Tribunal judiciaire · CTX PROTECTION SOCIALE — 7 juillet 2025

TRIBUNAL JUDICIAIRE de BESANCON
POLE SOCIAL
[Adresse 4]
[Localité 1]

JUGEMENT DU 07 JUILLET 2025
Affaire : N° RG 23/00346 - N° Portalis DBXQ-W-B7H-ESSS
Minute N° 25/00236
Code: 88G

PARTIE DEMANDERESSE :

Monsieur [SX] [T]
[Adresse 3]
[Localité 2]
Représenté par Me Ariel LORACH, avocat au barreau de BESANCON

PARTIE DEFENDERESSE :

Organisme CPAM DU DOUBS
CPAM 25 HD - SERVICE CONTENTIEUX
[Adresse 5]
[Localité 1]
Représenté par Madame [BD] [PX], audiencière munie d’un pouvoir

COMPOSITION DU TRIBUNAL :
Président : Patrice LITOLFF, vice-président au tribunal judiciaire de BESANCON, président du pôle social de BESANCON, statuant seul avec l’accord des parties présentes, en application des dispositions de l’article L.218-1 du code de l’organisation judiciaire ;

Greffier : Madame Agnès RODARI lors des débats et Madame Catherine BONNET lors du délibéré ;

DEBATS :

A l’audience de plaidoirie du 24 Mars 2025, l’affaire a été mise en délibéré au 26 mai 2025 prorogé au 10 juin 2025 puis à nouveau prorogé au 07 juillet 2025.

DECISION Contradictoire et en premier ressort rendue par mise à disposition au greffe par Patrice LITOLFF, président, assisté de Catherine BONNET, greffier.

FAITS ET PROCÉDURE

La CPAM du Doubs a notifié au Docteur [SX] [T], chirurgien-dentiste, plusieurs indûs, ainsi qu’il suit :
- 1 413.65 euros par courrier du 14 janvier 2022,
- 497.73 euros par courrier du 21 janvier 2022,
- 713.81 euros par courrier du 25 janvier 2022.

Le Docteur [SX] [T], a saisi la Commission de recours amiable (CRA) de la CPAM du Doubs par courrier du 09 mars 2022, aux fins de contester ces indûs.

La CPAM du Doubs a notifié un nouvel indû de 148.35 euros par courrier du 18 mars 2022.

Le Docteur [SX] [T] a également contesté cet indû par courrier du 03 mai 2022.

Par requête du 06 septembre 2023, le Docteur [SX] [T] a saisi le Tribunal de céans aux fins de contester les décisions implicites de rejet de la CRA. L’affaire a été enrôlée sous le numéro RG 23/00346.

La CRA a rendu deux décisions, confirmant la totalité des indûs contestés.

Par requête du 27 octobre 2023, le Docteur [SX] [T] a saisi le Tribunal de céans en contestation des deux décisions rendues par la CRA. L’affaire a été enrôlée sous le numéro RG 23/00416.

Les affaire numéros RG 23/00346 et 23/00416 ont été appelées à l’audience de mise en état du 27 mai 2024 et le Tribunal a ordonné sur le siège la jonction des affaires numéros RG 23/00346 et RG 23/00416 sous le numéro RG 23/00346.

Par conclusions déposées pour l’audience, le Docteur [SX] [T] a demandé à la juridiction de céans de:

« CONDAMNER la CPAM au reversement en faveur du Docteur [T] de 2 773.45 € et de 2 603.69 €,
LA CONDAMNER au paiement de 3 000 € au titre de la résistance abusive manifestée,
STATUER ce que de droit quant aux dépens ».

Par conclusions du 13 novembre 2024 déposées pour l’audience, la CPAM du Doubs a demandé à la juridiction de céans de :

« DÉBOUTER le Dr. [SX] [T] de l’ensemble de ses demandes, fins et conclusions,
CONDAMNER le Dr. [SX] [T] au paiement de la somme de 2 773.54 euros en faveur de la CPAM du Doubs ».

À l’audience du 24 mars 2025, les parties ont maintenu leurs demandes.

En application de l'article 455 du code de procédure civile, le Tribunal se réfère, pour l’exposé des moyens des parties et, le cas échéant, aux conclusions des parties visées par le greffe et développées lors de l'audience de plaidoirie.

