Tribunal Judiciaire · CTX PROTECTION SOCIALE — 13 janvier 2025

TRIBUNAL JUDICIAIRE

de [Localité 12]

Pôle Social


Date : 13 Janvier 2025

Affaire :N° RG 24/00459 - N° Portalis DB2Y-W-B7I-CDRZ5

N° de minute : 25/0013 





RECOURS N° :
Le



Notification : 
Le
A

1CCC AUX PARTIES 
1 FE 
JUGEMENT RENDU LE TREIZE JANVIER DEUX MILLE VINGT CINQ

PARTIES EN CAUSE

DEMANDEUR

Monsieur [S] [T] [T]
[Adresse 1]
[Localité 3]
représenté par Maître Valérie DELATOUCHE de la SCP FRANCHON BECK - CARTEROT - MOULY - DELATOUCHE, avocats au barreau de MEAUX

DEFENDERESSE

[7]
[Adresse 4]
[Localité 2]
représentée par madame [Y] [Z], agent audiencier

COMPOSITION DU TRIBUNAL LORS DE L’AUDIENCE


Présidente : Madame Marion MEZZETTA, Juge statuant à juge unique 
Greffier : Madame Drella BEAHO, Greffier

DÉBATS

A l'audience publique du 25 Novembre 2024

=====================

EXPOSE DU LITIGE

Par courrier du 6 mai 2024, la [5] (ci-après, la Caisse) a notifié à Monsieur [S] [T] [T] une pénalité financière d’un montant de 7 200 euros, au motif de faux bordereaux qu’il aurait utilisés afin d’obtenir le paiement de prestations indues.

Par courrier déposé le 3 juin 2024, Monsieur [S] [T] [T] a alors saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Meaux en contestation de cette décision.

L’affaire a été appelée à l’audience du 25 novembre 2024.

Aux termes de son recours, Monsieur [S] [T] [T] conteste la pénalité financière réclamée par la Caisse.

Il fait valoir qu’il a été victime d’une usurpation d’identité et qu’il a déposé plainte devant la gendarmerie de [Localité 11].

Il produit le dépôt de plainte, outre d’autres pièces ayant trait à sa situation personnelle, au soutien de ses prétentions.

La Caisse, représentée par son agent audiencier est autorisée à produire les éléments au soutien de ses prétentions en cours de délibéré.

A l’issue des débats l’affaire a été mise en délibéré au 13 janvier 2025. 

Par notes en délibéré des 4 et 10 décembre 2024, la [10] a demandé au tribunal de : 

Débouter Monsieur [T] [T] de son recours, ses fins, moyens et demandes ;
Condamner Monsieur [T] [T] au paiement de la somme de 7 200 euros correspondant à la pénalité financière ;Condamner Monsieur [T] [T] à verser à la [10] la somme de 500 euros au titre de 1'article 700 du code de procédure civile.
A titre subsidiaire :

Rejeter la demande de sursis à statuer.
En réponse, par courriel du 12 décembre 2024, Monsieur [T] [T], par l’intermédiaire de son conseil, indique être à l’origine du changement de RIB mais non du changement d’adresse et n’avoir eu aucune nouvelle de la caisse après les SMS lui notifiant le changement de RIB mi-mars 2023. Il soutient avoir suffisamment d’épargne pour ne pas avoir à se mettre en difficulté en fraudant la [9]. 

Conformément à l’article 455 du code de procédure civile, il sera renvoyé aux écritures des parties pour un plus ample exposé de leurs prétentions et moyens.

MOTIFS 

À titre liminaire, sur la composition du tribunal :

Selon l’article L. 218-1 du code de l’organisation judiciaire, lorsqu'elle statue dans les matières mentionnées à l'article L. 211-16, la formation collégiale du tribunal judiciaire est composée du président du tribunal judiciaire, ou d'un magistrat du siège désigné par lui pour le remplacer, et de deux assesseurs représentant les travailleurs salariés, pour le premier, et les employeurs et les travailleurs indépendants, pour le second.
Dans le cas où la formation collégiale est incomplète, l'audience est reportée à une date ultérieure, dans des conditions fixées par décret en Conseil d'État, sauf accord des parties pour que le président statue seul après avoir recueilli, le cas échéant, l'avis de l'assesseur présent.

En l’espèce, dans la mesure où il manquait un assesseur à l'audience du 25 novembre 2024, il a été sollicité l'accord des parties pour que la présidente statue seule. 
Les parties ont donné leur accord.

