Cour d’appel · 3e chambre sociale — 4 juillet 2025

ARRÊT n°

Grosse + copie

délivrées le

à

3e chambre sociale

ARRÊT DU 04 Juillet 2025

Numéro d'inscription au répertoire général : N° RG 21/02975 - N° Portalis DBVK-V-B7F-O7UH

Décision déférée à la Cour : Jugement du 06 AVRIL 2021 POLE SOCIAL DU TJ DE [Localité 6]

N° RG18/00502

APPELANTE :

Madame [X] [T] épouse [K]

[Adresse 4]

[Localité 2]

Représentant : Me Audrey FADAT, avocat au barreau de MONTPELLIER

INTIMEE :

Organisme CPAM DE L'HERAULT

[Adresse 1]

[Adresse 5]

[Localité 3]

Représentant : Mme [P] en vertu d'un pouvoir général

COMPOSITION DE LA COUR :

L'affaire a été débattue le 15 MAI 2025, en audience publique, devant la Cour composée de :

Mme Anne MONNINI-MICHEL, Conseillère faisant fonction de Présidente

M. Patrick HIDALGO, Conseiller

Mme Frédérique BLANC, Conseillère

qui en ont délibéré.

Greffier, lors des débats : M. Philippe CLUZEL

ARRÊT :

- contradictoire;

- prononcé par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile ;

- signé par Mme Anne MONNINI-MICHEL, Présidente, et par M. Philippe CLUZEL, Greffier.

*

* *

EXPOSE DU LITIGE :

Madame [X] [T] épouse [K], a été en arrêt de travail à temps complet pour maladie ( Affection de Longue Durée ) du 23 septembre 2013 au 30 septembre 2015. Elle a repris le travail dans le cadre d'un mi-temps thérapeutique du 1er octobre 2015 au 24 janvier 2016. Elle a ensuite été en arrêt de travail pour maladie du 25 janvier 2016 au 26 janvier 2016, puis a repris le travail dans le cadre d'un mi-temps thérapeutique du 27 janvier 2016 au 6 juin 2016 et du 1er juillet 2016 au 23 septembre 2016.

Par courrier en date du 16 décembre 2016 , la CPAM de l'Hérault a informé madame [X] [T] épouse [K] de son refus de poursuivre le règlement des indemnités journalières au delà du 23 septembre 2016, au motif que, conformément aux dispositions de l'article R 323-1-2 du code de la sécurité sociale, elle ne pouvait percevoir les indemnités journalières en rapport avec une Affection de Longue Durée , que dans la limite des 3 ans débutant au premier jour d'arrêt de travail indemnisé au titre de ladite affection. Saisie par madame [X] [T] épouse [K] le 4 janvier 2017 d'une contestation de cette décision, la commission de recours amiable de la CPAM a, dans sa séance du 30 mai 2017, rejeté son recours et maintenu la décision de refus de règlement des prestations en espèces au delà du 23 septembre 2016, au motif que ' l'intéressée a été indemnisée au titre d'une affection de longue durée pendant une période de 3 ans de date à date et qu'elle n'a pas repris le travail pour une durée égale ou supérieure à un an. '

Par lettre recommandée en date du 2 septembre 2017, reçue au greffe le 5 septembre 2017, madame [X] [T] épouse [K] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de l'Hérault devenu le pôle social du tribunal judiciaire de Montpellier d'une contestation de la décision de rejet de la commission de recours amiable, notifiée le 5 juillet 2017.

Par jugement rendu le 6 avril 2021, le pôle social du tribunal judiciaire de Montpellier a :

- débouté madame [X] [T] épouse [K] de l'ensemble de ses demandes

- dit que la CPAM de l'Hérault est tenue de prendre en charge madame [X] [T] épouse [K] au titre de son arrêt de travail du 18 octobre 2016

- débouté les parties de leurs demandes plus amples ou contraires.

Par déclaration d'appel électronique reçue au greffe le 6 mai 2021, madame [X] [T] épouse [K] a interjeté appel de cette décision, qui lui avait été notifiée le 20 avril 2021.

L'affaire a été appelée à l'audience du 15 mai 2025.

