqué par courrier du 9 mai 2023 qu'il n'avait pas de contrat à la complémentaire santé solidaire du 1er juin 2022 au 31 décembre 2022, ce qui a majoré son angoisse.

Il produit aux débats un courrier d'adressage d'un médecin en date du 26 janvier 2023 évoquant un syndrome anxiodépressif réactionnel à des problèmes avec l'assurance maladie et précisant " il est angoissé développe des troubles du sommeil et mange peu ".

Ce faisant, il démontre la réalité de son préjudice moral, en lien avec l'erreur de gestion de la [7].

En conséquence, il convient de lui accorder la somme de 1.500 euros au titre de son préjudice moral.

Sur les dépens

Aux termes de l'article 696 du code de procédure civile, la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n'en mette la totalité ou une fraction à la charge d'une autre partie.

Ainsi, la [9], partie perdante, sera condamnée aux dépens de l'instance.

Sur l'exécution provisoire

Aux termes de l'article R142-10-6 alinéa 1 du code de la sécurité sociale, le tribunal peut ordonner l'exécution par provision de ses décisions.

L'exécution provisoire, qui est nécessaire au regard de l'ancienneté du litige et compatible avec la nature de l'affaire, sera ordonnée.

PAR CES MOTIFS

LE TRIBUNAL,

CONDAMNE la [5] à verser à M. [B] [T] [L] [G] la somme de 245,65 euros au titre des frais médicaux;

CONDAMNE la [5] à verser à M. [B] [T] [L] [G] la somme de 1.500 euros au titre de son préjudice moral ;

CONDAMNE la [5] aux dépens de l'instance ;

ORDONNE l'exécution provisoire du présent jugement.

Et le présent jugement est signé par Sarah PIBAROT, Vice-Présidente et par Gaëlle PUTHIER, Greffière, présentes lors du prononcé.


LA GREFFIERE, LA PRÉSIDENTE,