Cour d'Appel · 2EME PROTECTION SOCIALE — 15 juillet 2025

ARRET 

N°





[8]





C/



[P]



































































Copie certifiée conforme délivrée à :

- [8]

- M. [W] [P]

- tribunal judiciaire



Copie exécutoire : 

- [8]

- M. [W] [P]







COUR D'APPEL D'AMIENS



 2EME PROTECTION SOCIALE

 



ARRET DU 15 JUILLET 2025



*************************************************************



N° RG 24/00134 - N° Portalis DBV4-V-B7I-I6U4 - N° registre 1ère instance : 23/00125



Jugement du tribunal judiciaire de Boulogne-sur-Mer (pôle social) en date du 08 décembre 2023





PARTIES EN CAUSE :





APPELANTE





[8]

agissant poursuites et diligences de ses représentants légaux domiciliés en cette qualité audit siège 

[Adresse 2]

[Localité 3]





Représentée et plaidant par Mme [K] [I], munie d'un pouvoir régulier 









ET : 





INTIME 





Monsieur [W] [P]

[Adresse 1]

[Localité 4]







Comparant et plaidant en personne











DEBATS :



A l'audience publique du 26 mai 2025 devant Mme Jocelyne RUBANTEL, présidente, siégeant seule, sans opposition des avocats, en vertu de l'article 945-1 du code de procédure civile qui a avisé les parties à l'issue des débats que l'arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe le 15 juillet 2025.



GREFFIER LORS DES DEBATS : 

 Madame Isabelle MARQUANT





COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE :



Mme Jocelyne RUBANTEL en a rendu compte à la cour composée en outre de :



Mme Jocelyne RUBANTEL, présidente, 

M. Pascal HAMON, président,

et Mme Véronique CORNILLE, conseiller,



qui en ont délibéré conformément à la loi. 





PRONONCE :



Le 15 juillet 2025, par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au 2e alinéa de l'article 450 du code de procédure civile, Mme Jocelyne RUBANTEL, présidente a signé la minute avec Mme Nathalie LÉPEINGLE, greffier. 



*

* *



DECISION



La [Adresse 6] a effectué un contrôle de la facturation de M. [P], infirmier libéral, sur la période du 1er août 2021 au 31 janvier 2022 à l'issue duquel elle lui a notifié un indu d'un montant de 13 861,52 euros.



M. [P] a contesté l'indu devant la commission de recours amiable laquelle l'a ramené

à 13 338,54 euros.



Saisi par M. [P], le tribunal judiciaire de Boulogne-Sur-Mer, par jugement prononcé le 8 décembre 2023 a :

- déclaré le recours recevable,

- débouté M. [P] de sa demande d'annulation de la décision n° 2022-66876 rendue par la commission de recours amiable le 26 janvier 2023,

- condamné M. [P] à payer à la [7] la somme de 340,20 euros au titre de l'erreur de cotation,

- condamné M. [P] à payer à la [7] la somme de 3 067,86 euros au titre de la facturation à partir d'une prescription obsolète,

- débouté la [7] pour le surplus de sa demande au titre de la facturation à partir d'une prescription obsolète,

- condamné M. [P] à payer à la [7] la somme de 2 368,80 euros au titre de la facturation d'actes non prescrits,

- constaté l'annulation par la [7] d'un indu de 522,98 euros correspondant à une erreur de facturation,

- condamné la [7] à payer à M. [P] la somme de 1 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.



Par lettre recommandée du 28 décembre 2023, la [Adresse 9] a relevé appel de ce jugement qui lui avait été notifié par un courrier dont elle avait accusé réception le 11 décembre 2023.



Les parties ont été convoquées à l'audience du 5 décembre 2024 date à laquelle l'affaire a été renvoyée au 26 mai 2025.



Aux termes de ses écritures réceptionnées le 22 mai 2025, oralement développées à l'audience, la [8] demande à la cour de :

- infirmer le jugement de première instance,

- reconnaître la validité de l'ensemble du bien-fondé de l'indu notifié à M. [P],

- condamner M. [P] à lui rembourser la somme de 13 338,54 euros,

- débouter M. [P] de ses demandes.



