Cour d'Appel · 2EME PROTECTION SOCIALE — 2 octobre 2025

ARRET 

N°





[R]





C/



[7] [Localité 12] [14]

































































Copie certifiée conforme délivrée à :

- M. [K] [R]

- [7] [Localité 12] [Localité 15]

- Me Caroline KAMKAR 

- tribunal judiciaire 



Copie exécutoire : 

- [7] [Localité 12] [Localité 15]







COUR D'APPEL D'AMIENS



 2EME PROTECTION SOCIALE

 



ARRET DU 02 OCTOBRE 2025



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N° RG 23/03422 - N° Portalis DBV4-V-B7H-I23S - N° registre 1ère instance : 22/00005



Jugement du tribunal judiciaire de Lille (pôle social) en date du 18 juillet 2023





PARTIES EN CAUSE :





APPELANT





Monsieur [K] [R]

[Adresse 1]

[Localité 3]





Représenté et plaidant par Me Hugo BARGES, avocat au barreau de LILLE substituant Me Caroline KAMKAR de la SELARL KC AVOCATS, avocat au barreau de LILLE











ET : 





INTIMEE 





[7] [Localité 12] [Localité 15]

agissant poursuites et diligences de ses représentants légaux domiciliés en cette qualité audit siège

[Adresse 2]

[Localité 3]







Représentée et plaidant par Mme [Z] [A], munie d'un pouvoir régulier 









DEBATS :



A l'audience publique du 16 juin 2025 devant Mme Claire BIADATTI-BERTIN, présidente, siégeant seule, sans opposition des avocats, en vertu de l'article 945-1 du code de procédure civile qui a avisé les parties à l'issue des débats que l'arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe le 02 octobre 2025.



GREFFIER LORS DES DEBATS : 

 Mme Nathalie LÉPEINGLE





COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE :



Mme Claire BIADATTI-BERTIN en a rendu compte à la cour composée en outre de :



M. Philippe MELIN, président, 

Mme Claire BIADATTI-BERTIN, présidente,

et M. Pascal HAMON, conseiller,



qui en ont délibéré conformément à la loi. 





PRONONCE :



Le 02 octobre 2025, par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au 2e alinéa de l'article 450 du code de procédure civile, M. Philippe MELIN, président a signé la minute avec Mme Nathalie LÉPEINGLE, greffier. 



*

* *



DECISION



La [4] ([6]) de [Localité 12]-[Localité 15] a procédé à un contrôle administratif de la facturation de M. [R], infirmier libéral, pour la période du 16 janvier 2018 au 15 décembre 2019, à l'issue duquel il lui a été notifié, le 13 juillet 2021, un indu d'un montant de 71 315,72 euros pour les griefs suivants : 


facturation d'actes non prescrits, 

facturation d'actes à partir de prescriptions médicales périmées, 

facturation d'actes non cumulables avec l'AIS3, 

facturation d'actes non remboursables (dextro sans insuline, surveillance tension artérielle), 

facturation de la majoration d'acte unique (tension artérielle), 

facturation d'actes sans application de l'article 11B de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), 

facturation de déplacements non remboursables (tension artérielle). 




Contestant cet indu, M. [R] a saisi la commission de recours amiable ([9]) le 13 septembre 2021, puis le pôle social du tribunal judiciaire de Lille qui, par jugement du 18 juillet 2023 : 


a déclaré son recours recevable mais mal fondé, 

l'a condamné à payer à la caisse la somme de 71 315,72 euros au titre de l'indu, 

l'a condamné à payer à la caisse la somme de 500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile, 

l'a condamné aux dépens, 

a débouté les parties du surplus de leurs demandes plus amples ou contraires. 




M. [R] a relevé appel de cette décision le 27 juillet 2023. 



Les parties ont été convoquées à l'audience du 17 octobre 2024, à laquelle l'affaire a été renvoyée au 16 juin 2025. 



Par conclusions visées par le greffe le 16 juin 2025 et soutenues oralement à l'audience, M. [R], appelant représenté par son conseil, demande à la cour de : 


à titre principal, infirmer le jugement querellé, 

en conséquence, prononcer la nullité de la procédure d'indu menée à son encontre, 

annuler l'indu de 71 315,72 euros, 

débouter la caisse de sa demande de condamnation à la somme de 500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile, 

débouter la caisse de sa demande de condamnation à la somme de 72,98 euros au titre des frais de signification du jugement de première instance, 

débouter la caisse de toutes ses demandes, fins et conclusions, 

à titre subsidiaire, infirmer le jugement querellé, 

en conséquence, annuler l'indu de 71 315,72 euros, 

débouter la caisse de sa demande de condamnation à la somme de 500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile, 

débouter la caisse de sa demande de condamnation à la somme de 72,98 euros au titre des frais de signification du jugement de première instance, 

débouter la caisse de toutes ses demandes, fins et conclusions, 

en tout état de cause, condamner la caisse à la somme de 3 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile ainsi qu'aux entiers dépens et frais de l'instance. 




Par conclusions visées par le greffe le 16 juin 2025 et soutenues oralement à l'audience, la [7] [Localité 12] [Localité 15], intimée, demande à la cour de : 


débouter M. [R] de ses demandes, fins et conclusions, 

confirmer en toutes ses dispositions le jugement entrepris, 

confirmer l'indu de 71 315,72 euros, 

condamner M. [R] à lui rembourser la somme de 71 315,72 euros, 

débouter M. [R] de sa demande de condamnation au titre de l'article 700 du code de procédure civile, 

condamner M. [R] à lui verser la somme de 500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile, 

condamner M. [R] au remboursement des frais de signification, soit la somme de 72,98 euros, 

condamner M. [R] aux entiers dépens de l'instance. 




