Cour d’appel · Chambre 4-8b — 4 juillet 2025

COUR D'APPEL D'AIX-EN-PROVENCE

Chambre 4-8b

ARRÊT AU FOND

DU 04 JUILLET 2025

N°2025/304

Rôle N° RG 23/12458 - N° Portalis DBVB-V-B7H-BL7NN

[N] [P]

C/

[13]

Copie exécutoire délivrée

le 04 juillet 2025:

à :

Me Robert BENDOTTI,

avocat au barreau de NICE

Me Stéphane CECCALDI,

avocat au barreau de MARSEILLE

Décision déférée à la Cour :

Jugement du TJ de [Localité 17] pôle social, en date du 06 Juillet 2023,enregistré au répertoire général sous le n° 21/00909.

APPELANT

Monsieur [N] [P]

(bénéficie d'une aide juridictionnelle Totale numéro 2023-007083 du 19/10/2023 accordée par le bureau d'aide juridictionnelle de [Localité 3]), demeurant [Adresse 2]

représenté par Me Robert BENDOTTI, avocat au barreau de NICE

INTIMEE

[13], demeurant [Adresse 1]

représentée par Me Stéphane CECCALDI, avocat au barreau de MARSEILLE substitué par Me Clément BEAUMOND, avocat au barreau de MARSEILLE

*-*-*-*-*

COMPOSITION DE LA COUR

En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 28 Mai 2025, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Sylvie CACHET, Présidente de chambre, chargé d'instruire l'affaire.

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :

Madame Sylvie CACHET, Présidente de chambre

Madame Colette DECHAUX, Présidente de chambre

Monsieur Benjamin FAURE, Conseiller

Greffier lors des débats : Madame Corinne AUGUSTE.

Les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 04 Juillet 2025.

ARRÊT

Contradictoire,

Prononcé par mise à disposition au greffe le 04 Juillet 2025

Signé par Madame Sylvie CACHET, Présidente de chambre et Madame Corinne AUGUSTE, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

*-*-*-*-*

EXPOSE DU LITIGE

M. [N] [P] est affilié à la [5] dans le cadre de son contrat de travail au centre hospitalier princesse Grâce depuis 2006.

A la suite d'un signalement de la [5] suspectant M [N] [P] de bénéficier de doubles remboursements de ses soins (par la [12] et par la [6]), la [8] ([12] ou caisse) a diligenté une enquête.

Le 19 mai 2021, la [12] lui a notifié un indu de 8 817,67 euros correspondant au montant total des remboursements de soins réalisés par ses services entre le 2 novembre 2018 et le 7 décembre 2020 puis une mise en demeure le 17 juin 2021.

En l'état d'une décision de rejet du 31 août 2021 de la commission de recours amiable, par requête enregistrée le 22 octobre 2021, M. [N] [P] a saisi le tribunal judiciaire de Nice, pôle social de sa contestation.

Par décision du 4 mars 2022, la commission des pénalités financières a fixé une pénalité d'un montant de 2000 €, notifiée le 13 avril 2022. M. [N] [P] a saisi le tribunal de sa contestation à l'encontre de celle-ci.

Par courrier en date du 21 juillet 2022, la [4] a informé l'assuré que les créances détenues par la [9] ayant un caractère frauduleux elle ne pouvait faire l'objet d'un effacement partiel ou total dans le cadre de son dossier de rétablissement personnel sans liquidation judiciaire.

Par un jugement rendu le 6 juillet 2023, le Pôle social du Tribunal judiciaire de Nice a :

- ordonné la jonction des instances n°21/909 et n°22/456 pour être suivies sous le seul numéro n° 21/909 ;

- déclaré recevable les recours de M. [P] ;

- rejeté les recours ;

- confirmé la décision de notification d'indu et dit que M. [N] [P] est redevable envers la [15] de la somme de 8 817,67 euros

- débouté l'assuré de sa demande d'annulation de la pénalité financière ;

- confirmé la pénalité financière notifiée le 13 avril 2022 et condamné l'assuré à payer à la [15] la somme de 2 000 euros au titre de cette pénalité financière ;

- condamné l'assuré aux entiers dépens,

-ordonné la communication du jugement à M. Le Procureur de la République aux fins qu'il lui appartiendra.

Par déclaration reçue par voie électronique le 5 octobre 2023, M. [N] [P] a interjeté appel de cette décision dans des conditions de forme et de délai qui ne sont pas discutées.