A soutien de ses demandes, la [7] expose en substance les éléments suivants :

- du 5 janvier 2022 au 31 janvier 2022, M. [P] a systématiquement facturé des AMI 4 à taux plein, alors que l'article 11 de la [12] impose de réduire le second acte de 50 %. Si le professionnel de santé a invoqué un accord de dérogation à la [12] qui lui aurait été consenti par le directeur de la [7] alors en fonction, elle n'a pu trouver aucune trace d'un tel accord.

- les indus notifiés au titre de facturations obsolètes sont fondés.

Les prescriptions concernant M. [R] ne comportaient aucune limitation de durée.

Celles concernant les patients [V] et [Y] comportaient la seule indication « jusqu'à cicatrisation », ce qui ne répond pas aux exigences de l'article 5 de la [12].

- l'indu est fondé dès lors que la prescription prévoyait des soins 2 fois par jour jusqu'à cicatrisation- désinfection puis méchage à l'Algostéril, ce qui justifiait la facturation d'un AMI 4 deux fois par jour, alors que lui ont été facturés 2 AMI 4 deux fois par jour.



Aux termes de ses explications orales, M. [P] a contesté les indus qui lui ont été notifiés.

Il a exprimé son indignation, expliquant vivre dans un état de stress permanent du fait de la réclamation de la [7] et avoir ainsi perdu 5 années d'espérance de vie.

Il reproche à la [7] d'avoir détruit sa carrière et son intégrité physique.

Il estime subir une cabale administrative et souligne que les agents de la [10]en prennent à la profession d'infirmier avec le plus grand irrespect alors qu'ils sont incapables de faire leur travail et laissent passer d'éventuels problèmes de facturation, sans réagir, alors que les caisses sont tenues à une obligation de vigilance.

Il indique avoir dû renoncer à son activité du fait du contrôle, et se retrouver dans une situation financière précaire.



Motifs



Selon les dispositions de l'article L. 133-9 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige :

En cas d'inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation :

1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L.162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-16-5-1, L. 162-16-5-2, L. 162-17-2, L. 162-18-1, L. 162-22-6, L. 162-23-1 et L. 165-1-5 ;

2° Des frais de transports mentionnés aux articles L. 160-8 et L. 160-9-1,

l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement.

Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés ou lorsque ces actes sont effectués ou ces prestations et produits délivrés alors que le professionnel fait l'objet d'une interdiction d'exercer son activité libérale dans les conditions prévues au III de l'article L. 641-9 du code de commerce.

Lorsque le professionnel ou l'établissement faisant l'objet de la notification d'indu est également débiteur à l'égard de l'assuré ou de son organisme complémentaire, l'organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l'indu. Il restitue à l'assuré et, le cas échéant, à son organisme complémentaire les montants qu'ils ont versés à tort.

Lorsque l'action en recouvrement porte sur une activité d'hospitalisation à domicile facturée par un établissement de santé mentionné à l'article [11] 6125-2 du code de la santé publique, l'indu notifié par l'organisme de prise en charge est minoré d'une somme égale à un pourcentage des prestations facturées par l'établissement. Ce pourcentage est fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

L'action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.

Si le professionnel ou l'établissement n'a ni payé le montant réclamé, ni produit d'observations et sous réserve qu'il n'en conteste pas le caractère indu, l'organisme de prise en charge peut récupérer ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir.

En cas de rejet total ou partiel des observations de l'intéressé, le directeur de l'organisme d'assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l'intéressé de payer dans le délai d'un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification.

Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l'organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d'opposition du débiteur devant le tribunal judiciaire spécialement désigné en application de l'article L. 211-16 du code de l'organisation judiciaire, comporte tous les effets d'un jugement et confère notamment le bénéfice de l'hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux sommes réclamées qui n'ont pas été réglées aux dates d'exigibilité mentionnées dans la mise en demeure. Cette majoration peut faire l'objet d'une remise.



Un décret en Conseil d'Etat définit les modalités d'application du présent article.