Suivant ses conclusions déposées et soutenues oralement à l'audience par son avocate, madame [X] [T] épouse [K] demande à la cour de :

A titre principal :

- dire et juger qu'elle n'avait pas épuisé la durée maximale des indemnités journalières du fait de son mi-temps thérapeutique

- infirmer le jugement rendu par le tribunal judiciaire de Montpellier en ce qu'il l'a déboutée de ses demandes de réformation de la décision de la commission de recours amiable de la CPAM de l'Hérault issue de la séance du 30 mai 2017 en ce qu'elle avait décidé de maintenir le refus de règlement des prestations en espèces au delà du 23 septembre 2016 , de constatation de l'indu et de condamnation de la CPAM de l'Hérault au titre de 129 jours d'IJSS à 42,31 euros par jour pour la période du 24 septembre 2016 au 30 janvier 2017 soit 5 457,99 euros dont 1 057,75 euros déjà versés soit un restant à verser de 4 400,24 euros

- constater l'absence d'indu

- dire et juger que la CPAM est redevable de 129 jours d'IJSS à 42,31 euros par jour pour la période du 24 septembre 2016 au 30 janvier 2017 soit 5 457,99 euros dont 1 057,75 euros déjà versés soit un restant à verser de 4 400,24 euros

A titre subsidiaire :

- dire et juger qu'elle aurait dû être indemnisée au titre de son arrêt du 18 octobre 2016

- confirmer le jugement entrepris en ce qu'il a dit que la CPAM est tenue de prendre en charge madame [X] [T] épouse [K] au titre de son arrêt de travail du 18 octobre 2016

En conséquence :

- réformer la décision de la commission de recours amiable de la CPAM de l'Hérault

- constater l'absence d'indu

- dire et juger que la CPAM est redevable de 53 jours d'IJSS à 42,31 euros par jour pour la période du 24 septembre 2016 au 15 novembre 2016 soit 2 242,43 euros dont 1 057,75 euros déjà versés soit restant à verser la somme de 1 184,68 euros

En tout état de cause :

- condamner la CPAM de l'Hérault à lui verser la somme de 1 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile

- condamner la CPAM de l'Hérault aux entiers dépens.

Suivant ses conclusions responsives en date du 28 avril 2025 soutenues oralement par sa représentante munie d'un pouvoir régulier à l'audience, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de l'Hérault demande à la cour de :

- confirmer le jugement rendu par le tribunal judiciaire de Montpellier le 6 avril 2021 en ce qu'il a maintenu le refus du bénéfice du service des indemnités journalières de l'assurance maladie à madame [K] au delà du 23 septembre 2016

- rappeler que l'indemnisation de l'arrêt du 18 octobre 2016 ne pourra intervenir que sous réserves du respect des conditions d'ouverture des droits prévues par les articles L 315-1 et R 313-3 du code de la sécurité sociale

- rejeter la demande de condamnation de la caisse au paiement de la somme de 1 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile ainsi qu'aux entiers dépens

- débouter madame [K] de toutes ses demandes, fins et prétentions.

En application de l'article 455 du code de procédure civile, la cour renvoie expressément, pour plus ample exposé des prétentions et moyens des parties, aux conclusions déposées par les parties pour l'audience du 15 mai 2025.

MOTIFS :

Sur les demandes principales relatives à la perception des indemnités journalières au delà du 23 septembre 2016 :

Madame [X] [T] épouse [K] demande à la cour de dire que la CPAM de l'Hérault devait lui verser des indemnités journalières pour la période du 24 septembre 2016 au 30 janvier 2017, date à laquelle elle lui a accordé une pension d'invalidité. Elle fait valoir qu'elle n'a bénéficié des indemnités journalières que pendant deux ans et sept jours puisqu'elle a repris le travail à temps partiel thérapeutique à compter du 1er octobre 2015. Elle en déduit que, conformément à l'article R 323 alinéa 2 du code de la sécurité sociale, elle pouvait bénéficier d'indemnités journalières durant maximum 4 ans soit jusqu'au 23 septembre 2017. Elle ajoute que le refus du service médical de la caisse de lui octroyer cette quatrième année de bénéfice des indemnités journalières n'est pas prouvé et qu'il ne lui est pas opposable à défaut de réception d'une notification l'en informant.