Conformément à l'article 455 du code de procédure civile, il est renvoyé aux écritures des parties s'agissant de la présentation plus complète de leurs demandes et des moyens qui les fondent. 



MOTIFS



Sur la régularité de la procédure de contrôle préalable à la notification d'indu



M. [R] invoque le non-respect, par la caisse, de la procédure de contrôle et cite les dispositions visées par l'article 6 de la charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé par l'assurance maladie, qui prévoient que le professionnel de santé dispose, à réception du compte-rendu de l'entretien avec la caisse suite aux résultats du contrôle, d'un délai de quinze jours pour le renvoyer signé à la caisse, accompagné d'éventuelles réserves, et que « dans les trois mois à compter : 


de l'expiration du délai de réponse de quinze jours dont dispose le professionnel de santé pour renvoyer le compte-rendu d'entretien signé, 

ou en l'absence d'entretien, de l'expiration du délai d'un mois suivant la notification des résultats du contrôle, le directeur ou son représentant adresse au professionnel de santé contrôlé, par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception, un courrier lui précisant : 


la période sur laquelle a porté le contrôle, 

les manquements maintenus à la suite des observations écrites ou orales présentées, 

les suites envisagées au contrôle. 



A défaut, la caisse est réputée avoir renoncé à poursuivre le professionnel de santé contrôlé ». 



Il fait grief au tribunal d'avoir retenu que ladite charte n'avait pas de valeur contraignante, alors même que l'article D. 315-3 du code de la sécurité sociale en reprend le contenu en prévoyant qu'« à l'expiration des délais prévus au second alinéa de l'article D. 315-2 ou, à défaut, à l'expiration du délai d'un mois mentionné à l'article R. 315-1-2, la caisse informe dans un délai de trois mois le professionnel de santé des suites qu'elle envisage de donner aux griefs initialement notifiés. A défaut, la caisse est réputée avoir renoncé à poursuivre le professionnel de santé contrôlé ». 



Il relève que par courrier du 15 octobre 2020, la caisse lui a adressé un constat d'anomalies qui mentionnait la possibilité de faire valoir ses observations dans un délai d'un mois ; que le 30 novembre suivant, il a formulé des observations ; que le 13 juillet 2021, soit plus de quatre mois après le délai imparti, la caisse lui a notifié un indu réduit, alors qu'elle avait jusqu'au 28 février 2021 pour ce faire, de sorte qu'elle était réputée avoir renoncé à le poursuivre. 



Sur ce, la cour relève que, la charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé, qui comporte des dispositions relatives au déroulement des opérations de contrôle, précise toutefois en son préambule qu'elle n'a pas vocation à se substituer aux textes législatifs, réglementaires et conventionnels. Elle se trouve ainsi dépourvue de toute portée normative et ne saurait fonder l'annulation de la procédure (2e Civ., 16 mars 2023, n°21-11.471). 



En outre, il est constant que les dispositions relatives au contrôle médical de l'activité du professionnel de santé ne sont pas applicables lorsque le contrôle est diligenté par le service administratif de la caisse, en application des dispositions des articles L. 133-4 et R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale. 



En l'espèce, par courrier du 15 septembre 2020, la caisse a informé M. [R] de la réalisation d'une analyse administrative de son activité, ce qui sera rappelé dans son courrier de notification du 15 octobre suivant intitulé « notification des résultats d'un contrôle administratif d'activité ». 



L'article D. 315-3, invoqué par l'infirmier, est relatif au contrôle médical. 



Or, les anomalies ne relevant aucunement d'une analyse médicale des actes réalisés, les dispositions prévues à l'article D. 315-3 précité, ainsi que les dispositions de la charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé en résultant, n'ont pas vocation à s'appliquer au présent litige. 



L'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, applicable au contrôle effectué par la caisse, prévoit qu'en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1 et L. 162-22-6, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles. 



Aux termes des dispositions de l'article R. 133-9-1 du même code, il est prévu que « la notification de payer prévue à l'article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel, à l'établissement ou au distributeur par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. 

Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l'existence d'un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais recours. Dans le même délai, l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie ». 



En l'espèce, à la lecture des pièces du dossier, la cour constate que : 


le 15 septembre 2020, la caisse a informé l'infirmier de la réalisation d'une analyse de son activité, 

le 15 octobre suivant, elle lui a notifié les résultats de cette analyse en mentionnant les anomalies constatées, le montant de l'indu, la possibilité de faire part de ses observations dans un délai d'un mois, 

le 1er décembre 2020, M. [R] a transmis ses observations, 

le 28 mai 2021, la caisse a répondu aux observations du professionnel de santé, 

le 13 juillet 2021, la caisse a transmis une notification de payer à M. [R], laquelle reprenait les anomalies constatées, les textes réglementaires non respectés, le montant total de l'indu, le délai pour procéder au règlement, les voies de recours et la possibilité de présenter des observations. 




Partant, la notification de payer répond aux exigences législatives et réglementaires précitées, et la procédure de contrôle a été respectée. 



Le moyen tendant à l'annulation de l'indu pour non-respect de la procédure de contrôle, soulevé par M. [R], sera rejeté. 



Sur la contestation de l'indu 



Sur la transmission des prescriptions médicales 



L'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale prévoit que la prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées audit article. L'inscription sur la liste peut elle-même être subordonnée au respect d'indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l'état du patient ainsi qu'à des conditions particulières de prescription, d'utilisation ou de réalisation de l'acte ou de la prestation. 



Aux termes de l'article 5 de la [11], il est indiqué que « seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d'assurance maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l'exercice de leur profession : 


les actes effectués personnellement par un médecin, 

les actes effectués personnellement par un chirurgien-dentiste ou une sage-femme, sous réserve qu'ils soient de leur compétence, 

les actes effectués par un auxiliaire médical, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu'ils soient de sa compétence ». 




