Tribunal judiciaire · CTX PROTECTION SOCIALE — 3 juillet 2025

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE NIMES

CONTENTIEUX DE LA PROTECTION SOCIALE

Dossier N° : N° RG 24/00602 - N° Portalis DBX2-W-B7I-KTGC

N° Minute :

AFFAIRE :

Société [5]
C/
CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU GARD

Notification le :

Copie exécutoire délivrée à
Société [5]
et à
CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU GARD

Le

Copie certifiée conforme délivrée à :

Le
JUGEMENT RENDU
LE 03 JUILLET 2025

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
Au nom du peuple français

DEMANDERESSE

Société [5]
dont le siège social est sis [Adresse 2]
[Localité 3]

représentée par Madame [P] epouse [M] [X] née le 05-03-1994 (secrétaire facturière)
Madame [K] epouse [U] [W] née 06-05-1960 (adjointe de direction)
toutes deux munies d’un pouvoir et du KBIS

DÉFENDERESSE

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU GARD, dont le siège social est sis [Adresse 1]
[Localité 4]

représentée par Madame [S] [V], selon pouvoir du Directeur de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du Gard, Monsieur [I] [D], en date du 14 mai 2025

Ghislaine LEVEQUE présidente, assistée de Eliane DAUNIS, assesseur représentant les salariés du Régime Général et de Alain BELMONTE, assesseur représentant les employeurs et travailleurs indépendants du Régime Général, en présence de Stéphanie SINTE, greffière, après avoir entendu les parties en leurs conclusions à l'audience du 15 Mai 2025, a mis l'affaire en délibéré et indiqué que le jugement serait rendu à l'audience du 03 Juillet 2025, date à laquelle Ghislaine LEVEQUE présidente, assistée de Eliane DAUNIS, assesseur représentant les salariés du Régime Général et de Alain BELMONTE, assesseur représentant les employeurs et travailleurs indépendants du Régime Général, en présence de Sarah ALLALI, greffière, a rendu le jugement dont la teneur suit ;

EXPOSE DU LITIGE

Par inscription au greffe le 29 juillet 2024,La [5] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de NIMES d’un recours contre la décision implicite de rejet acquise le 4 juin 2024 rendue par la Commission de recours amiable (CRA) , confirmant la décision de la caisse primaire d’assurance maladie du GARD (CPAM) en date du 4 avril 2024 ayant notifié un trop perçu d’un montant de 990,62 euros au titre d’un indu résultant de la réalisation de soins hospitaliers dont la facturation n’ a pas été transmise dans les délais impartis au fondement de l‘article L 161-33 du code de la sécurité sociale.

Les parties ont été régulièrement convoquées à l’audience qui s’est tenue le 15 mai 2025 et à l’issue des débats, l’affaire a été mise en délibéré au 3 juillet 2025

Aux termes de ses écritures régulièrement déposées à l’audience et auxquelles elle s’est expressément référée, la demanderesse, représentée par une de ses salariées, demande au tribunal de :

-Juger que la notification d’indu querellé est injustifiée ;
-Juger que le délai de forclusion ne peut lui être opposé ;
-juger que la somme de 990,62 euros doit lui être remboursée ;
-Débouter la caisse de sa demande d’indu

La requérante soutient que le litige concerne un séjour en date du 3 février 2023 facturé le 9/02/2023 pour un montant de 990,62 euros dont le règlement par la caisse s’est élevé à 966,62 euros en raison de la part de la CMU non réglée par la caisse qui a considéré à tort que les droits du patient n’étaient ouverts que jusqu’au 31 janvier 2023.

Au mois d’octobre 2023, la caisse a accepté la prise en charge de la part CMU et a notifié un indu en récupérant les sommes déjà versées, le 24/10/2023.

A la date du 14/11/2023, la demanderesse indique avoir adressé une nouvelle facture portant sur la somme initialement réclamée qui a été rejetée par mail du 13/12/2023 de la caisse au motif qu’aucune régularisation ne devait intervenir après la notification d’indu.

Elle expose avoir refacturé ce dossier le 16/01/2024 qui a été réglé par la caisse une deuxième fois pour un montant de 990,62 euros.

Cependant elle indique que ce montant a été récupéré deux mois après la facturation au cours du mois de mars pour la part CMU au motif que le bordereau d’envoi du lot de la dernière facture ne figurait pas dans le logiciel SCORE.

Dès lors au cours de cette période, la demanderesse indique avoir adressé la facture par courrier et par mail afin d’éviter les difficultés techniques rencontrées dans la procédure numérique imposée par la caisse dans ses rapports avec les établissements hospitaliers.

Cependant et malgré les relances successives de la facturation numérique, la requérante indique que le 26 mars 2024, la caisse lui a opposé l’expiration du délai de forclusion.

En conséquence, elle estime que le délai de forclusion ne peut lui être opposé en raison de l’envoi des factures à trois reprises dans le délai légal de forclusion et que par ailleurs l’erreur initiale commise par la caisse consistant à ne pas prendre à sa charge les droits du patient concerné au titre du régime de la CMU alors qu’elle a reconnu postérieurement son erreur a conduit à l’expiration du délai de prescription opposée à tort par la caisse.

La CPAM du GARD expose que la [5] a télétransmis la facture querellée dans le lot 425 en date du 12 mars 2024 et que par notification du 14 mars 2024, elle lui a adressé une décision de rejet au motif de l’envoi tardif de la facture au regard de l’expiration du délai de forclusion d’un an qui s’applique en l’espèce.

Elle indique que par décision du 24 octobre 2024, la commission de recours amiable a rejeté le recours de la requérante.

