Tribunal Judiciaire · Pôle social — 7 octobre 2025

1/ Tribunal judiciaire de Lille N° RG 24/00887 - N° Portalis DBZS-W-B7I-YJCF
TRIBUNAL JUDICIAIRE DE LILLE

PÔLE SOCIAL

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JUGEMENT DU 07 OCTOBRE 2025

N° RG 24/00887 - N° Portalis DBZS-W-B7I-YJCF


DEMANDEUR :

M. [N] [B]
[Adresse 2]
[Localité 4]
représenté par Me Caroline KAMKAR, avocat au barreau de LILLE



DEFENDERESSE :

[8]
[Adresse 1]
[Adresse 9]
[Localité 3]
représentée par Mme [L] selon pouvoir 








COMPOSITION DU TRIBUNAL

Président : Fanny WACRENIER, Vice-Présidente
Assesseur : Thibaut CAULIEZ, Assesseur pôle social collège employeur 
Assesseur : Pascal CHOMBART, Assesseur pôle social collège salarié

Greffier 

Laurence LOONÈS,











DÉBATS :

A l’audience publique du 02 septembre 2025, date à laquelle l’affaire a été mise en délibéré, les parties ont été avisées que le jugement serait rendu le 07 Octobre 2025.







Monsieur [N] [B] est chirurgien- dentiste.

Monsieur [N] [B] a fait l'objet par la [5] d'un contrôle médico-administratif de sa facturation professionnelle sur la période du 1er janvier 2022 au 31 décembre 2022 sur le fondement de l'article L 315-1 du code de la sécurité sociale.

Par lettre recommandée du 8 décembre 2023, la [5] a notifié à Monsieur [N] [B] un indu de 10.803,84 euros.

Parallèlement, par courrier du 21 décembre 2023, la [5] a informé Monsieur [N] [B] de la mise en œuvre de la procédure de pénalité financière.

Par courrier recommandé du 1er mars 2024, la [5] a notifié à Monsieur [N] [B] une pénalité financière de 15.000 euros.

Par lettre recommandée expédiée le 22 avril 2024, Monsieur [N] [B] a saisi le Tribunal d'un recours à l'encontre de cette décision.

L'affaire, appelée à l'audience de mise en état du 27 juin 2024, a fait l'objet d'une ordonnance de clôture du 19 juin 2025 et a été entendue à l'audience de renvoi fixée pour plaidoirie le 2 septembre 2025.

Lors de celle-ci, Monsieur [N] [B], par l'intermédiaire de son conseil, s'est référé à sa requête initiale à laquelle il convient de se reporter pour le détail de ses demandes, moyens et prétentions soutenus oralement

Il demande au tribunal de :

- Constater que la pénalité financière est infondée,
 - Annuler la pénalité financière de 15.000 euros.

En réponse, la [5] a déposé des écritures auxquelles il convient de se reporter pour le détail de ses demandes, moyens et prétentions soutenus oralement

Elle demande au tribunal de :

- Débouter Monsieur [N] [B] de son recours,
- Confirmer la pénalité financière de 15.000 euros notifiée le 1er mars 2024,
- Condamner Monsieur [N] [B] au paiement de la somme de 15.000 euros au titre de la pénalité financière.


MOTIFS DE LA DECISION

Sur la pénalité financière

Aux termes de l'article L114-17-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige :

" I. - Peuvent faire l'objet d'une pénalité prononcée par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles : 

1° Les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles, de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l'article L. 861-1 ou de l'aide médicale de l'Etat mentionnée au premier alinéa de l'article L. 251-1 du code de l'action sociale et des familles ;


2° Les employeurs ; 

3° Les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1° ; 

4° Tout individu impliqué dans le fonctionnement d'une fraude en bande organisée. 