En application de cet article, la caisse n'a d'obligation de prendre en compte que la prescription médicale initiale à défaut de toute prescription rectificative ultérieure. En effet, la nomenclature impose de ne prendre en compte que les prescriptions médicales en exécution desquelles les soins ont été réalisés (2e Civ., 26 novembre 2020, n°19-22.210). 



Le professionnel de santé ne peut se faire rembourser que s'il produit une prescription médicale préalable, quantitative et qualitative, non surchargée ni falsifiée, et en original. 



La production a posteriori de duplicatas d'ordonnance est insuffisante à justifier le remboursement des soins par l'assurance maladie. Il en est de même des certificats ou attestations des médecins qui ne peuvent constituer des prescriptions médicales, puisque ces documents sont établis postérieurement aux soins pratiqués. 



L'article R. 4312-29 du code de la santé publique dispose que « l'infirmier ou l'infirmière applique et respecte la prescription médicale écrite, datée et signée par le médecin prescripteur, ainsi que les protocoles thérapeutiques et de soins d'urgence que celui-ci a déterminés. ['] Il doit demander au médecin prescripteur un complément d'information chaque fois qu'il le juge utile, notamment s'il estime être insuffisamment éclairé ». 



Dès lors, l'infirmier ne peut s'affranchir des termes de la prescription médicale ni se retrancher derrière les erreurs ou omissions du médecin prescripteur. 



Comme le soulignent exactement les premiers juges, la prescription médicale ne peut être qu'un préalable à l'accomplissement de l'acte prescrit et donc au remboursement, le seul fait que les actes s'inscrivent dans le cadre d'un suivi au long cours des patients, que ces derniers aient pu bénéficier avant et après l'acte critiqué des mêmes soins, ou encore que les actes aient été médicalement utiles et nécessaires au patient, ne peut suffire à justifier le remboursement. 



En outre, il est constant que le contrôle de facturation par l'assurance maladie se fait a posteriori, afin que les factures dématérialisées soient traitées dès leur réception. Ce système est la contrepartie d'un traitement et d'un remboursement rapide de la facturation du professionnel de santé. 



En ce sens, l'article 2.2.1 de la charte de contrôle précise que les caisses chargées du contrôle de l'activité des professionnels de santé procèdent à des vérifications dans le cadre de contrôles a priori ou a posteriori, soit avant ou après paiement des prestations. 



Enfin, l'article R. 161-47 du code de la sécurité sociale, relatif à la transmission des prescriptions médicales, dispose que la transmission des feuilles de soins se fait par voie électronique ou par envoi d'un document sur support papier. 



Cet article prévoit que : « 1° en cas de transmission par voie électronique, le professionnel, l'organisme ou l'établissement ayant effectué des actes ou servi des prestations remboursables par l'assurance maladie transmet les feuilles de soins électroniques dans un délai dont le point de départ est la date fixée au 10° et au 11° de l'article R. 161-42 et qui est fixé à :

a) Trois jours ouvrés en cas de paiement direct de l'assuré ;

b) Huit jours ouvrés lorsque l'assuré bénéficie d'une dispense d'avance de frais.



En cas d'échec de la réémission d'une feuille de soins électronique, ou si le professionnel, l'organisme ou l'établissement n'est pas en mesure, pour une raison indépendante de sa volonté, de transmettre la feuille de soins électronique, il remet un duplicata sur support papier à l'assuré ou à l'organisme servant à ce dernier les prestations de base de l'assurance maladie selon des modalités fixées par les conventions mentionnées à l'article L. 161-34.



Le professionnel, l'organisme ou l'établissement conserve le double électronique des feuilles de soins transmises, ainsi que leurs accusés de réception pendant quatre-vingt-dix jours au moins. Il remet à l'assuré, sur demande de ce dernier, copie de la feuille de soins transmise, sauf modalités contraires prévues par les conventions mentionnées à l'article L. 161-34.



2° En cas d'envoi sous forme de document sur support papier, la transmission par courrier à l'organisme servant à l'assuré les prestations de base de l'assurance maladie est assurée :

a) Sous la responsabilité de l'assuré lorsque ce dernier acquitte directement le prix de l'acte ou de la prestation ;

b) Sous la responsabilité du professionnel, de l'organisme ou de l'établissement, dans un délai de huit jours suivant la même date, lorsque l'assuré bénéficie d'une dispense d'avance de frais.



II.- Un arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale, de l'agriculture et de la santé, pris après avis de la Commission nationale de l'informatique et des libertés, détermine :

1° Les conditions de réception et de conservation par les organismes d'assurance maladie des feuilles de soins transmises par la voie électronique ;

2° Les modalités d'envoi des messages que ces organismes émettent en application des dispositions du deuxième alinéa du 1° du I ;

3° Les conditions d'exercice par le malade, l'assuré et le professionnel, personne physique, du droit d'accès et de rectification aux données les concernant.



Le directeur de chaque organisme d'assurance maladie est le responsable des traitements ainsi définis.



III.- En cas d'échec de la réémission d'une feuille de soins électronique prévue par la procédure mentionnée au deuxième alinéa du 1° du I du présent article, ou si le professionnel, l'organisme ou l'établissement qui l'a établie n'est pas en mesure, pour une raison indépendante de sa volonté, de transmettre la feuille de soins électronique, l'assuré peut obtenir le remboursement des sommes dues en produisant un duplicata clairement signalé comme tel et conforme au modèle mentionné au deuxième alinéa de l'article R. 161-41 signé du professionnel, de l'organisme ou de l'établissement concerné. Ce duplicata peut aussi être remis directement par le professionnel, l'organisme ou l'établissement à l'organisme servant à l'assuré les prestations d'un régime de base d'assurance maladie selon des modalités fixées par les conventions mentionnées à l'article L. 161-34.