L’affaire a été mise en délibéré au 26 mai 2025, prorogé au 10 juin 2025 et à nouveau au 07 juillet 2025, les parties présentes avisées.

Le montant du litige est supérieur à 5 000€ .

MOTIFS

Sur la cotation correspondant aux actes effectués par le professionnel de santé

Aux termes de l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale, « En cas d'inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation :
1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L.162-1-7, L.162-17, L.165-1, L.162-22-7, L.162-22-7-3 et L.162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L.162-16-5-1-1, L.162-16-5-2, L.162-17-2-1, L.162-22-1, L.162-22-6, L.162-23-1 et L.165-1-5.
2° Des frais de transports mentionnés à l'article L.160-8, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement.
Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés ou lorsque ces actes sont effectués ou ces prestations et produits délivrés alors que le professionnel fait l'objet d'une interdiction d'exercer son activité libérale dans les conditions prévues au III de l'article L. 641-9 du code de commerce.
Lorsque le professionnel ou l'établissement faisant l'objet de la notification d'indû est également débiteur à l'égard de l'assuré ou de son organisme complémentaire, l'organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l'indu. Il restitue à l'assuré et, le cas échéant, à son organisme complémentaire les montants qu'ils ont versés à tort.
Lorsque l'action en recouvrement porte sur une activité d'hospitalisation à domicile facturée par un établissement de santé mentionné à l'article L.6125-2 du code de la santé publique, l'indu notifié par l'organisme de prise en charge est minoré d'une somme égale à un pourcentage des prestations facturées par l'établissement. Ce pourcentage est fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.
L'action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.
Si le professionnel ou l'établissement n'a ni payé le montant réclamé, ni produit d'observations et sous réserve qu'il n'en conteste pas le caractère indu, l'organisme de prise en charge peut récupérer ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir.
En cas de rejet total ou partiel des observations de l'intéressé, le directeur de l'organisme d'assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l'intéressé de payer dans le délai d'un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification.
Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l'organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d'opposition du débiteur devant le tribunal judiciaire spécialement désigné en application de'l'article L.211-16 du code de l'organisation judiciaire, comporte tous les effets d'un jugement et confère notamment le bénéfice de l'hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux sommes réclamées qui n'ont pas été réglées aux dates d'exigibilité mentionnées dans la mise en demeure. Cette majoration peut faire l'objet d'une remise.
Un décret en Conseil d'E'tat définit les modalités d'application du présent article ».