Par conclusions reçues par voie électronique le 12 mars 2024, soutenues oralement à l'audience et auxquelles il est expressément renvoyé pour un exposé plus ample des arguments et des moyens, M. [N] [P] demande à la cour d' infirmer le jugement et de débouter la [9] de toutes ses demandes et la condamner aux entiers dépens.

Par conclusions reçues par voie électronique le 12 mars 2024, soutenues oralement à l'audience et auxquelles il est expressément renvoyé pour un exposé plus ample des arguments et des moyens, la [10] demande à la cour de confirmer le jugement attaqué et de condamner M. [P] à lui payer la somme de 2000 € au titre de l'article 700 du code de procédure civile .

MOTIFS

1- sur l'indu

M. [N] [P] fait valoir, que la caisse ne démontre pas qu'il a été remboursé des mêmes soins en France par ses services et à [Localité 16] par la caisse sociale monégasque et que contrairement à ce qu'ont noté les premiers juges, la [12] ne lui a pas remboursé de prothèses auditives.

La caisse expose, que l'État français et la principauté de [Localité 16] ont signé la convention du 28 février 1952 qui prévoit dans son article 3 que  « les travailleurs français ou monégasques salariés ou assimilés aux salariés par les législations applicables dans chacun des pays contractants, occupés dans l'un de ces pays, sont soumis aux législations en vigueur au lieu de leur travail » ; que M. [P] travaille depuis 22 ans à [Localité 16], et exclusivement dans la Principauté depuis le 7 janvier 2016, date de la fin de son dernier contrat en France ;

Elle rappelle, que M. [P] a reconnu dans l'enquête de la caisse qu'il utilise une carte vitale française quotidiennement pour ses soins en France dont les remboursements sont perçus sur un compte [11] et qu'il dispose d'une carte vitale monégasque qu'il utilise exclusivement pour ses soins à [Localité 16], remboursés par la caisse monégasque sur un compte bancaire à Londres ; qu'étant exclusivement affilié à la [5], il ne pouvait percevoir de remboursement de ses soins par la [10] ; que les premiers juges ont relevé que la comparaison des relevés de prestations permettait de vérifier le double remboursement de nombreux frais dont, par exemple, une hospitalisation à la clinique [Localité 18] le 22 novembre 2018 ; que l'existence d'un compte bancaire à l'étranger lui a permis de tromper les caisses de sécurité sociale des 2 pays pour obtenir le remboursement de ses soins.

Sur ce,

En application de l'article 3 de la convention du 28 février 1952 signé entre l'État français et la principauté de [Localité 16], les travailleurs français ou monégasques salariés ou assimilés aux salariés par les législations applicables dans chacun des pays contractants, occupés dans l'un de ces pays, sont soumis aux législations en vigueur au lieu de leur travail.

Il ressort de l'enquête de la caisse versée aux débats, que M. [P] se fait rembourser des soins par la [14], alors que son relevé de carrière permet de constater que depuis le 7 janvier 2016, aucune activité professionnelle n'est répertoriée en France ; que s'il réside en France, néanmoins il travaille exclusivement à [Localité 16] depuis le 7 janvier 2016.

Cette enquête a été initiée à la demande de la [6] qui a interrogé la [10] le 25/02/2020, sur le remboursement à M. [P] de prothèses auditives. Or, il a été établi que des prothèses ont été remboursées en 2017 par la caisse monégasque alors que la [9] en a remboursé directement le professionnel (pièce 3-11). Le montant ainsi versé par la [12] ne figure cependant pas dans l'indu notifié, qui concerne des soins reçus entre le 8/01/2019 et le 7/12/2020.

L'enquête conclut, que la situation professionnelle de M. [P] ne lui donne pas droit à l'ouverture de ses droits à la [9].

Lors de son audition, M. [P] a confirmé ne plus travailler en France depuis le 7 janvier 2016 mais exclusivement à [Localité 16] au sein du centre hospitalier princesse Grâce, utiliser régulièrement sa carte vitale pour l'ensemble de ses soins reçus en France et utiliser sa carte d'assuré des caisses sociales de [Localité 16] exclusivement pour les soins reçus à [Localité 16].

Sans qu'il soit besoin de rechercher s'il y a eu double remboursement de soins, ce qui n'est pas mis en exergue par l'enquête de la caisse ni par la notification de l'indu, il s'avère que la somme réclamée à ce titre est totalement justifiée par la [12], M. [P] ne pouvant pas obtenir le remboursement de soins en France du fait de son activité professionnelle exclusive à [Localité 16].

Le jugement sera confirmé de ce chef.

2- sur la pénalité financière

M. [P] n'a pas émis de critiques à l'encontre de la pénalité financière dans ses écritures, sauf à indiquer qu'il n'y a pas eu de volonté de fraude de sa part.