De même, si une feuille de soins utilisant un support papier n'est pas parvenue à l'organisme servant à l'assuré les prestations d'un régime de base d'assurance maladie, l'assuré peut obtenir le remboursement des sommes dues, en produisant dans les conditions mentionnées à l'alinéa précédent un duplicata signé du professionnel, de l'organisme ou de l'établissement concerné.



L'assuré ne peut faire valoir ses droits à remboursement au moyen d'une copie électronique que si quinze jours au moins et quatre-vingt-dix jours au plus se sont écoulés depuis la date d'élaboration de la feuille de soins mentionnée au 10° de l'article R. 161-42. »



Le professionnel de santé étant responsable de sa facturation, il lui appartient de démontrer qu'il a bien adressé les prescriptions originales à la caisse. 



M. [R] explique que la facturation de ses actes se fait via un logiciel VEGA agréé [13] (scannérisation des ordonnances), qu'il a bien télétransmis toutes les prescriptions médicales rattachées aux soins facturés, qu'il est probable que la caisse ait perdu les prescriptions médicales qui avaient bien été communiquées au moment de la facturation des actes, et non au moment du contrôle, comme le soutient la caisse, et il produit en ce sens des captures d'écran du logiciel SCOR laissant apparaître, selon lui, la transmission des prescriptions dès la facturation des actes. 



La caisse indique que : 


le professionnel de santé doit joindre à sa demande de paiement de soins la prescription médicale correspondante et les pièces justificatives apportées après le contrôle doivent être écartées, 

le logiciel SCOR est le reflet des documents transmis par le professionnel de santé lors de la facturation, et les captures d'écran versées aux débats ne permettent aucunement d'établir la prescription médicale qui a été envoyée à l'époque, ni que l'infirmier a transmis une prescription médicale valide et conforme lors de la facturation.




Devant les premiers juges, l'infirmier avait produit des captures d'écran, pour l'ensemble des patients, du logiciel SCOR, laissant apparaître uniquement les numéros de facture, la date de facturation, le montant de la facture, le numéro de lot, la date ARL (accusé de réception logique), l'état ARL, le retour NOEMIE (norme ouverte d'échange entre la maladie et les intervenants extérieurs), son montant, le montant encaissé et le restant dû. 



La caisse explique que le logiciel de télétransmission « NOEMIE » permet un retour d'informations des paiements des prestations liquidées par l'organisme, que le professionnel de santé transmet un flux de facturation sans pièces justificatives, que l'ARL confirme simplement la bonne réception du flux par l'assurance maladie, et que le logiciel « SCOR » permet la transmission des pièces justificatives en version dématérialisée, étant précisé que ce logiciel ne fait pas la lecture des pièces transmises. 



La cour, comme le tribunal, considère que ces captures d'écran (pièce 10 de l'appelant) sont insuffisantes pour justifier de l'envoi de prescriptions médicales valides et conformes au moment de la facturation. 



En cause d'appel, l'infirmier produit de nouvelles captures d'écran et soutient que ces dernières justifient de la transmission des prescriptions dès la facturation des actes. Pour la caisse, ces éléments ne permettent pas de prouver l'envoi des prescriptions au moment de la facturation. 



A la lecture de ces pièces, s'il a été ajouté, pour certaines captures d'écran du logiciel de transmission, une nouvelle capture d'écran laissant apparaître une prescription médicale, rien ne démontre une corrélation entre ces deux fichiers ouverts simultanément. 



Comme le relève la caisse, ces éléments ne permettent pas de rattacher la pièce constituant la prescription médicale, ouverte en PDF, à la ligne comptable du logiciel. 



En outre, si M. [R] soutient que la caisse a probablement perdu des prescriptions médicales, il ne justifie nullement de l'envoi effectif desdites prescriptions. 



Ainsi, les éléments produits sont-ils insuffisants pour justifier de la transmission des prescriptions médicales valides et conformes au moment de la facturation. 



Sur l'indu 



A titre liminaire, la cour précise que l'indu concerne dix patients, porte sur la somme totale de 71 315,72 euros, pour sept griefs différents, à savoir : 


facturation d'actes non prescrits, 

facturation d'actes à partir de prescriptions médicales périmées, 

facturation d'actes non cumulables avec l'AIS3, 

facturation d'actes non remboursables (dextro sans insuline, surveillance tension artérielle), 

facturation de la majoration d'acte unique (tension artérielle), 

facturation d'actes sans application de l'article 11B de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), 

facturation de déplacements non remboursables (tension artérielle). 




En cause d'appel, comme devant les premiers juges, M. [R] indique qu'il ne conteste pas les indus suivants, concernant le patient M. [N] [V] : 


facturation d'actes non remboursables (dextro sans insuline), 

facturation d'actes non cumulables avec l'AIS3. 




Sur l'indu concernant M. [N] [V] : 




Prescription médicale au-delà de sa validité




La caisse constate que l'infirmier a facturé des soins du 26 avril au 14 novembre 2019, sur la base d'une prescription médicale du 25 octobre 2018, et du 22 au 24 novembre 2019, sur la base d'une prescription médicale du 22 novembre 2019, alors même que : 


la prescription du 25 octobre 2018 n'était valable que 10 jours, 

les ordonnances versées par le professionnel de santé les 26 avril, 23 et 26 octobre 2019 n'ont pas été transmises lors de la facturation. 




M. [R] soutient avoir transmis l'ensemble des ordonnances couvrant la période litigieuse, conformément aux captures d'écran qu'il produit lesquelles démontrent également que la caisse les a bien réceptionnées. 