Aux termes de l'article L.162-7-1 du code de la sécurité sociale, « I.La prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, dans le cadre d'un exercice libéral ou d'un exercice salarié auprès d'un autre professionnel de santé libéral, ou en centre de santé, en maison de santé, en maison de naissance ou dans un établissement ou un service médico-social, ainsi que, à compter du 1 er janvier 2005, d'un exercice salarié dans un établissement de santé, à l'exception des prestations mentionnées à l'article L.165-1, est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article. L'inscription sur la liste peut être provisoire pour les actes innovants dans des conditions fixées par décret et faire l'objet d'une révision en respectant une durée de trois ans renouvelable une fois. Elle peut être subordonnée au respect d'indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l'état du patient ainsi qu'à des conditions particulières de prescription, d'utilisation ou de réalisation de l'acte ou de la prestation. Lorsqu'il s'agit d'actes réalisés en série, ces conditions de prescription peuventpréciser le nombre d'actes au-delà duquel un accord préalable du service du contrôle médical est nécessaire en application de l'article L.315-2 pour poursuivre à titre exceptionnel la prise en charge, sur le fondement d'un référentiel élaboré par la Haute Autorité de santé ou validé par celle-ci sur proposition de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie.
II.-La demande d'inscription de l'acte ou de la prestation est adressée par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ou par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale pour avis à la Haute Autorité de santé. Cet avis porte sur l'évaluation du service attendu ou du service rendu de l'acte ou de la prestation qui lui est soumis ainsi que, le cas échéant, sur les actes existants dont l'évaluation pourrait être modifiée en conséquence. Il mentionne également si nécessaire les conditions tenant à des indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l'état du patient et des conditions particulières de prescription, d'utilisation ou de réalisation de l'acte ou de la prestation. A la demande du collège, l'avis de la Haute Autorité de santé peut être préparé par la commission spécialisée mentionnée à l'article L.165-1. Cet avis est transmis à l'Union nationale des caisses d'assurance maladie dans un délai de six mois à compter du dépôt de la demande, renouvelable une fois pour les évaluations complexes.
Les conseils nationaux professionnels mentionnés à l'article L.4021-31 du code de la santé publique ainsi que les associations d'usagers agréées au titre de l'article L.1114-1 du même code peuvent proposer à la Haute Autorité de santé de s'auto saisir de l'évaluation du service attendu ou du service rendu d'un acte ou d'une prestation, selon des modalités définies par la Haute Autorité de santé.
III.-L'Union nationale des caisses d'assurance maladie saisit le Haut Conseil des nomenclatures chargé de procéder à la description ainsi qu'à la hiérarchisation des actes et des prestations institué au IVet lui transmet l'avis de la Haute Autorité de santé.
Le Haut Conseil des nomenclatures établit un rapport relatif à la description et à la hiérarchisation de l'acte ou de la prestation qui lui est soumis en tenant compte des enjeux de pertinence médicale. Ce rapport est remis, dans un délai de six mois, renouvelable une fois pour les évaluations complexes, à l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, après avis simple de la commission mentionnée au Vcompétente pour la profession de médecin.
IV. -Le Haut Conseil des nomenclatures est chargé :
1° De proposer à la commission mentionnée au V compétente pour la profession de médecin une méthodologie de description et de hiérarchisation des actes et prestations,
2° D'étudier les actes et les prestations qui lui sont soumis par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie en vue de les décrire et de les hiérarchiser conformément à la méthodologie mentionnée au 1°.
Le Haut Conseil des nomenclatures est composé d'un nombre égal de médecins libéraux et de praticiens hospitaliers, ainsi que des personnes qualifiées nommées dans des conditions déterminées par décret. Un représentant de la Haute Autorité de santé, un représentant des patients ainsi que le président de la commission mentionnée au V compétente pour la profession de médecins assistent à ses travaux.
Le Haut Conseil des nomenclatures remet chaque année un rapport d'activité après consultation de l'ensemble des acteurs impliqués dans la hiérarchisation. Ce rapport est rendu public. Le secrétariat est assuré par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie.
V-Des commissions compétentes pour chacune des professions dont les rapports avec les organismes d'assurance maladie sont régis par une convention mentionnée à l'article L. 162-14-1 sont chargées du suivi de l'activité de hiérarchisation.
Ces commissions, présidées par une personnalité désignée d'un commun accord par leurs membres, sont composées paritairement de représentants des syndicats représentatifs des professionnels de santé et de représentants de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie. Un représentant de l’Etat assiste à leurs travaux.
La commission compétente pour la profession des médecins est tenue informée des travaux du Haut Conseil des nomenclatures, qui lui adresse ses rapports. Elle valide la proposition de méthodologie de description et de hiérarchisation des actes et prestations du Haut Conseil des nomenclatures. Elle émet également un avis sur les rapports du Haut Conseil des nomenclatures relatifs à la description et à la hiérarchisation de l'acte ou de la prestation dans un délai défini par décret.
Pour les autres professions, les commissions déterminent les règles de hiérarchisation des actes de leurs professions.
VI.-Par dérogation au III, les actes cliniques et les actes effectués par les biologistes-responsables et biologistes co-responsables mentionnés aux articles L.6213-7 et L.6213-9 du code de la santé publique sont inscrits par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie après avis de la commission compétente pour leur profession.
VII.-Les conditions d'inscription d'un acte ou d'une prestation, leur inscription et leur radiation sont décidées par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, après avis de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire et après avis, le cas échéant, de la Haute Autorité de santé lorsque la décision porte sur l'évaluation du service attendu ou du service rendu d'un acte ou d'une prestation. Les décisions d'inscription de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie sont réputées approuvées sauf opposition motivée des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.
VIII.-Tout acte ou prestation inscrit fait l'objet d'un examen en vue d'une nouvelle hiérarchisation, dans les conditions prévues aux alinéas précédents, dans les cinq ans qui suivent l'entrée en vigueur de la décision de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie.
LX.-Les conditions d'application du présent article sont précisées par décret en Conseil d'Etat».