La caisse soutient en réponse qu'en application des dispositions de l'article L 323-1 du code de la sécurité sociale, madame [K] ne pouvait prétendre au versement d'indemnités journalières au titre de son affection longue durée, dont le point de départ a été fixé au 24 septembre 2013, qu'entre le 24 septembre 2013 et le 23 septembre 2016, peu important le nombre de jours indemnisés au cours de cette période. S'agissant de l'article R 323-3 2° du code de la sécurité sociale, la CPAM souligne qu'il prévoit que la caisse peut maintenir l'indemnité journalière un an de plus que le délai de trois ans prévu à l'article R 323-1 mais qu'il ne s'agit que d'une possibilité qui ne donne pas lieu à une notification de décision mais à l'interrogatoire du service médical. Elle ajoute que le service médical, qui a été interrogé sur cette possibilité de 4ème année en mi-temps thérapeutique, a confirmé le refus.

Il résulte de l'article L 321-1 du code de la sécurité sociale dans sa version en vigueur du 01 janvier 2016 au 28 avril 2021 applicable au litige, que l 'assurance maladie assure le versement d'indemnités journalières à l'assuré qui se trouve dans l'incapacité physique constatée par le médecin traitant, selon les règles définies par l'article L. 162-4-1, de continuer ou de reprendre le travail.

L'article L323-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version en vigueur depuis le 01 janvier 2016 dispose que ' L'indemnité journalière prévue à l'article L. 321-1 est accordée à l'expiration d'un délai déterminé suivant le point de départ de l'incapacité de travail et est due pour chaque jour ouvrable ou non. Elle peut être servie pendant une période d'une durée maximale, et calculée dans les conditions ci-après :

1°) pour les affections donnant lieu à l'application de la procédure prévue à l'article L. 324-1, la période pendant laquelle l'indemnité journalière peut être servie est calculée de date à date pour chaque affection. Dans le cas d'interruption suivie de reprise de travail, le délai ci-dessus court à nouveau dès l'instant où la reprise du travail a été au moins d'une durée minimale ;

2°) pour les affections non mentionnées à l'article L. 324-1, l'assuré ne peut recevoir, au titre d'une ou plusieurs maladies, pour une période quelconque d'une durée fixée comme il a été dit ci-dessus, un nombre d'indemnités journalières supérieur à un chiffre déterminé. '

Selon l'article R 323-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version en vigueur depuis le 01 janvier 2016 applicable au litige , ' Pour l'application du premier alinéa de l'article L. 323-1 :

1°) le point de départ de l'indemnité journalière définie par de l'article L. 321-1 est le quatrième jour de l'incapacité de travail. Ce délai ne s'applique, pour une période de trois ans, qu'au premier des arrêts de travail dus à une même affection donnant lieu à application de la procédure prévue à l'article L. 324-1 ;

2°) la durée maximale de la période pendant laquelle l'indemnité journalière peut être servie est fixée à trois ans ;

3°) la durée de la reprise du travail, mentionnée au 1° de l'article L. 323-1, au-delà de laquelle le délai de trois ans court à nouveau, est fixée à un an ;

4°) le nombre maximal d'indemnités journalières mentionné au 2° de l'article L. 323-1, que peut recevoir l'assuré pour une période quelconque de trois ans, est fixé à 360. '

Il résulte de l'application combinée de ces deux textes que, pour les affections de longue durée définies à l'article L 324-1 du code de la sécurité sociale, les indemnités journalières peuvent être servies par l'assurance maladie à l'assuré en arrêt de travail pendant une période de trois ans calculée de date à date pour chaque affection. Une nouvelle période de trois ans peut être ouverte, pour la même affection, dès lors que l'assuré a repris une activité salariée pendant au moins une année continue , sans que cette période ait été interrompue du fait de l'affection de longue durée au titre de laquelle a été servie l'indemnité journalière dont le versement constitue le point de départ du délai de trois ans ( Cass Soc 20 janvier 1994 n° 91-15878 ; Cass Soc 9 mars 1995, n° 93-13470 ).