Comme indiqué précédemment, et comme le retient le tribunal, les éléments fournis par le professionnel de santé ne rapportent pas la preuve de l'envoi des prescriptions médicales lors de la facturation de l'acte. 



L'indu sera maintenu. 




Actes non remboursables ' surveillance tension artérielle




Les actes non-inscrits à la [11] ne peuvent donner lieu à un remboursement par l'assurance maladie. 



La caisse a relevé que M. [R] avait facturé, à tort, 1 AMI1 + 1 MAU + 1 IFA, alors qu'il ne pouvait facturer la surveillance de la tension artérielle laquelle n'était pas remboursable. 



L'infirmier argue d'un mémento infirmier de 2016 qui prévoit la possibilité de coter cet acte et fait état d'une prescription médicale du 28 octobre 2018 qui indique « à domicile, tous les jours, dimanche et fête compris : prise de TA matin et soir pendant 10 jours » en indiquant qu'il a agi dans le cadre d'une ordonnance médicale et qu'il n'a pas accès au dossier médical du patient.



Or, il est constant que la surveillance de la tension artérielle n'est pas un acte inscrit dans la [11], et n'est donc pas un acte remboursable. 



La prescription médicale ne mentionne ainsi aucun acte permettant un remboursement auprès de l'assurance maladie, l'infirmier ne pouvait ainsi appliquer la cotation qu'il a retenue ; s'il avait un doute, il lui appartenait de la vérifier auprès de son auteur. 



La lettre du mémento infirmier, recommandant une tolérance en la matière, ne saurait autoriser le remboursement d'un acte non coté à la [11]. 



L'indu sera maintenu. 




Indemnité de déplacement non remboursable




La caisse a constaté que des indemnités de déplacement avaient été facturées, pour des soins du 23 octobre 2018, sur la base de la même prescription du 22 octobre 2018, alors même que la surveillance de la tension artérielle n'est pas un acte remboursable. 



L'infirmier soutient que les actes étaient remboursables et que l'indemnité de déplacement était due. 



Les soins opérés non mentionnés dans la [11] n'étant pas remboursables, le déplacement ne pouvait pas davantage être remboursé. 



L'indu sera maintenu. 




Actes non prescrits 




La caisse note que l'infirmier a coté et facturé un AMI 1, pour la préparation et la distribution de médicament matin et soir, suivant une prescription médicale du 25 novembre 2019, alors même que ces actes sont inclus dans la séance de soins AIS 3. 



La prescription médicale litigieuse indique « à domicile, tous les jours, dimanches et fêtes comprises : 


Toilette complète le matin,

Aide à la toilette le soir,

Préparation, distribution de médicaments matin et soir, 

Dextro 2 fois par jour matin et soir, 


pour une durée de 3 mois ». 



L'article 11 de la [11] prévoit une « séance de soins infirmiers, par séance d'une demi-heure, à raison de 4 au maximum par 24 heures. La séance de soins infirmiers comprend l'ensemble des actions de soins liées aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d'autonomie de la personne. La cotation forfaitaire par séance inclut l'ensemble des actes relevant de la compétence de l'infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle ». 



Il est ainsi prévu 1 AIS 3 pour une séance de soins d'une demi-heure, cette durée étant réputée suffisante pour prendre en charge une aide à la toilette. 



Contrairement à ce que soutient l'infirmier, ladite prescription ne mentionne pas que le patient soit insulino-traité ni qu'il présente des troubles psychiatriques. 



L'indu sera maintenu. 




Actes non cumulables avec l'AIS 3 




M. [R] reconnaît l'indu correspondant à ce grief. 



Sur l'indu concernant M. [U] : 




Prescription médicale au-delà de sa validité




La caisse a constaté que l'infirmier avait facturé des soins du 17 mars au 23 juin 2019 sur la base d'une prescription médicale du 16 septembre 2018 qui prescrivait des « soins infirmiers à domicile tous les jours dimanches et fériés inclus pendant 6 mois matin et soir : 


Toilette le matin, 

Change le soir ». 




Elle précise que la prescription médicale invoquée par M. [R], celle du 16 mars 2019, n'a été transmise que dans le cadre des observations à la suite du contrôle, et que l'attestation de la fille du patient est inopérante. 



M. [R] produit une ordonnance du 16 mars 2019 prescrivant des soins pour une durée de six mois, et précise que cette dernière a bien été transmise au moment de la facturation conformément à ce que démontrent les captures d'écran qu'il verse. 



Comme indiqué précédemment, et comme le retient le tribunal, les éléments fournis par le professionnel de santé ne rapportent pas la preuve de l'envoi des prescriptions médicales lors de la facturation de l'acte. 



L'indu sera maintenu. 




Actes non prescrits 




La caisse explique que sur la base de la même prescription médicale du 16 septembre 2018, l'infirmier a facturé, du 3 décembre 2018 au 16 mars 2019, 2 AIS 3 + 1 IFA le matin et 2 AIS 3 + 1 IFA le soir, alors qu'il aurait dû facturer 2 AIS 3 + 1 IFA le matin et 1 AIS 3 + 1 IFA le soir. 



Le professionnel de santé indique qu'il pouvait coter 4 AIS 3 par jour, et que l'état de santé du patient justifiait ces cotations. 



Sur ce, M. [R] ne justifie pas en quoi l'acte du matin, soit une toilette complète, devrait être coté de la même manière que l'acte du soir, constitué d'un simple change. 



Ainsi, rien ne permet de démontrer que la cotation appliquée pour le soir était justifiée. 



L'indu sera maintenu. 