Selon les dispositions de l'article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale :

I.-La notification de payer prévue à l'article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel, à l'établissement ou au distributeur par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l'existence d'un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie.

A défaut de paiement à l'expiration du délai de forclusion prévu à l'article R.142-1 ou après notification de la décision de la commission instituée à ce même article, le directeur de l'organisme de sécurité sociale compétent lui adresse la mise en demeure prévue à l'article L. 133-4 par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Cette mise en demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées ainsi que l'existence du nouveau délai d'un mois imparti, à compter de sa réception, pour s'acquitter des sommes réclamées. Elle mentionne, en outre, l'existence et le montant de la majoration de 10 % appliquée en l'absence de paiement dans ce délai, ainsi que les voies et délais de recours.

II.-La majoration de 10 % peut faire l'objet d'une remise par le directeur de l'organisme de sécurité sociale à la demande du débiteur en cas de bonne foi de celui-ci ou si son montant est inférieur à un des seuils, différents selon qu'il s'agit d'un professionnel de santé, d'un établissement de santé ou d'un distributeur, fixés par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale.

III.-Les dispositions des articles R. 133-3, R. 133-5 à R.133-7 sont applicables à la contrainte instituée par l'article L. 133-4.





Sur l'indu notifié au titre des erreurs de cotation- patient [Y] (340,20 euros)



La [7] a notifié à M. [P] un indu après avoir constaté que du 2 janvier 2022 au 31 janvier 2022, il avait facturé systématiquement 2 actes AMI 4 à taux plein.



Selon les dispositions de l'article 11 paragraphe B des dispositions générales de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) « lorsqu'au cours d'une même séance, plusieurs actes inscrits à la nomenclature sont effectués sur un même malade par le même praticien, l'acte du coefficient le plus important est seul inscrit avec son coefficient propre. Le deuxième acte est ensuite coté à 50 % de son coefficient ».



M. [P] soutient qu'il avait été autorisé à déroger à la [12] par le médecin-conseil de la [7] qui avait reconnu sa spécialisation dans les pansements complexes, spécialisation qu'il est le seul en France à détenir.

Il indique que le docteur [H] avait reconnu le caractère innovant de sa pratique et de son cabinet, et avait admis, pour lui assurer une rémunération correspondant à la technicité de son travail et à ses contraintes, cette facturation pour les pansements complexes.



La [7] a indiqué n'avoir trouvé aucune trace d'un tel accord, et M. [P] n'en n'a pas apporté la preuve.



Il ne produit en cause d'appel aucune pièce de nature à justifier d'un tel accord.



L'indu doit par conséquent être validé.



Sur les indus notifiés au titre d'une facturation sur la base d'une prescription obsolète (10 629,54 euros)



La [7] a contesté la facturation de soins prodigués à cinq patients au motif que les prescriptions ne comportaient aucune durée de soins ou la mention « jusqu'à cicatrisation ».



En vertu des dispositions de l'article 5 de la NGAP, « seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d'assurance maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l'exercice de leur profession, les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription médicale écrite qualitative et quantitative, et qu'ils soient de sa compétence ».



L'indu notifié pour des prescriptions ne comportant aucune indication quant à la durée des soins est fondé, une telle prescription ne répondant pas aux exigences de la [12] ci-dessus rappelées.



Le jugement doit être confirmé de ce chef en ce qu'il a validé l'indu à hauteur de 3 067,86 euros.



M. [P] fait valoir qu'il n'est pas responsable des prescriptions établies par les médecins.

Il ajoute qu'il est difficile de prévoir la durée de cicatrisation d'une plaie et par conséquent, de la durée des soins qui seront nécessaires.



L'article 5 de la [12] vise à éviter que la durée des soins soit laissée à la seule appréciation de l'infirmier.

Si bien sûr la durée de cicatrisation d'une plaie est variable, cet aléa n'interdit pas des prescriptions répondant aux exigences de la [12], et qui sont adaptées à l'évolution de l'état de santé du patient.



Une prescription indiquant seulement « jusqu'à guérison » ne peut être considérée comme étant quantitative.



Si elle est établie par le médecin, elle ne dispense pas l'infirmier l'exécutant de s'assurer qu'elle est conforme à la [12], et il lui incombe de la faire préciser si nécessaire.