En l'espèce, il résulte des pièces versées aux débats et il est acquis que madame [X] [T] épouse [K] a été en arrêt de travail au titre d'une affection de longue durée à compter du 24 septembre 2013. Les indemnités journalières ne pouvaient donc lui être servies que pour une période de trois ans calculée de date à date à compter du 24 septembre 2013 soit jusqu'au 23 septembre 2016. Au delà du 23 septembre 2016, madame [X] [T] épouse [K] ne pouvait percevoir les indemnités journalières pour une nouvelle période de trois ans que si elle justifiait d'une reprise d'activité salariée pendant au moins une année continue. Or, madame [T] épouse [K] n'a repris le travail à mi- temps thérapeutique que du 1er octobre 2015 au 24 janvier 2016 , du 27 janvier 2016 au 6 juin 2016, puis du 1er juillet 2016 au 23 septembre 2016, soit durant moins d'une année continue. Dès lors, c'est à bon droit que la CPAM de l'Hérault lui a notifié le 16 décembre 2016 une décision de refus de poursuivre le règlement des indemnités journalières au delà du 23 septembre 2016, et que la commission de recours amiable a a, dans sa séance du 30 mai 2017, rejeté son recours et maintenu la décision de refus de la caisse.

Le jugement entrepris sera donc confirmé sur ce point et madame [T] épouse [K] sera déboutée de ses demandes principales relatives à la perception des indemnités journalières au delà du 23 septembre 2016. Elle sera également déboutée de ses demandes relatives à un indu, aucun indu ne lui ayant été notifié par la CPAM de l'Hérault s'agissant des indemnités journalières qui lui avaient été versées au delà du 23 septembre 2016.

Sur la demande subsidiaire relative à l'indemnisation de l'arrêt de travail du 18 octobre 2016 :

Madame [X] [T] épouse [K] demande à la cour de confirmer le jugement entrepris sur ce point en ce qu'il a dit que la CPAM de l'Hérault est tenue de prendre en charge son arrêt de travail du 18 octobre 2016.

La caisse indique que, concernant l'arrêt du 18 octobre 2016, le service médical a indiqué qu'il était sans rapport avec une affection de longue durée. Elle demande donc à la cour de confirmer le jugement entrepris sur ce point, en rappelant que l'indemnisation de l'arrêt du 18 octobre 2016 ne pourra intervenir que sous réserves du respect des conditions d'ouverture des droits prévues par les articles L 315-1 et R 313-3 du code de la sécurité sociale.

Compte tenu de l'accord des parties sur ce point, il convient donc de confirmer le jugement entrepris en ce qu'il a dit que la CPAM de l'Hérault est tenue de prendre en charge madame [X] [K] au titre de son arrêt de travail du 18 octobre 2016, sous réserves du respect des conditions d'ouverture des droits prévues par les articles L 315-1 et R 313-3 du code de la sécurité sociale.

Sur les frais irrépétible et les dépens :

Eu égard aux circonstances de l'affaire, il n'est pas inéquitable de condamner madame [X] [T] épouse [K] à payer à la CPAM de l'Hérault la somme de 300 euros au titre des frais irrépétibles exposés par elle en appel et qui ne sont pas compris dans les dépens.

Succombante, madame [X] [T] épouse [K] sera déboutée de sa demande sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile et supportera la charge des dépens d' d'appel.

PAR CES MOTIFS

La Cour,

CONFIRME en toutes ses dispositions le jugement n° RG 21/00161 rendu par le pôle social du tribunal judiciaire de Montpellier le 6 avril 2021

DEBOUTE madame [X] [T] épouse [K] de l'intégralité de ses demandes

Y ajoutant,

DIT que la CPAM de l'Hérault est tenue de prendre en charge madame [X] [T] épouse [K] au titre de son arrêt de travail du 18 octobre 2016, sous réserves du respect des conditions d'ouverture des droits prévues par les articles L 315-1 et R 313-3 du code de la sécurité sociale

CONDAMNE [X] [T] épouse [K] à payer à la CPAM de l'Hérault la somme de 300, 00 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile

CONDAMNE [X] [T] épouse [K] aux dépens d'appel.

LE GREFFIER LA PRESIDENTE