Sur les indus concernant Mme [X], Mme [L], Mme [H] et Mme [P] : 




Prescription médicale au-delà de sa validité




La [6] indique, que : 


concernant Mme [X], M. [R] a facturé des soins du 16 janvier 2018 au 12 décembre 2019 en se fondant sur une prescription médicale du 31 janvier 2016, laquelle prescrivait des « soins infirmiers à domicile, toilette quotidienne ou change 3 fois par jour, tous les jours y compris dimanche et fêtes. Pansements complexes des membres inférieurs tous les jours y compris dimanche et fêtes, injection d'insuline 3 fois par jour selon protocole + dextro y compris dimanche et fêtes pour 6 mois », 

concernant Mme [L], l'infirmer a facturé des soins du 16 janvier 2018 au 30 juillet 2019 sur la base d'une prescription médicale du 2 février 2017 qui prévoyait des « soins infirmiers à domicile pour une durée de 6 mois : soins d'hygiène le matin, préparation et distribution médicaments ' dextro tous les jours y compris dimanche et férié chez patiente avec troubles cognitifs », 

concernant Mme [H], M. [R] a facturé des soins du 16 janvier 2018 au 5 novembre 2019 sur la base d'une prescription médicale du 1er mars 2017, laquelle prévoyait des « soins infirmier à domicile injection LEVEMIR le matin et le soir + NOVORAPID en fonction des dextros (2 passages par jour) dimanche compris pendant 3 mois », 

concernant Mme [P], le professionnel de santé a facturé des soins du 16 janvier au 11 septembre 2018 sur la base d'une prescription médicale du 12 mars 2017 qu'elle n'a pas en sa possession, mais précise que l'infirmier a transmis une prescription médicale du 3 mars 2017 qui prescrivait des « soins infirmiers tous les jours 6 mois à domicile ». 




Pour l'ensemble de ces patients, elle explique que l'infirmier a produit des prescriptions médicales couvrant les périodes litigieuses uniquement dans le cadre des observations à la suite du contrôle, mais non au moment de la facturation de l'acte. 



M. [R] indique, pour l'ensemble de ces patients, avoir fourni, en première instance, une copie des ordonnances couvrant les périodes litigieuses via le logiciel SCOR, au moment de la facture des soins et produit plusieurs attestations : 


pour Mme [X], l'une de M. le médecin prescripteur Leblanc du 13 septembre 2023, lequel certifie avoir prescrit des soins infirmiers à cette patiente, réalisés par le cabinet Dubois-[R], du 1er décembre 2017 au 1er décembre 2019, 

une autre de l'époux, M. [C] [X], qui atteste de la qualité des soins et de l'existence d'une prescription médicale renouvelable tous les six mois, 

concernant Mme [L], une de M. le médecin prescripteur [10] qui, le 30 août 2023, expose que, de novembre 2016 à janvier 2019, le cabinet Dubois-[R] s'est occupé de Mme [L] sur prescription médicale, 

une de Mme [H] du 30 août 2023, qui atteste que le cabinet médical a toujours travaillé sous prescriptions médicales et sur renouvellement d'ordonnance, 

concernant Mme [P], l'une de la patiente elle-même, et l'autre de M. le médecin prescripteur [J] du 18 septembre 2023, qui attestent de l'existence de prescriptions médicales. 




Ces attestations ne sauraient cependant pallier l'absence de preuve de l'envoi des prescriptions médicales lors de la facturation des actes, preuve non rapportée par l'infirmier au regard des éléments qu'il a fournis. 



En effet, comme indiqué précédemment, les attestations des médecins, qui sont établies postérieurement aux soins pratiqués, ne constituent pas des prescriptions médicales.



Les indus, pour l'ensemble de ces patients, seront maintenus. 



Sur l'indu concernant Mme [M] : 



La caisse reproche à l'infirmier d'avoir facturé des soins du 13 avril 2018 au 13 décembre 2019 en se basant sur une prescription médicale du 12 avril 2017 laquelle prescrivait : « Dextros + insuline + distribution médicaments + soins de nursing tous les jours, deux fois par jour à domicile ». 



Elle indique ainsi que, sur la base de cette prescription, M. [R] devait facturer 1 AIS 3 + 1 IFA (soins de nursing) pour le matin et (1 AMI 1 + 1 AMI 1) + 1 AMI ¿ + 1 IFA pour le soir ; or il a facturé : 


matin : 1 AIS 3 + 1 IFA

soir : 1 AMI 1 + 1 AMI 1 + 1 AMI 1 + 1 IFA




M. [R] soutient que la cotation qu'il a appliquée était justifiée. 



L'article 11 B de la NGAP prévoit que « lorsque, au cours d'une même séance, plusieurs actes inscrits à la Nomenclature sont effectués sur un même malade par le même praticien, l'acte du coefficient le plus important est seul inscrit avec son coefficient propre. Le deuxième acte est ensuite noté à 50 % de son coefficient. Les actes suivant le second ne donnent pas lieu à honoraires et n'ont pas à être notés sur la feuille de maladie ». 



La caisse indique, en outre, avoir minoré l'indu sur la base d'une prescription médicale du 3 août 2019 ; l'infirmier n'apporte pas d'élément sur ce point. 



En cause d'appel, comme devant les premiers juges, M. [R] n'explique pas en quoi l'indu notifié par la caisse serait injustifié, et n'apporte aucun élément de nature à le remettre en cause. 



L'indu concernant ce patient sera maintenu. 



Sur l'indu concernant Mme [W] : 




Prescription médicale au-delà de sa validité




La caisse précise que M. [R] a facturé des soins du 28 octobre 2018 au 12 décembre 2019 sur la base d'une prescription médicale du 26 janvier 2018, laquelle prescrivait des « soins infirmiers à domicile pendant 3 mois tous les jours y compris dimanche et fêtes, préparation et administration des traitements dans le cadre de troubles cognitifs dextro et insuline 3 fois par jour ». Elle note que l'infirmier a transmis une prescription du 26 avril 2018 qui ordonnait les mêmes soins pendant 6 mois. 