L'indu est donc justifié de ce chef, et pour les soins facturés sur la base de prescriptions ne comportant aucune durée.



Pour annuler l'indu fondé sur ces prescriptions, le tribunal a retenu que M. [P] produisait un document intitulé « aide à la prescription du pansement primaire pour la plaie chronique » diffusé sur le site [5].



En cause d'appel, M. [P] ne produit pas le document sur lequel il avait fondé son argumentation.

Il n'a pas repris cette argumentation devant la cour.



Il convient en conséquence d'infirmer le jugement, étant relevé que seule la [12] a une valeur normative et qu'elle a de plus une valeur impérative.



M. [P] soutient également qu'il a, par sa pratique, fait économiser de l'argent à l'assurance maladie puisque contrairement aux autres infirmiers, il n'utilise pas des kits jetables d'instruments, mais travaille à l'ancienne, en stérilisant les instruments qu'il utilise.

Il évalue à 123 000 euros l'économie qu'aurait réalisée la [7] de ce fait.



A supposer ce fait établi, il ne peut pour autant justifier un non-respect de la [12].



Sur l'indu notifié au titre de la facturation d'actes non prescrits (2 368,80 euros)



La [7] a notifié un indu de 2 368,80 euros au motif que le professionnel de santé a facturé deux AMI 4 deux fois par jour alors que la prescription indiquait « soins 2 fois par jour jusqu'à cicatrisation-désinfection puis méchage à l'algostéril ».



M. [P] a indiqué à l'audience qu'il disposait bien d'une prescription adaptée.



La prescription médicale prévoyait un soin de pansement, lequel est coté AMI 4 et un méchage.



Dès lors, M. [P] ne pouvait facturer deux AMI 4 deux fois par jour.



S'il affirme avoir communiqué à la [7] une ordonnance justifiant de cette facturation, il n'en justifie pas à l'audience.



M. [P] produit en effet à l'audience une prescription datée du 9 octobre 2021, établie par le docteur [D] prescrivant des soins infirmiers deux fois par jour au nom de M. [V].

Il s'agit d'un original, lequel n'a pas été produit à l'appui de la facturation.



Dès lors, l'indu est fondé.



Sur la demande de condamnation au paiement



La [7] demande que M. [P] soit condamné au paiement de la somme de 13 338,54 euros.



Dès lors que l'indu est validé pour ce montant, il convient de faire droit à la demande.



Dépens et demande au titre de l'article 700 du code de procédure civile



M. [P] succombe en ses demandes.

Il convient dès lors, et conformément aux dispositions de l'article 696 du code de procédure civile, de le condamner aux dépens de première instance et d'appel.

Le jugement est par conséquent infirmé de ce chef.

Il doit également être infirmé en ce qu'il a condamné la [7] à verser à M. [P] la somme de 1 000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.





PAR CES MOTIFS



La cour, statuant par arrêt rendu par mise à disposition au greffe, contradictoire, en dernier ressort,



Confirme le jugement en ce qu'il a débouté M. [P] de sa demande d'annulation de la décision rendue par la commission de recours amiable, en ce qu'il a condamné M. [P] au paiement de la somme de 340,20 euros au titre de l'erreur de cotation, en ce qu'il a condamné M. [P] au paiement de la somme de 3 067,86 euros au titre de la facturation sur la base d'une prescription obsolète et en ce qu'il a condamné M. [P] au paiement de la somme de 2 368,80 euros au titre de la facturation d'acte non prescrits,



L'infirme pour le surplus,



Statuant à nouveau,



Valide l'indu notifié par la [Adresse 6] au titre de prescriptions obsolètes (patients [S], [G], [V] et [Y]) à hauteur de 7 561,68 euros,



Condamne M. [P] au paiement de cette somme,



Condamne en conséquence M. [P] au paiement de la somme totale de 13 338,54 euros,



Condamne M. [P] aux dépens de première instance et d'appel,



Déboute M. [P] de la demande formée au titre de ses frais irrépétibles de première instance.



Le greffier, Le président,