Aux termes de l'article R.133-9-1 du Code de la sécurité sociale, « I.-La notification de payer prévue à l'article L.133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel, à l'établissement ou au distributeur par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l'existence d'un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie. A défaut de paiement à l'expiration du délai de forclusion prévu à l'article R.142-1 ou après notification de la décision de la commission instituée à ce même article, le directeur de l'organisme de sécurité sociale compétent lui adresse la mise en demeure prévue à l'article L.133-4 par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Cette mise en demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées ainsi que l'existence du nouveau délai d'un mois imparti, à compter de sa réception, pour s'acquitter des sommes réclamées. Elle mentionne, en outre, l'existence et le montant de la majoration de 10 % appliquée en l'absence de paiement dans ce délai, ainsi que les voies et délais de recours.
II.-La majoration de 10 % peut faire l'objet d'une remise par le directeur de l'organisme de sécurité sociale à la demande du débiteur en cas de bonne foi de celui-ci ou si son montant est inférieur à un des seuils, différents selon qu'il s'agit d'un professionnel de santé, d'un établissement de santé ou d'un distributeur, fixés par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale.
III. -Les dispositions des articles R. 133-3, R. 133-5 à R. 133-7 sont applicables à la contrainte instituée par l'article L. 133-4 ».

Il est constant que les professionnels de santé facturent les soins à l’Assurance maladie qui procède à leur règlement. Pour opérer ces facturations, les professionnels de santé transmettent des lignes de cotations. Chaque cotation correspond à un type d’acte effectué par les professionnels de santé. Chaque cotation est strictement encadrée par des textes opposables tant aux professionnels de santé qu’à l’Assurance maladie, et contenus dans :
- la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP),
- la Liste des Produits et Prestations remboursés par 1'Assurance maladie (LPP),
- la Classification Communes des Actes Médicaux (CCAM),
- le codage des actes biologiques (NABM),
- le codage des médicaments.

En l’espèce, le Docteur [SX] [T] conteste les indûs qui lui ont été notifiés. Il conteste devoir la somme globale réclamée par la CPAM du Doubs à hauteur de 2 773.54 euros au titre d’indûs consécutifs à des anomalies de facturation. Il fait valoir que c'est à tort qu'il a été l'objet des notifications correspondants aux retenues de 2 773,45 euros et de 2 603.69 euros ; qu'il a toujours fractionné les semestres ou années de contentions qu'il n'utilisait pas complétement, estimant qu'aucun texte n'interdisait un tel mode de fonctionnement ; que lorsqu'un patient déménageait ou changeait de praticien, le calcul qu'il effectuait était au plus juste des prestations utilisées et générait une économie pour les comptes sociaux, ainsi qu’il l’a rappelé dans le courrier adressé à la Commission de recours amiable le 9 mars 2022 ; que le DEP est établi pour valider ou invalider un début ou une continuation de traitement et que, la cotation correspondante doit être l'objet d'un refus si elle n'est pas valide en ce qui concerne les TO 100; qu’il est communiqué la partie de la nomenclature concernant l'orthodontie, qui permet de constater que le TO 200 peut-être fractionnable en TO 100 depuis la nouvelle mise à jour, ce qui confirme qu'aucun grief ne peut être imputé à l'égard du Docteur [T] ; que les indûs ont été automatiquement retenus par les services de la CPAM du Doubs sur ce qui devait revenir au Docteur [T] à l'occasion de tiers payants ; qu’il y a donc lieu de condamner la CPAM du Doubs au reversement en faveur du Docteur [T] des sommes de 2 773,45 euros et de 2 603.69 euros.

La CPAM du Doubs fait valoir qu’elle a relevé des cotations effectuées par le Docteur [SX]
[T] non conformes, selon elle, à la NGAP ; qu’il appartient aux professionnels de santé de respecter la NGAP et à l’Assurance maladie de veiller au respect de la nomenclature ; que les actes ne sont remboursés qu’à la condition d’être inscrits sur une liste, notamment sur la NGAP, conformément aux dispositions de l’article L.1 62-1-7 du Code de la sécurité sociale ; qu’à défaut, l’Assurance maladie est en droit de solliciter le paiement de l’indû au professionnel de santé, conformément aux dispositions des articles L.l33-4 et R.l33-9-l du Code de la sécurité sociale précités ; et que la CPAM du Doubs justifie du bien-fondé des indûs en les détaillant par type d’anomalie, eu égard à la nature technique des indûs.