Elle indique que M. [R] a produit des prescriptions médicales couvrant les périodes litigieuses uniquement dans le cadre des observations à la suite du contrôle, mais non au moment de la facturation de l'acte. 



M. [R] explique que la période litigieuse est couverte par des ordonnances qu'il produit, lesquelles ont bien été télétransmises au moment de la facturation des soins. 



Or, la cour constate que les éléments fournis par le professionnel de santé ne permettent pas de rapporter la preuve de l'envoi des prescriptions médicales lors de la facturation de l'acte.




Sur le non-respect de l'article 11 B de la NGAP




L'article 11 B de la NGAP prévoit que « lorsque, au cours d'une même séance, plusieurs actes inscrits à la Nomenclature sont effectués sur un même malade par le même praticien, l'acte du coefficient le plus important est seul inscrit avec son coefficient propre. Le deuxième acte est ensuite noté à 50 % de son coefficient. Les actes suivants le second ne donnent pas lieu à honoraires et n'ont pas à être notés sur la feuille de maladie ». 



Il existe deux exceptions : 


les perfusions : un forfait pour séance de perfusion sous surveillance continue et un forfait pour surveillance de perfusion d'une durée supérieure à une heure avec organisation de la surveillance de contrôle se cumulent le cas échéant à taux plein (chapitre 2 titre XVI), 

la prise en charge à domicile d'un patient insulino-traité : les actes se cumulent entre eux à taux plein (article 5 bis, chapitre 2 titre XVI). 




L'article 5 bis prévoit que « si des actes de cet article sont réalisés avec d'autres soins : application de l'article 11 B ». 



Il est reproché à l'infirmier d'avoir facturé des actes à taux plein et de ne pas avoir réduit de 50 % la cotation pour la distribution de médicaments, au regard de la prescription médicale du 26 janvier 2018 qui prescrivait des « soins infirmiers à domicile pendant 3 mois tous les jours y compris dimanche et fêtes : préparation et administration des traitements dans le cadre de troubles cognitifs, dextro et insuline 3 fois par jour ». 



M. [R] explique que la prescription mentionnait des traitements dans le cadre de troubles cognitifs, lesquels entrent dans la catégorie des troubles psychiatriques, que les actes se cumulaient donc entre eux à taux plein, de sorte que sa cotation était justifiée. 



Comme l'ont justement retenu les premiers juges, la distribution de médicaments ne constitue pas une dérogation de l'article 11 B, mais constitue bien un autre soin, de sorte que cet article 11 B avait bien vocation à s'appliquer pour cet acte. 



L'indu sera maintenu. 



Sur l'indu concernant Mme [V] : 




Prescription médicale au-delà de sa validité




La caisse relève que M. [R] a facturé des soins du 21 mai au 12 décembre 2019 sur la base d'une prescription médicale du 20 novembre 2018 qui prescrivait : « à domicile, tous les jours, dimanche et fêtes comprises : à 7h dextro, injection d'insuline, prise en charge des 2 membres inférieurs, aide à la toilette pour une durée de 6 mois », et indique que les prescriptions médicales produites par l'infirmier, couvrant les périodes litigieuses ont été transmises uniquement dans le cadre des observations à la suite du contrôle, mais non au moment de la facturation de l'acte.



Le professionnel de santé indique que la période litigieuse est couverte par des ordonnances qu'il produit, lesquelles ont bien été télétransmises au moment de la facturation des soins. Il verse aux débats l'attestation de Mme le médecin prescripteur [S], établie le 3 octobre 2023, qui précise que l'infirmier a toujours exercé en se fondant sur les ordonnances transmises. 



Toutefois, ces éléments, notamment l'attestation du médecin, ne sauraient pallier l'absence de preuve de l'envoi des prescriptions médicales lors de la facturation de l'acte, preuve non rapportée par l'infirmier à l'examen des pièces qu'il a fournies. 




Actes non prescrits




L'article 11 de la [11] prévoit une « séance de soins infirmiers par séance d'une demi-heure à raison de 4 au maximum par 24 heures. La séance de soins infirmiers comprend l'ensemble des actions de soins liées aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d'autonomie de la personne. 

La cotation forfaitaire par séance inclut l'ensemble des actes relevant de la compétence de l'infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle ». 



Il est fait grief à l'infirmier d'avoir facturé des soins pour la période du 1er janvier au 20 mai 2019 sur la base de la prescription précédemment citée, du 20 novembre 2018, comme suit : 


1 AIS 3 + 1 AIS 3 + 1 AIS 3 + 1 IFA, 

au lieu de : 1 AIS 3 + 1 majoration nuit (entre 20h et 8h) + 1 IFA. 




L'infirmier fait état d'une ordonnance du 17 octobre 2019 prévoyant la préparation des piluliers deux fois par jour, de sorte que deux passages infirmiers étaient bien prescrits et qu'en outre, trente minutes ne suffisaient pas pour réaliser les actes, dès lors que la patiente âgée souffrait d'une importante perte d'autonomie. 



Or, l'ordonnance du 17 octobre 2019, invoquée par M. [R], est postérieure aux soins réalisés, et la prescription médicale du 20 novembre 2018 ne prévoyait qu'un passage. 



En outre, il est rappelé que le dextro n'est pas un acte remboursable, que l'article 11 de la [11] prévoit une séance d'une demi-heure de soins pour un AIS 3, laquelle est suffisante pour une aide à la toilette, une prise en charge des deux membres inférieurs, et un dextro-insuline. 