La caisse soutient, que l'obtention sur une longue période de deux ans de la prise en charge de ses frais de santé par les deux caisses caractérise une volonté de frauder et que le montant de la pénalité est proportionnée à la fraude commise, le montant de l'indu réclamé étant de 8 817,67 euros.

Sur ce,

En application de l'article L114-17-1 du code de la sécurité sociale (version en vigueur du 01 janvier 2020 au 14 mai 2022) :

I.-Peuvent faire l'objet d'une pénalité prononcée par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles :

1° Les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles, de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l'article L. 861-1 ou de l'aide médicale de l'État mentionnée au premier alinéa de l'article L. 251-1 du code de l'action sociale et des familles ;[..]

II.-La pénalité mentionnée au I est due pour :

1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l'action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d'une prestation en nature ou en espèces par l'organisme local d'assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ;

1° bis L'inobservation des règles mentionnées au 1° du présent II lorsque celle-ci a pour effet de faire obstacle aux contrôles ou à la bonne gestion de l'organisme ;

2° L'absence de déclaration, par les bénéficiaires mentionnés au 1° du I, d'un changement dans leur situation justifiant l'ouverture de leurs droits et le service des prestations, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ; ['.]

En application de l'article R147-11 du même code ( version en vigueur du 01 janvier 2016 au 29 avril 2023) :

Sont qualifiés de fraude, pour l'application de l'article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d'obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d'une prestation injustifiée au préjudice d'un organisme d'assurance maladie, d'une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s'agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l'aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé ou de l'aide médicale de l'État, d'un organisme mentionné à l'article L. 861-4 ou de l'État, y compris dans l'un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l'une des circonstances suivantes:

1° L'établissement ou l'usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d'accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l'obtention de l'avantage ou de la prestation en cause ;

2° La falsification, notamment par surcharge, la duplication, le prêt ou l'emprunt d'un ou plusieurs documents originairement sincères ou enfin l'utilisation de documents volés de même nature ;

3° L'utilisation par un salarié d'un organisme local d'assurance maladie des facilités conférées par cet emploi ;

4° Le fait d'avoir bénéficié, en connaissance de cause, des activités d'une bande organisée au sens de la sous-section 2, sans y avoir activement participé ;

5° Le fait d'avoir exercé, sans autorisation médicale, une activité ayant donné lieu à rémunération, revenus professionnels ou gains, pendant une période d'arrêt de travail indemnisée au titre des assurances maladie, maternité ou accident du travail et maladie professionnelle.

Est également constitutive d'une fraude au sens de la présente section la facturation répétée d'actes ou prestations non réalisés, de produits ou matériels non délivrés.

En application de l'article R147-6 du même code :

Peuvent faire l'objet d'une pénalité les personnes mentionnées au 1° du I de l'article L. 114-17-1 :

1° Qui, dans le but d'obtenir, de faire obtenir ou de majorer un droit aux prestations d'assurance maladie, d'invalidité, d'accident de travail, de maternité, de maladie professionnelle ou de décès ou un droit à la protection complémentaire en matière de santé, à l'aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé ou à l'aide médicale de l'État :

a) Fournissent de fausses déclarations relatives à l'état civil, la résidence, la qualité d'assuré ou d'ayant droit ou les ressources ;

b) Omettent de déclarer la modification d'une ou plusieurs de ces mêmes déclarations ;

c) Procèdent à de fausses déclarations sur le lieu ou les circonstances d'un accident du travail ou de trajet, que ces déclarations soient portées par l'employeur sur la déclaration prévue au premier alinéa de l'article L. 441-2, ou qu'elles soient inscrites directement par la victime sur la déclaration prévue au second alinéa de ce texte. Les dispositions du présent c sont également applicables aux déclarations mentionnées aux articles L. 751-26 et L. 752-24 du code rural et de la pêche maritime.

Lorsque ces faits conduisent simultanément à l'attribution ou au maintien injustifié de droits à l'assurance maladie et à la protection complémentaire en matière de santé, ou à l'aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé, il ne peut être engagé qu'une seule procédure au titre de l'article R. 147-2 ;