Sur le fond

Aux termes de l’article L114-17-1,

I. - Peuvent faire l'objet d'un avertissement ou d'une pénalité prononcés par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles :

1° Les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles, de la couverture des charges d'autonomie, de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l'article L. 861-1 ou de l'aide médicale de l'Etat mentionnée au premier alinéa de l'article L. 251-1 du code de l'action sociale et des familles ;
2° Les employeurs ;

3° Les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1° ;
4° Tout individu impliqué dans le fonctionnement d'une fraude en bande organisée.



II. - La pénalité mentionnée au I est due pour :

1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l'action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d'une prestation en nature ou en espèces par l'organisme local d'assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ;
1° bis L'inobservation des règles mentionnées au 1° du présent II lorsque celle-ci a pour effet de faire obstacle aux contrôles ou à la bonne gestion de l'organisme;
2° L'absence de déclaration, par les bénéficiaires mentionnés au 1° du I, d'un changement dans leur situation justifiant l'ouverture de leurs droits et le service des prestations, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ;
3° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, manœuvre ou inobservation des règles du présent code la protection complémentaire en matière de santé ou le bénéfice du droit à la déduction mentionnés à l'article L. 863-2 ;
4° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, manœuvre ou inobservation des règles du code de l'action sociale et des familles l'admission à l'aide médicale de l'Etat mentionnée au premier alinéa de l'article L. 251-1 du même code ;
5° Le refus d'accès à une information, l'absence de réponse ou la réponse fausse, incomplète ou abusivement tardive à toute demande de pièce justificative, d'information, d'accès à une information ou à une convocation émanant de l'organisme local d'assurance maladie ou du service du contrôle médical, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles dans le cadre d'un contrôle, d'une enquête ou d'une mise sous accord préalable prévus aux articles L. 114-9 à L. 114-21, L. 162-1-15, L. 162-1-17, L. 162-1-20 et L. 315-1 ;
6° Une récidive après au moins deux périodes de mise sous accord préalable en application de l'article L. 162-1-15 ou lorsque le professionnel de santé, le centre de santé ou la société de téléconsultation n'atteint pas l'objectif de réduction des prescriptions ou réalisations prévu au II du même article. Le montant de la pénalité encourue est fixé en fonction de l'ampleur de la récidive, selon un barème fixé par voie réglementaire ;
7° Les abus constatés dans les conditions prévues au II de l'article L. 315-1 ;
8° (Abrogé) ;
9° Toute fausse déclaration portée sur la déclaration d'accident du travail ou tout non-respect par les employeurs des obligations relatives à ladite déclaration ou à la remise de la feuille d'accident à la victime ;
10° Le fait d'organiser ou de participer au fonctionnement d'une fraude en bande organisée.

III. - Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l'aide médicale de l'Etat pour la fixation de la pénalité.
Le montant de la pénalité est doublé en cas de récidive dans un délai fixé par voie réglementaire.
Le directeur ne peut concurremment recourir au dispositif de pénalité prévu au présent article et aux procédures conventionnelles visant à sanctionner les mêmes faits.

IV. - En cas de fraude établie dans des cas définis par voie réglementaire :
1° Les plafonds prévus au premier alinéa du III sont portés respectivement à 300% des sommes concernées et huit fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Dans le cas particulier de fraude commise en bande organisée, le plafond est porté à 400 % des sommes indûment présentées au remboursement et jusqu'à seize fois le plafond mensuel de la sécurité sociale ;

2° La pénalité prononcée ne peut être inférieure au dixième du plafond mensuel de la sécurité sociale s'agissant des personnes mentionnées au 1° du I, à la moitié du plafond s'agissant des personnes physiques mentionnées au 3° du même I et au montant de ce plafond pour les personnes mentionnées au 2° du même I et les personnes morales mentionnées au 3° du même I ;

3° Le délai mentionné au deuxième alinéa du III est majoré par voie réglementaire.

V. - Lorsque plusieurs organismes locaux d'assurance maladie, plusieurs caisses mentionnées aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 ou l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles sont concernés par les mêmes faits mettant en cause une des personnes mentionnées au 3° ou au 4° du I, ils peuvent mandater le directeur de l'un d'entre eux pour instruire la procédure ainsi que pour prononcer et recouvrer la pénalité en leur nom.
La constitution et la gestion de la commission mentionnée au II de l'article L. 114-17-2 peuvent être déléguées à un autre organisme local d'assurance maladie, une autre caisse mentionnée aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 ou à l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles par une convention qui doit être approuvée par les conseils d'administration des organismes concernés.