II.- La pénalité mentionnée au I est due pour : 

1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l'action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d'une prestation en nature ou en espèces par l'organisme local d'assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ; 

1° bis L'inobservation des règles mentionnées au 1° du présent II lorsque celle-ci a pour effet de faire obstacle aux contrôles ou à la bonne gestion de l'organisme ; 

2° L'absence de déclaration, par les bénéficiaires mentionnés au 1° du I, d'un changement dans leur situation justifiant l'ouverture de leurs droits et le service des prestations, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ; 

3° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, manœuvre ou inobservation des règles du présent code la protection complémentaire en matière de santé ou le bénéfice du droit à la déduction mentionnés à l'article L. 863-2 ; 

4° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, manœuvre ou inobservation des règles du code de l'action sociale et des familles l'admission à l'aide médicale de l'Etat mentionnée au premier alinéa de l'article L. 251-1 du même code ; 

5° Le refus d'accès à une information, l'absence de réponse ou la réponse fausse, incomplète ou abusivement tardive à toute demande de pièce justificative, d'information, d'accès à une information ou à une convocation émanant de l'organisme local d'assurance maladie ou du service du contrôle médical, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles dans le cadre d'un contrôle, d'une enquête ou d'une mise sous accord préalable prévus aux articles L. 114-9 à L. 114-21, L. 162-1-15, L. 162-1-17, L. 162-1-20 et L. 315-1 ; 

6° Une récidive après au moins deux périodes de mise sous accord préalable en application de l'article L. 162-1-15 ou lorsque le professionnel de santé n'atteint pas l'objectif de réduction des prescriptions ou réalisations prévu au II du même article. Le montant de la pénalité encourue est fixé en fonction de l'ampleur de la récidive, selon un barème fixé par voie réglementaire ; 

7° Les abus constatés dans les conditions prévues au II de l'article L. 315-1 ; 

8° (Abrogé) ; 

9° Toute fausse déclaration portée sur la déclaration d'accident du travail ou tout non-respect par les employeurs des obligations relatives à ladite déclaration ou à la remise de la feuille d'accident à la victime ; 

10° Le fait d'organiser ou de participer au fonctionnement d'une fraude en bande organisée.
 
III.- Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables, réserve faite de l'application de l'article L. 162-1-14-2, forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l'aide médicale de l'Etat pour la fixation de la pénalité. 

En cas de manœuvre frauduleuse ou de fausse déclaration, le montant de la pénalité ne peut être inférieur au montant des sommes concernées, majoré d'une pénalité dont le montant est fixé dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. 
Le montant de la pénalité est doublé en cas de récidive dans un délai fixé par voie réglementaire. 

IV.- Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles notifie les faits reprochés à la personne physique ou morale en cause afin qu'elle puisse présenter ses observations dans un délai fixé par voie réglementaire. A l'expiration de ce délai, le directeur : 

1° Décide de ne pas poursuivre la procédure ; 

2° Notifie à l'intéressé un avertissement ; 

3° Ou saisit la commission mentionnée au V. A réception de l'avis de la commission, le directeur :
 
a) Soit décide de ne pas poursuivre la procédure ; 

b) Soit notifie à l'intéressé un avertissement ; 

c) Soit notifie à l'intéressé la pénalité qu'il décide de lui infliger, en indiquant le délai dans lequel il doit s'en acquitter ou les modalités selon lesquelles elle sera récupérée sur les prestations à venir. La pénalité est motivée et peut être contestée devant le tribunal judiciaire spécialement désigné en application de l'article L. 211-16 du code de l'organisation judiciaire. 

En l'absence de paiement de la pénalité dans le délai prévu, le directeur envoie une mise en demeure à l'intéressé de payer dans un délai fixé par voie réglementaire. Lorsque la mise en demeure est restée sans effet, le directeur peut délivrer une contrainte qui, à défaut d'opposition du débiteur devant le tribunal judiciaire spécialement désigné en application de l'article L. 211-16 du code de l'organisation judiciaire, comporte tous les effets d'un jugement et confère notamment le bénéfice de l'hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux pénalités qui n'ont pas été réglées aux dates d'exigibilité mentionnées dans la mise en demeure. 