Elle indique que le 13 février 2023 la demanderesse a télétransmis un acte du 3 février concernant le séjour d’un patient d’un montant de 966,62 euros.

Suite à la non transmission de la part complémentaire CMU par l’établissement de santé, un indu lui a été adressé.

A l’issue une nouvelle facture a été adressée à la caisse le 18 janvier 2024 qui sans transmission des pièces justificatives a fait également l’objet d’une récupération.

A l’issue elle précise que par télétransmission du 3 février 2024, l’acte a de nouveau état transmis par la [5] et réceptionné par la caisse le 12 mars 2024.

Dès lors elle explique que l’action en paiement se prescrit par un an au regard de l’article L162-25 du code de sécurité sociale.

Dès lors elle estime avoir fait une exacte application des textes en vigueur.
En conséquence elle demande :

Confirmer la décision rendue par les services de la caisse en date du 14 mars 2024
Confirmer la décision de la CRA du 24 octobre 2024.

MOTIFS DE LA DECISION

Sur la prescription de l’action en paiement de la [5]

Aux termes de l’article L162-25 dans version en vigueur du 25 décembre 2016 au 01 janvier 2024, applicable aux faits de l’espèce, qui retient que «  Par dérogation à l'article L. 160-11, l'action des établissements de santé mentionnés aux a à d de l'article L. 162-22-6 pour le paiement des prestations de l'assurance maladie se prescrit par un an à compter de la date de fin de séjour hospitalier ou, pour les consultations et actes externes mentionnés à l'article L. 162-26, à compter de la date de réalisation de l'acte. Lorsqu'elle porte sur des prestations d'hospitalisation à domicile, l'action se prescrit par un an à compter de la date à laquelle ces établissements doivent transmettre, pour chaque séjour, les données mentionnées aux articles L. 6113-7 et L. 6113-8 du code de la santé publique. »

Il apparait que le délai de prescription qui s’applique à l’action en remboursement des établissements hospitaliers est d’une année à compter de la date de fin du séjour hospitalier ou à la date de réalisation de l’acte médical.

En l’espèce, il n’est pas contesté que l’acte télétransmis par l’établissement hospitalier à la caisse a été réalisé le 3 février 2023 et que par conséquent le délai de prescription imparti était acquis le 3 février 2024.

Cependant la caisse a procédé à une notification de la récupération de cette somme à compter du 30 octobre 2023 par mail de la même date après avoir constaté que la justification de la partie complémentaire correspondante à la part CMU du patient ne lui avait pas été adressée.

La requérante conteste cette version des faits en soutenant que la caisse avait omis de lui adresser cette part complémentaire en faisant une erreur sur la date de la reconnaissance des droits du patient à la CMU dont la caisse ne fait pas état en se contentant dans son mail de demander à l’établissement de santé de lui transmettre «  la part C2S » à réception du mail de confirmation.
Le 18 janvier 2024, la caisse reconnait que la [5] lui a transmis une nouvelle facture qui de nouveau a fait l’objet d’une récupération pour le même motif, puis d’une nouvelle transmission réceptionnée le 12 mars 2024.

Il ressort de la chronologie des éléments ainsi exposés que la caisse a considéré que n’ayant pas reçu la pièce complémentaire avant le 3 février 2024 le délai de prescription de l’action en paiement était acquis à cette date.

Or il convient de considérer que le délai de prescription invoqué a été interrompu à plusieurs reprises au cours des échanges numériques, en l’espèce jusqu’au 18 janvier 2024 au cours desquelles la caisse a honoré la facture, date à laquelle la caisse reconnait avoir accusé réception de la transmission de la facture querellée.

En effet il convient de considérer que la date du premier refus de la caisse est celle de l’accusé de réception par la caisse de la facture adressée le 13 février 2023.

En effet il ne peut être opposé à la demanderesse le délai de réception de sa facture par la caisse qui a nécessairement reporté la date à laquelle la requérante était en capacité de faire parvenir un dossier complet qui marque dès lors la date de départ du délai de prescription.

En conséquence, il convient de considérer que la date du fait générateur de l’ouverture du délai de prescription était le 30 octobre 2023, étant observé par ailleurs que la requérante a adressé à plusieurs reprises sa facture dans le délai prescrit depuis le 3 février 2023 puisque sa dernière transmission date du 18 janvier 2024 et que la caisse n’a pas contesté avoir à tort sollicité la part CMU dont elle considérait la période d’ouverture expirée, imputant à tort à l’établissement hospitalier une transmission incomplète du dossier.
Or « nul ne peut se prévaloir de sa propre turpitude » , en conséquence, la décision du 14 mars 2024 ainsi que la décision de la CRA du 24 octobre 2024 seront annulées.
L’indu notifié par la caisse sera annulé.
Il conviendra pour la caisse de rétablir dans ses droits la [5].
Les autres demandes, plus amples ou contraires, seront rejetées comme infondées.

Les dépens de l’instance, seront supportés par la caisse primaire du GARD qui succombe.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, après en avoir délibéré, statuant par jugement contradictoire rendu en dernier ressort et par mise à disposition au greffe :

DIT le recours formé bien fondé ;

REJETTE l’acquisition du délai de forclusion ;

ANNULE la décision rendue le 14 mars 2024 par la CPAM du GARD ;

ANNULE la décision rendue par la Commission de recours amiable le 24 octobre 2024 ;

REJETTE la notification d’indu ;

ANNULE l’indu réclamé ;

DÉBOUTE des demandes plus amples ou contraires ;

CONDAMNE la CPAM du GARD aux dépens.

Le présent jugement a été signé par la présidente et la greffière.

LA GREFFIERE LA PRESIDENTE