Sur le bien-fondé des trois premiers indûs

Il convient de vérifier, comme suit, le bien-fondé, ou non, des indûs en les détaillant par type d’anomalie.

Sur l’anomalie I : Application de la Cotation TO 100 (215 euros)

Sur la demande d'entente préalable en date du 08 août 2020

Le Docteur [SX] [T] fait valoir qu’il a effectué une demande d'entente préalable en date du 08 août 2020 pour la prise en charge des soins de Madame [C] [BR]. Il fait valoir que « [...]la cotation correspondante doit être l 'objet d 'un refus si elle n'est pas valide en ce qui concerne les TO 100 ››.

La CPAM du Doubs soutient que l'indû de 215 euros fondé sur une anomalie de facturation de la cotation TO 200 est justifié. Elle fait valoir que c’est donc à bon droit que la CPAM du Doubs a notifié au Docteur [T] un indû sur la base d’une cotation TO 100 non prévue dans la NGAP en dépit d’une entente préalable. Elle fait valoir qu’une patiente était concernée par cette anomalie, [BR] [C], pour des soins en date du 27 janvier 2021 ; que l’ indû de 215 euros a été notifié pour le motif suivant « TO 100 Prestations inconnue ›› ; que l’acte TO 200 est fractionnable en deux TO 100 depuis le ll octobre 2021 ; que le Docteur [T] a facturé le TO 100 en date du 27 janvier 2021 donc antérieurement à la date d’inscription de la modification à la NGAP fixée au ler juin 2022 et antérieurement à la date de tolérance appliquée parla direction fixée au 11 octobre 2021; que l’indû de 215 euros doit donc être maintenu ; que le Docteur [SX] [T] n’était pas autorisé à procéder à une telle cotation à la date du 27 janvier 2021; et qu’il pouvait le faire seulement à compter du 11 octobre 2021.

Sur le préjudice subi par la CPAM du Doubs

Aux termes de l’article Ll33-4 du code de la sécurité sociale, « En cas d'inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation :
1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des disposition des articles L. 162-16-5-1-1, L. 162-16-5-2, L. 162-1 7-2-1, L. 162-22-1, L. 162-22-6, L. 162-23-1 et L. 165-1-5 ,
2° Des frais de transports mentionnés à l'article L. 160-8, l'organisme de prise en charge recouvre l'indû correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement[...]››.

En l’espèce, le Docteur [SX] [T] fait valoir qu’aucun préjudice n’a été subi par la CPAM du Doubs ; et qu'en fait, les patients n'ont réglé que les soins qui ont été réellement effectués et non la période entière, malgré que celle-ci ne soit pas arrivée à son terme ; que s'il s'agit d'un « défaut ›› de la nomenclature, le Docteur [T] n'en est pas responsable.

La CPAM du Doubs fait valoir que les indûs réclamés le sont au titre du non-respect de la NGAP; qu’en conséquence, nul besoin pour la CPAM du Doubs de démontrer un préjudice pour solliciter le paiement des sommes versées au titre d’anomalies de facturation ; qu’en exigeant de la CPAM du Doubs qu’elle démontre l'existence d’un préjudice pour être fondée à solliciter le paiement des indûs, le Docteur [T] ajoute une condition que les textes n'exigent pas.

Sur l'indû de la CPAM de Côte d’Or

Vu l’arrêt rendu par la deuxième chambre civile de la Cour de cassation, le 09 septembre 2021 (pourvoi 20-17.137), dans les termes qui suivent: « [...] 6. Pour accueillir le recours du professionnel de santé, l 'arrêt relève, par motifs propres et adoptés, s'agissant de l 'indû fondé sur le fait que des soins ont été effectués sur la base de prescriptions médicales qui n'étaient pas datées, que l'intéressé verse au dossier des prescriptions rectifiées et que le non-respect des dispositions de l'article R. 161.45, I, 3° du code de la sécurité sociale ne prive pas celui-ci du droit d'obtenir le remboursement des sommes dues dès lors qu'il transmet à la caisse des prescriptions rectifiées.
7. En statuant ainsi, alors qu'il ressortait de ses propres constations que le professionnel de santé ne justifiait pas, à la date des soins litigieux, de prescriptions médicales régulières, de sorte que ces soins ne pouvaient donner lieu à leur prise en charge au titre de l 'assurance maladie, la cour d 'appel a violé les textes susvisés[...]››.