La pénalité peut être recouvrée par retenues sur les prestations à venir. Il est fait application pour les assurés sociaux de l'article L. 133-4-1. 

Les faits pouvant donner lieu au prononcé d'une pénalité se prescrivent selon les règles définies à l'article 2224 du code civil. L'action en recouvrement de la pénalité se prescrit par deux ans à compter de la date d'envoi de la notification de la pénalité par le directeur de l'organisme concerné. 
Le directeur ne peut concurremment recourir au dispositif de pénalité prévu par le présent article et aux procédures conventionnelles visant à sanctionner les mêmes faits. 

V.- La pénalité ne peut être prononcée qu'après avis d'une commission composée et constituée au sein du conseil ou du conseil d'administration de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles. Lorsqu'est en cause une des personnes mentionnées au 3° du I, des représentants de la même profession ou des établissements concernés participent à cette commission. 

La commission mentionnée au premier alinéa du présent V apprécie la responsabilité de la personne physique ou morale dans la réalisation des faits reprochés. Si elle l'estime établie, elle propose le prononcé d'une pénalité dont elle évalue le montant.
 
L'avis de la commission est adressé simultanément au directeur de l'organisme et à l'intéressé.
 
VI.- Lorsque plusieurs organismes locaux d'assurance maladie, plusieurs caisses mentionnées aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 ou l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles sont concernés par les mêmes faits mettant en cause une des personnes mentionnées au 3° ou au 4° du I, ils peuvent mandater le directeur de l'un d'entre eux pour instruire la procédure ainsi que pour prononcer et recouvrer la pénalité en leur nom. 

La constitution et la gestion de la commission mentionnée au V peuvent être déléguées à un autre organisme local d'assurance maladie, une autre caisse mentionnée aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 ou à l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles par une convention qui doit être approuvée par les conseils d'administration des organismes concernés. 

VII.- En cas de fraude établie dans des cas définis par voie réglementaire : 

1° Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, des caisses mentionnées aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles peut prononcer une pénalité sans solliciter l'avis de la commission mentionnée au V ; 

2° Les plafonds prévus au premier alinéa du III sont portés respectivement à 200 % et quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Dans le cas particulier de fraude commise en bande organisée, le plafond est porté à 300 % des sommes indûment présentées au remboursement dans la limite de huit fois le plafond mensuel de la sécurité sociale ; 

3° La pénalité prononcée ne peut être inférieure au dixième du plafond mensuel de la sécurité sociale s'agissant des personnes mentionnées au 1° du I, à la moitié du plafond s'agissant des personnes physiques mentionnées au 3° du même I et au montant de ce plafond pour les personnes mentionnées au 2° du même I et les personnes morales mentionnées au 3° du même I ; 

4° Le délai mentionné au dernier alinéa du III est majoré par voie réglementaire. 

VII bis.- Les pénalités prononcées en application du présent article sont notifiées après avis conforme du directeur de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ou de son représentant désigné à cet effet. Son avis est réputé conforme dans un délai précisé par voie réglementaire ".

L'article R 147-2 du même code, dans sa version applicable au litige, énonce que :

" I.- Lorsqu'il a connaissance de faits susceptibles de faire l'objet de la pénalité financière mentionnée à l'article L. 114-17-1, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles adresse à la personne physique ou morale en cause la notification prévue à cet article par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Lorsque ces faits ont donné lieu à l'engagement de la procédure mentionnée à l'article L. 315-1, la notification ne peut intervenir qu'à l'issue de cette procédure. Cette notification précise les faits reprochés et le montant de la pénalité encourue et indique à la personne en cause qu'elle dispose d'un délai d'un mois à compter de sa réception pour demander à être entendue, si elle le souhaite, ou pour présenter des observations écrites. 

Lorsque la procédure de sanction est engagée à l'encontre d'un établissement de santé ou d'un établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie en informe simultanément le directeur général de l'agence régionale de santé.
 
