Tribunal Judiciaire · GNAL SEC SOC: CPAM — 1 octobre 2025

REPUBLIQUE FRANCAISE
TRIBUNAL JUDICIAIRE
 DE MARSEILLE 

POLE SOCIAL
[Adresse 5]
[Adresse 6]
[Localité 2]


JUGEMENT N°25/03691 du 01 Octobre 2025

Numéro de recours: N° RG 22/02985 - N° Portalis DBW3-W-B7G-2V55

AFFAIRE : 

DEMANDERESSE

Madame [M] [H]
[Adresse 4]
[Adresse 7]
[Localité 1]

comparante en personne


c/ DEFENDEUR

Organisme CPAM 13
[Localité 3]

représenté par madame [E] [S], inspectrice juridique munie d’un pouvoir régulier


DÉBATS : À l'audience publique du 21 Mai 2025


COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré :

Président : MOLCO Karine, Vice-Présidente

Assesseurs : QUIBEL Corinne
ZERGUA Malek
 
Greffier : DALAYRAC Didier,

À l'issue de laquelle les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 1er Octobre 2025


NATURE DU JUGEMENT : contradictoire et en premier ressort

EXPOSE DU LITIGE


Madame [M] [H] a sollicité auprès de la Caisse primaire d’assurance maladie le renouvellement de l’exonération du ticket modérateur qui lui a été accordé le 9 novembre 2017 au titre de l’affection longue durée hors liste de sa maladie liée à un décollement rétinien sévère bilatéral avec trouble circulatoire.

Le 16 juin 2022, la CPAM des Bouches-du-Rhône a notifié à Mme [M] [H] sa décision de refus de renouvellement, à compter du 2 avril 2022, de l’exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée au motif que son affection ne remplissait pas les conditions médicales d’admission.

Par requête en date du 9 novembre 2022 , Madame [M] [H] a saisi le Pôle social du tribunal judiciaire de Marseille aux fins de contestation de la décision implicite de rejet de la commission médicale de recours amiable (CMRA) de la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) confirmant la décision de la caisse du 16 juin 2022 lui refusant le renouvellement de l’exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée de sa pathologie liée à un décollement rétinien sévère bilatéral avec trouble circulatoires à compter du 2 avril 2022.
L’affaire a été appelée et évoquée à l’audience du 4 septembre 2023.
Par jugement avant-dire droit en date du 6 novembre 2023, le tribunal a ordonné une expertise médicale confiée au Docteur [Y] [T], ophtalmologue,
Avec pour mission de :
  «-        convoquer les parties ;
-        examiner Madame [M] [H];
-        entendre les parties en leurs observations ;
-        prendre connaissance de l'entier dossier médical de Madame [M] [H], dossier administratif de la caisse, dossier médical du service médical de la caisse, pièces communiquées par les parties et tout document médical utile ;
-        A partir des documents médicaux fournis par Madame [M] [H] et des constations faites lors d’un examen clinique circonstancié, dire si oui ou non, à la date du 2 avril 2022, Mme [M] [H] était atteinte d'une affection grave caractérisée, non inscrite sur la liste des 30 maladies prévues à l'article D 3322-1 du Code de la Sécurité Sociale, et nécessitant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement couteuse. Dans l'affirmative, préciser, dans le rapport d'expertise; de quelle affection il s'agit et en préciser les caractéristiques et dire si oui ou non le programme thérapeutique proposé est conforme aux données actuelle de la science".”

Le Dr [T] a rendu son rapport d'expertise en date du 1er juillet 2024 .

L’affaire a à nouveau été appelée à l’audience du 21 mai 2025.

A l’audience, Mme [M] [H], présente en personne, maintient les termes de son recours initial et sollicite que soit entériné le rapport d'expertise du Docteur [T].

La CPCAM, représentée par un inspecteur juridique, ne s'oppose pas à la demande.

L’affaire a été mise en délibéré au 1er octobre 2025.

MOTIFS


A titre liminaire, il convient de rappeler qu’il n’appartient pas au tribunal de confirmer ou d’annuler la décision de la commission de recours amiable de l’organisme alors que, si les articles L.142-4 et R. 142-1 du code de la sécurité sociale subordonnent la saisine du pôle social du tribunal à la mise en œuvre préalable d’un recours non contentieux devant la commission de recours amiable instituée au sein du conseil d’administration de chaque organisme social, ces dispositions ne confèrent pas pour autant compétence à la juridiction judiciaire pour statuer sur la validité de la décision de cette commission qui revêt un caractère administratif, comme la décision dudit organisme qui n’a pas davantage à être confirmée ou annulée.

Il ressort du rapport d’expertise du Dr [Y] [T] que :

« Mme [M] [H] souffre d'une affection potentiellement cécitante puisqu'il s'agit d'une épithélite rétinienne bilatérale d'évolution progressivement péjorative, diagnostiquée en 2017 et ayant fait à l'époque, l'objet d'une exonération du ticket modérateur sur affection de longue durée hors liste.

Cette affection a été déterminée sur une durée de trois ans.

L'évolution péjorative de la maladie de Mme [M] [H] nous conduit ce jour à établir que cette demande d'exonération du ticket modérateur sur affection hors liste doit être légitimement renouvelée de par :

1- la fréquence et le caractère de la surveillance rétinienne par angiographie et OCT rétinien par l'expert rétinologue confirmé.

2- par le caractère potentiellement cécitant et donc relevant d'une affection grave telle que décrite dans les critères d'inclusion des affections de longue durée hors liste. »

Le rapport d’expertise du Dr [Y] [T] est parfaitement clair, argumenté, et dénué de toute ambiguïté.

Il n'est d'ailleurs pas contesté par la CPAM.

Par conséquent, il y a lieu d’entériner le rapport d’expertise du Dr [Y] [T].

En application des dispositions de l’article 696 du code de procédure civile, la CPAM qui succombe dans ses prétentions, sera condamnée aux dépens, en ce compris les frais d’expertise.


PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant par jugement contradictoire, et en premier ressort :

Vu le jugement du 6 novembre 2023 ;

Vu le rapport d’expertise du Dr [Y] [T] en date du 1er juillet 2024 ;

ENTERINE le rapport d'expertise du Dr [Y] [T] en date du 1er juillet 2024 ;

CONDAMNE la CPAM aux dépens, en ce compris les frais d’expertise ;

DIT que tout appel de la présente décision doit, à peine de forclusion, être formé dans le délai d’un mois à compter de la réception de sa notification conformément aux dispositions de l'article 538 du code de procédure civile.

Ainsi jugé et prononcé par mise à disposition au greffe le 1er octobre 2025.


LE GREFFIER LA PRESIDENTE













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