En l’espèce, le Docteur [SX] [T] fait valoir que les relations avec la CPAM de la Côte d’Or sont manifestement quelque peu différentes de la CPAM du Doubs ; que la CPAM de Côte d’Or a annulé l'indû après avoir sollicité une nouvelle feuille de soin rectificative pour l’acte TO 200 fractionné en deux TO 100 le 28 mai 2021, soit antérieurement à la modification de la NGAP et à la tolérance appliquée par la direction. Il explique qu'une notification lui avait été faite, le 17 novembre 2022 par les services de la Caisse de la Côte d'Or pour le même problème que celui évoqué dans le cadre de la présente instance ; que la CPAM de la Côte d'Or a répondu le 3 juin 2022, que depuis le 11 octobre 2021, le TO 200 est fractionnable en deux TO 100 et que les TO 75 et 50 ne sont pas fractionnables ; que de façon intelligente, la CPAM de la Côte d'Or indiquait que si le Docteur [T] faisait parvenir une nouvelle feuille de soin rectificative pour l'acte concerné du 28 mai 2021, l'indû serait annulé ; que le Docteur [T] devait faire le nécessaire et les services de la CPAM de la Côte d'Or confirmer l'annulation de l'indû.

La CPAM du Doubs fait valoir, à juste titre, que le montant de l'indû de la CPAM de Côte d’Or est de 40.31 euros ; que celui de la CPAM du Doubs s’élève à la somme de 2 773.54 euros ; que la CPAM du Doubs ne préjuge pas des prérogatives réservées à la CPAM de Côte d'Or, mais que les prescriptions rectificatives ne permettent pas de justifier a posteriori un indû (Cour de cassation deuxième chambre civile, arrêt rendu le 09 septembre 2021, pourvoi 20-17.137) ; que la position de la CPAM de Côte d’Or n’a pas vocation à être considérée comme un revirement de cette jurisprudence permettant d’annuler l’indû en litige.

Sur l’anomalie 2 : Fractionnement des années de contention à tort (2 410.19 euros)

Il est constant que la contention désigne la période qui suit le traitement actif afin de stabiliser les résultats obtenus ; et que la première année est cotée TO 75 et la deuxième année est cotée TO 50.

En l’espèce, la CPAM du Doubs soutient que l’indû de 2 410,19 euros est justifié et que le Docteur [T] doit être condamné au paiement de cette somme au profit de la CPAM du Doubs. Elle fait valoir:
- que l’Assurance maladie prend en charge une deuxième année de contention, sur le fondement de la NGAP, sans qu’il soit permis d’aller au-delà de cette prise en charge ; qu’un avis technique favorable pour la contention ne peut être donné que si le traitement a donné des résultats positifs et dans la mesure où il se justifie techniquement ;
- que de plus, le fractionnement d’un acte TO 75 en TO 69 euros n’est pas prévu par la NGAP ;
- qu’aucune demande d’entente préalable pour des actes TO 69 ou TO 62.5 n’a été effectuée par le praticien et donc acceptée par le service médical ;
- que le traitement de correction TO 90 peut être fractionné en TO 45 tous les 3 mois mais en aucun cas en TO 69 ou TO 62.5 ;
- que la CNAM confime la possibilité pour les chirurgiens- dentistes de facturer des actes TO de façon fractionnée ou de façon globale dans les termes qui suivent: « Les modalités de facturation des actes TO correspondant aux actes de traitement d 'orthopédie dento-faciale pratiqués par les chirurgiens-dentistes sont définies par la NGAP. Le principe est celui d'une facturation à l'issue du semestre de traitement ou de l'année e cas de contention. La NGAP ne prévoit pas de facturation fractionnée ou au contraire de facturation globale de certains actes Toutefois certaines dispositions de facturation dérogatoires ont été prises par la Cnam :
- la facturation d 'un TO 45 tous les 3 mois avec le maintien de la facturation d 'un TO 90 tous les 6 mois (circulaire Cnam CIR-4/2014 du 18/03/2014),
- la possibilité de facturer un TO 200 en 2 semestres facturés chacun TO 100 (mail directeur du 11/10/2021)/
En dehors de ces consignes nous n'avons pas retrouvé d 'informations relayant la possibilité de facturer de façon fractionnée ou globale. ››
- qu’en fractionnant à tort la cotation, le Docteur [SX] [T] ne respecte pas les règles de facturation posées par la NGAP.