VI. - Les pénalités prononcées en application du présent article sont notifiées après avis conforme du directeur de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ou de son représentant désigné à cet effet. Son avis est réputé conforme dans un délai précisé par voie réglementaire.

VII. - Les modalités d'application du présent article sont déterminées par décret en Conseil d'Etat.

L’article R147-11 dispose quant à lui, sont qualifiés de fraude, pour l'application de l'article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d'obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d'une prestation injustifiée au préjudice d'un organisme d'assurance maladie, d'une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s'agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l'aide médicale de l'Etat, d'un organisme mentionné à l'article L. 861-4 ou de l'Etat, y compris dans l'un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l'une des circonstances suivantes:

1° L'établissement ou l'usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d'accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l'obtention de l'avantage ou de la prestation en cause ;
1° bis Le fait d'avoir, de manière délibérée, porté des mentions inexactes ou omis de faire figurer des revenus ou autres ressources dans un formulaire de déclaration de situation ou de ressources, de demande de droit ou de prestation;
2° La falsification, notamment par surcharge, la duplication, le prêt ou l'emprunt d'un ou plusieurs documents originairement sincères ou enfin l'utilisation de documents volés de même nature ;

3° L'utilisation par un salarié d'un organisme local d'assurance maladie des facilités conférées par cet emploi ;
4° Le fait d'avoir bénéficié, en connaissance de cause, des activités d'une bande organisée au sens de la sous-section 2, sans y avoir activement participé ;
5° Le fait d'avoir exercé, sans autorisation médicale, une activité ayant donné lieu à rémunération, revenus professionnels ou gains, pendant une période d'arrêt de travail indemnisée au titre des assurances maladie, maternité ou accident du travail et maladie professionnelle.

Est également constitutive d'une fraude au sens de la présente section la facturation répétée d'actes ou prestations non réalisés, de produits ou matériels non délivrés.

En l’espèce, la caisse indique dans sa notification du 17 janvier 2024 qu’elle a évité un préjudice de 14 256,00 euros en repérant ce qu’elle qualifie de « manœuvre frauduleuse ». 

Si la caisse note à bon droit que le dépôt de plainte du 2 février 2024, par lequel Monsieur [S] [T] [T] dénonce des faits d’usurpation d’identité, est postérieur à la notification par la caisse, par courrier du 17 janvier 2024, de faits susceptibles de faire l’objet d’une pénalité financière, et ne saurait dès lors constituer un indice suffisant de sa bonne foi, il convient de relever que le dépôt de plainte est concomitant à la réception du courrier l’informant de la fraude, que le jour même, M. [T] [T] informait la caisse de sa démarche, et qu’entendu dans le cadre de la procédure pénale diligentée par ailleurs, il réaffirmait ne pas être à l’origine des demandes en paiement. 

M. [T] [T], qui confirme avoir modifié son RIB le 7 mars 2023, conteste en revanche avoir modifié son adresse ou sa caisse de rattachement. Par ailleurs, la période de rattachement à la [10], du 8 mars 2023 au 25 juillet 2023, ne correspond aucunement avec la période frauduleuse, allant du 26 janvier 2023 au 25 mars 2023. 

En outre, la circonstance selon laquelle Monsieur [S] [T] [T] aurait dû recevoir le montant correspondant à la fraude sur son propre compte bancaire n’apparaît pas décisive, l’auteur réel de la fraude ayant pu envisager de modifier la domiciliation bancaire à son profit postérieurement à la découverte de la caisse. 

Aussi, les explications fournies par Monsieur [S] [T] [T] suffisent à établir sa bonne foi.

Dès lors, il convient d’annuler la pénalité financière notifiée à Monsieur [S] [T] [T] le 6 mai 2024.

La caisse, qui succombe, sera condamnée aux dépens de l’instance en application de l’article 696 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

Le pôle social du tribunal judiciaire de Meaux, statuant à juge unique, par jugement contradictoire et en premier ressort,

ANNULE la pénalité financière de 7.200,00 euros notifiée à Monsieur [S] [T] [T] le 6 mai 2024 ;

DÉBOUTE la [6] de ses demandes ;

CONDAMNE la [8] aux dépens de l’instance ;

Ainsi jugé et mis à disposition au greffe du tribunal le 23 décembre 2024, et signé par le président et la greffière.

LA GREFFIERE LA PRÉSIDENTE
Drella BEAHO Marion MEZZETTA