L'indu sera maintenu. 



Sur l'indu concernant Mme [B] : 




Prescription médicale au-delà de sa validité




Il est fait grief à M. [R] d'avoir facturé des soins du 16 janvier 2018 au 22 août 2019 à partir d'une prescription médicale du 2 février 2017, ordonnant des « soins infirmiers à domicile 2 tests glycémie par jour 7 jours/7 pendant 3 mois ». 



La caisse précise que les prescriptions médicales produites par l'infirmier ne lui ont pas été transmises lors de la facturation des actes. 



M. [R] transmet les ordonnances couvrant la période litigieuse et indique que ces dernières ont bien été envoyées lors de la facturation des soins, comme l'atteste Mme [B] le 5 septembre 2023, outre les captures d'écran qu'il produit. 



Or, contrairement à ce que soutient le professionnel de santé, ces éléments ne prouvent pas l'envoi des prescriptions médicales lors de la facturation de l'acte. 



L'indu sera maintenu. 




Actes non remboursables 




La [6] indique que l'infirmier a facturé des actes non-inscrits dans la nomenclature, à savoir la surveillance de la tension artérielle pour la période du 1er septembre au 12 décembre 2019. 



M. [R] soutient que l'ordonnance du 29 août 2019 mentionnait bien le dextro et la surveillance de la tension artérielle, pour une patiente diabétique insulino-traitée. 



Il est constant que les actes non-inscrits à la [11] ne sont pas remboursables par l'assurance maladie, et que la surveillance de la tension artérielle est un acte relevant de la compétence de l'infirmier, mais non inscrit dans ladite nomenclature. 



Partant, il importe peu qu'une prescription médicale fasse état de la surveillance de la tension artérielle, cet acte n'est pas remboursable. 



La prescription médicale ne mentionne ainsi aucun acte permettant un remboursement auprès de l'assurance maladie, l'infirmier ne pouvait ainsi appliquer la cotation qu'il a retenue ; s'il avait un doute, il lui appartenait de la vérifier auprès de son auteur. 



La lettre du mémento infirmier, recommandant une tolérance en la matière, ne saurait autoriser le remboursement d'un acte non coté à la [11]. 



L'indu sera maintenu. 




Sur le non-respect de l'article 11 B de la NGAP




L'article 11 B de la NGAP prévoit que « lorsque, au cours d'une même séance, plusieurs actes inscrits à la Nomenclature sont effectués sur un même malade par le même praticien, l'acte du coefficient le plus important est seul inscrit avec son coefficient propre. Le deuxième acte est ensuite noté à 50 % de son coefficient. Les actes suivants le second ne donnent pas lieu à honoraires et n'ont pas à être notés sur la feuille de maladie ». 



Il existe deux exceptions : 


les perfusions : un forfait pour séance de perfusion sous surveillance continue et un forfait pour surveillance de perfusion d'une durée supérieure à une heure avec organisation de la surveillance de contrôle se cumulent le cas échéant à taux plein (chapitre 2 titre XVI), 

la prise en charge à domicile d'un patient insulino-traité : les actes se cumulent entre eux à taux plein (article 5 bis, chapitre 2 titre XVI). 




L'article 5 bis prévoit que « si des actes de cet article sont réalisés avec d'autres soins : application de l'article 11 B ». 



Il est reproché à l'infirmier d'avoir facturé des actes à taux plein et de ne pas avoir réduit de 50 % la cotation pour la distribution de médicaments, au regard de la prescription médicale du 29 août 2019, qui prescrivait « IDE 2 fois par jour à domicile pour injection SC de Victoza, réaliser dextro et surveillance tension, administration des traitements par voie orale matin et soir devant les troubles cognitifs ». 



M. [R] explique que la prescription mentionnait des traitements dans le cadre de troubles cognitifs, lesquels entrent dans la catégorie des troubles psychiatriques, que les actes se cumulaient donc entre eux à taux plein, de sorte que sa cotation était justifiée. 



Comme l'ont justement considéré les premiers juges, la distribution de médicaments ne constitue pas une dérogation de l'article 11 B, mais constitue bien un autre soin, de sorte que cet article 11 B avait vocation à s'appliquer à cet acte. 



L'indu sera maintenu. 



Le jugement est confirmé en ce qu'il a retenu que l'indu était justifié à hauteur de 71 315,72 euros. 



Sur les dépens, les frais irrépétibles et les frais de signification



La caisse demande à la cour de condamner M. [R] au remboursement de la somme de 72,98 euros correspondant aux frais de signification de la décision de première instance. 



En application du 6° de l'article 695 du code de procédure civile, cette dépense est en tout état de cause comprise dans les dépens. 



La solution du litige conduit à confirmer le jugement en ses dispositions relatives aux dépens et aux frais irrépétibles et, y ajoutant, de condamner M. [R] aux dépens d'appel, en ce compris les frais de signification du jugement de première instance, de le débouter de sa demande formée au titre des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile, et de le condamner sur ce même fondement au paiement de la somme de 500 euros à la [8]. 



PAR CES MOTIFS



La cour statuant par arrêt contradictoire, par mise à disposition au greffe, en dernier ressort, 



Confirme en toutes ses dispositions le jugement rendu le 18 juillet 2023 par le pôle social du tribunal judiciaire de Lille, 



Y ajoutant, 



Rejette les plus amples prétentions des parties,



Condamne M. [K] [R] aux dépens d'appel en ce compris les frais de signification du jugement de première instance, 



Condamne M. [K] [R] à payer à la [5] la somme de 500 euros à titre d'indemnité de procédure d'appel sur le fondement des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile, 



Déboute M. [K] [R] de sa demande formée sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile. 



Le greffier, Le président,