Sur l’anomalie concernant l’application d’un TO 69 pour un total de 1 335,15 euros

La CPAM du Doubs fait valoir, sans être contredite, que 9 patients étaient concernés par l’anomalie concernant l’application d’un TO 69 pour un total de 1 335,15 euros.

- [ES] [F] (2690657672026l3), acte du 05/09/2020 2 Indû de 148,35 euros,
- [E] [P] (269082546244005), acte du 14/11/2020 2 Indû de 148,35 euros,
- [LF] [U] (272077127015487), acte du 07/04/2021 1: Indû de 148,35 euros,
- [B] [W] (275082123122280), acte du 12/06/2021 : Indû de 148,35 euros-, l
- [JF] [Y] (275082123122250), acte du 05/06/2021 2 Indû de 148,35 euros,
- [V] [A] (161129914005324), acte du 29/01/2021 : Indû de 148,35 euros,
- [M] [RX] (268126901027743), acte du 09/10/2021 : Indû de 148,35 euros,
- [G] [TX]¿(2751025388161ll), acte du 09/10/2021 : Indû de 148,35 euros,
- [X] [KF] (281032546201454), acte du 06/10/2021 : Indû de 148,35 euros.

La CPAM du Doubs fait valoir, sans être contredite, que le motif notifié pour ces indûs était : «Prestation inconnue ››.

Il convient de relever que la NGAP créée par l'arrêté du 27 mars 1972 ne prévoit pas de facturation fractionnée, ou au contraire de facturation globale, de certains actes, quelle que soit l’opportunité de ce fractionnement pour les Caisses, ou pour les praticiens ; et qu’aucune demande d’entente préalable pour des actes TO 69 ou TO 62.5 n’a été effectuée par le praticien et donc acceptée par le service médical.

Sur l’anomalie concernant l’application d’un TO 62,5 pour un total de 1 075,04 euros

La CPAM du Doubs fait valoir que 8 patients étaient concernés par cette anomalie concernant l’application d’un TO 62,5 pour un total de 1 075,04 euros :

- [R] [UX] (166119935055641), acte du 1 1/0 3/2 0 2 1: Indû de 134,38 euros,
- [AK] [S] (102042505643140), acte du 07/10/2020 1 Indû de 134,38 euros,
- [J] [I] (102042505655117), acte du 01/09/2021 : Indû de 134,38 euros,
- [N] [LH] (172066928605585), acte du 10/07/2021 : Indû de 134,38 euros,
- [Z] [YK] (274046748220144), acte du 11/09/2021 : Indû de 134,38 euros,
- [L] [K] (281035763108662), acte du 24/09/2021 : Indû de 134,38 euros,
- [FU] [KF] (202012546229424), acte du 19/10/2021 : Indû de 134,38 euros,
- [H] [ZK] (279042505614493), acte du 29/09/2021 : Indû de 134,38 euros.

La CPAM du Doubs fait valoir que le motif notifié pour ce type d’anomalie était enregistré comme suit « Prestation inconnue ››.

Sur la pratique observée jusqu’à présent par le Docteur [SX] [T]

Le Docteur [SX] [T] fait valoir qu’il a toujours fractionné les semestres ou années de contention non utilisés complètement et que, jusqu’à ce jour, sans que cela ne pose de difficultés aux Caisses.

La CPAM du Doubs soutient, que cet argument est sans emport.

La CPAM du Doubs fait valoir, à juste titre, que la répétition d’une pratique non conforme à la NGAP n’en permet pas la régularisation et ne vaut pas acceptation tacite de la part de la CPAM du Doubs.