2° Qui dans le but d'obtenir ou de faire obtenir un avantage injustifié :

a) Procèdent à la falsification, y compris par surcharge, à la duplication, au prêt ou à l'emprunt, de tout document conditionnant la prise en charge d'un acte, produit ou prestation, ou à l'utilisation de documents volés de même nature ;

b) Abusent de leur qualité d'assuré social, de victime d'un accident du travail, d'un accident de trajet, d'une maladie professionnelle ou de bénéficiaire de l'aide médicale de l'État pour obtenir des produits de santé sans lien avec leur état de santé ;

c) Se font rembourser une prestation alors qu'ils font l'objet d'un refus de prise en charge au titre de l'article L. 315-2 ;

d) Obtiennent la suppression de la participation prévue aux 3° et 4° de l'article L. 160-14 par le non-respect du protocole prévu à l'article L. 324-1 ;

e) Ne respectent pas le caractère personnel de la carte mentionnée à l'article L. 161-31 et les obligations qui en découlent, prévues notamment aux articles R. 161-33-3 et R. 161-33-7 ;

f) Ne respectent pas, pour bénéficier d'indemnités journalières, la condition prévue à l'article L. 321-1 et au 2° de l'article L. 431-1 du présent code ainsi qu'aux premiers alinéas des articles L. 732-4 et L. 752-5 du code rural et de la pêche maritime d'être dans l'incapacité de continuer ou de reprendre son travail sous réserve des dispositions de l'article L. 323-3 et du troisième alinéa de l'article L. 433-1 ;

3° Ayant empêché ou tenté d'empêcher l'exercice des activités de contrôle d'un organisme d'assurance maladie par le refus d'accès à une information, l'absence de réponse ou la réponse fausse, incomplète ou abusivement tardive à toute demande de pièce justificative, d'information, d'accès à une information, ou à une convocation, émanant de l'organisme local d'assurance maladie ou du service du contrôle médical, dès lors que la demande est nécessaire à l'exercice du contrôle ou de l'enquête tels que prévus aux articles L. 315-1 et L. 114-9 à L. 114-21.

En application de l'article R147-6-1 du même code :

La pénalité prononcée au titre de l'article R. 147-6 est fixée, en fonction de la gravité des faits reprochés et s'ils ne relèvent pas d'une fraude au sens des articles R. 147-11 et R. 147-12, à un montant maximum égal à :

1° 50 % des sommes définies au II de l'article R. 147-5, pour les cas prévus au 2° de l'article R. 147-6. Ce montant ne peut excéder le plafond mensuel de la sécurité sociale ;

2° Une fois le plafond mensuel lorsqu'il est constaté un ou plusieurs faits relevant des cas prévus au 1° de l'article R. 147-6 ;

3° La moitié du plafond mensuel lorsqu'il est constaté un ou plusieurs faits relevant des cas prévus au 3° de l'article R. 147-6. Cette pénalité est prononcée sans préjudice de celles éventuellement dues au titre des faits dont la personne en cause tentait d'empêcher le contrôle.

En l'espèce, il est reproché dans la notification d'indu à M. [P] d'avoir adressé à la [12] des demandes de prise en charge pour des soins alors qu'il était salarié au sein de la Principauté de [Localité 16].

Contrairement à ce qu'ont indiqué les premiers juges, il n'est pas démontré un double remboursement pour des mêmes soins, les prothèses auditives remboursées en 2017 et non concernées par l'indu, ayant fait l'objet par le biais du tiers payant d'un remboursement direct au professionnel de santé par la [12].

Il n'est pas non plus relevé de volonté de frauder dans l'enquête de la caisse au sens de l'article R.147-11, qui définit strictement les cas de fraude pour l'application de la pénalité financière à ce titre mais l'omission de mettre à jour sa situation administrative et la facilité d'utiliser dans chaque pays la carte d'assuré correspondante, au sens de l'article R.146 1° b).

M. [P] a déposé un dossier de surendettement mais sans mentionner l'existence d'un compte bancaire à Londres, d'après ce qu'ont écrit les premiers juges. Les bulletins de salaire versés aux débats enseignent qu'il était aide soignant quand il travaillait en France mais il ne justifie pas de la nature de son emploi ni du salaire versé à [Localité 16].

Il apparaît dès lors que la pénalité financière prononcée est proportionnée eu égard à la période de l'indu et le montrant de celui ci.

Le jugement sera confirmé de ce chef.

M. [N] [P] qui succombe en ses prétentions doit être condamné aux dépens.

Il serait par contre inéquitable de laisser à la charge de la [7] les frais exposés pour sa défense, ce qui conduit la cour à condamner M. [N] [P] à lui payer la somme de 1000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

Confirme le jugement du 6 juillet 2023 en toutes ses dispositions soumises à la cour,

Condamne M. [N] [P] à payer à la [10] la somme de 1000 € au titre de l'article 700 du code de procédure civile,

Condamne M. [N] [P] aux dépens d'appel.

LE GREFFIER LA PRESIDENTE