Sur l’absence de dialogue entre le Docteur [SX] [T] la CPAM du Doubs

Le Docteur [SX] [T] reproche à la CPAM du Doubs de ne pas avoir proposé d’établir
un dialogue qui aurait pu être instauré par l’envoi d’un courrier. Il fait valoir que les fractions d'années de contentions ,que le Docteur [T] a toujours respectées, auraient dû déclencher un courrier de la CPAM du Doubs pour que soit réajustée la procédure et qu’éventuellement, ce qui est effectivement difficile à obtenir engage un dialogue.

La CPAM du Doubs fait valoir, là encore à juste titre, que cette assertion ne repose pas sur un fondement légal ; qu’elle procède de considérations morales insuffisantes à remettre en cause le caractère fondé de l’indû ; qu’il appartient au Docteur [T] de respecter la NGAP ; et que l'ensemble des professionnels de santé du département peuvent solliciter les Délégués Assurance Maladie (DAM) voués à les accompagner depuis leur installation et tout au long de leur carrière.

Il convient de relever là encore que la NGAP ne prévoit pas de facturation fractionnée, ou au contraire de facturation globale, de certains actes, quelle que soit l’opportunité de ce fractionnement pour les Caisses, ou pour les praticiens.

Dans ces conditions, il convient de débouter le Docteur [T] de ce chef de demande

Sur le bien-fondé de l’indû de 148.35 euros

Le Docteur [T] reprend les arguments précédemment rapportés.

La CPAM du Doubs soutient que l’indû de 148,35 euros est justifié et que le Docteur [T] doit être condamné au paiement de cette somme en faveur de la CPAM du Doubs. Elle fait valoir, sans être contredite, qu’en date du 06 janvier 2022 la CPAM du Doubs a remboursé l'acte T0 69 concernant la bénéficiaire [O] [D] au titre de la prise en charge à 100%, pour un montant de 148,35 euros ; qu’après contrôle, il apparaît toutefois que ce remboursement a été effectué à tort puisque la NGAP ne prévoit pas le fractionnement d'un acte TO 75 ; et que le 3 mai 2022, a été notifiée la contestation de la réclamation dont il était l'objet pour 148,35 € .

Pour les raisons précédemment exposées, il convient de débouter le Docteur [T] de ce chef de demande.

Sur la resistance abusive

L’absence de diligence d’une partie défenderesse de nature à retarder le règlement des sommes dues à un demandeur est réparé par la condamnation au paiement des intérêts contractuels, ou par une condamnation au titre d’une résistance abusive.

En l’espèce, le Docteur [T] sollicite le versement de la somme de 3 000 euros par la CPAM du Doubs au regard de la résistance abusive manifestée par la CPAM.

La CPAM du Doubs fait valoir que la résistance abusive tend à désigner un comportement adopté par un débiteur qui refuse avec persistance à exécuter son obligation ; que le débiteur n’est pas la CPAM du Doubs mais le Docteur [T] ; que dans ces conditions, sa demande sera rejetée car non fondée.

Il convient de relever que le Docteur [T] ne démontre pas qu’il aurait subi un préjudice dont l’origine se trouverait dans une faute commise par la CPAM du Doubs.

Sur les dépens

Compte tenu de la nature du litige, il convient de dire que chacune des parties supportera les dépens qu’elle a engagés dans le cadre de la présente procédure.

PAR CES MOTIFS :

Le tribunal, statuant publiquement, par jugement contradictoire, en premier ressort, prononcé par mise à disposition au greffe de la juridiction,

DÉBOUTE le Docteur [SX] [T] de l’ensemble de ses demandes, fins et conclusions;

CONDAMNE le Docteur [SX] [T] au paiement de la somme de deux mille sept cent soixante-treize euros et cinquante-quatre centimes en faveur de la CPAM du Doubs ;

DIT que chacune des parties supportera les dépens qu’elle a engagés dans le cadre de la présente procédure.

Ainsi fait et prononcé par mise à disposition au greffe le sept juillet deux mille vingt-cinq. La présente décision a été signée par Monsieur Patrice LITOLFF, Président et Madame Catherine BONNET, Greffière.

La Greffière Le Président