A l'issue du délai d'un mois à compter de la notification ou après audition de la personne en cause, si celle-ci intervient postérieurement à l'expiration de ce délai, le directeur l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles peut : 

1° Soit décider d'abandonner la procédure. Dans ce cas, il en informe ladite personne dans les meilleurs délais ; 

2° Soit, dans un délai de quinze jours, prononcer un avertissement, sauf si les faits relèvent des cas prévus aux 3° et 4° du II de l'article L. 114-17-1. L'avertissement précise les voies et délais de recours. Il en informe simultanément la commission prévue à l'article L. 114-17-1 ; 

3° Soit, dans un délai de quinze jours, saisir la commission mentionnée au V de l'article L. 114-17-1 et lui communiquer les griefs et, s'ils existent, les observations écrites de la personne en cause ou le procès-verbal de l'audition. Il en informe simultanément cette personne et lui indique qu'elle aura la possibilité, si elle le souhaite, d'être entendue par la commission. 

Les informations communiquées à la commission ne doivent comporter aucune mention nominative ou susceptible de permettre l'identification d'une personne dans des conditions de nature à porter atteinte au secret médical. 




II.- Après que le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou son représentant, accompagné le cas échéant par un représentant du service du contrôle médical ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles, a présenté ses observations, et après avoir entendu, le cas échéant, la personne en cause, la commission rend un avis motivé, portant notamment sur la matérialité et la gravité des faits reprochés, la responsabilité de la personne et le montant de la pénalité ou de chacune des pénalités susceptible d'être appliquée. 

La commission doit adresser son avis au directeur de l'organisme local ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ainsi qu'à la personne en cause dans un délai maximum de deux mois à compter de sa saisine. Ce délai peut être augmenté d'une durée ne pouvant excéder un mois si la commission estime qu'un complément d'information est nécessaire. Si la commission ne s'est pas prononcée au terme du délai qui lui est imparti, l'avis est réputé rendu. 

Lors des auditions mentionnées au présent article, la personne en cause peut se faire assister ou se faire représenter par la personne de son choix. 

III.-A compter de la réception de l'avis de la commission ou de la date à laquelle celui-ci est réputé avoir été rendu, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles peut : 

1° Soit décider d'abandonner la procédure, auquel cas il en informe ladite personne dans les meilleurs délais ; 

2° Soit décider de poursuivre la procédure, auquel cas il dispose d'un délai de quinze jours pour saisir le directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie d'une demande d'avis conforme, par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception, en précisant les éléments prévus dans la notification mentionnée au I et le montant de la pénalité envisagée. A défaut de saisine dans le délai imparti, la procédure est réputée abandonnée. 

Le directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ou son représentant dispose d'un délai d'un mois à compter de la réception de la demande pour formuler son avis. Il le transmet au directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Si le directeur général ne s'est pas prononcé dans ce délai, son avis est réputé favorable. 

Si l'avis du directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie est défavorable, la procédure est abandonnée. Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles en informe la personne en cause dans les meilleurs délais. 

Si l'avis du directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie est favorable, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles dispose d'un délai de quinze jours pour notifier la pénalité à la personne en cause par une décision motivée et par tout moyen permettant de rapporter la preuve de la date de réception. Il en adresse une copie à la commission à titre d'information. A défaut de notification dans le délai imparti, la procédure est réputée abandonnée. 

Cette notification de payer précise la cause, la nature, le montant des sommes réclamées au titre de la pénalité ou de chacune des pénalités prononcées et mentionne l'existence d'un délai de deux mois, à partir de sa réception, imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées, ainsi que les voies et les délais de recours. Elle mentionne également, le cas échéant, les modalités de recouvrement de la pénalité par retenues sur les prestations ultérieures à verser à l'intéressé. 

A défaut de paiement dans ce délai, la mise en demeure prévue au septième alinéa du IV de l'article L. 114-17-1 est adressée, par tout moyen permettant de déterminer la date de réception. Elle comporte les précisions relatives aux sommes réclamées mentionnées à l'alinéa précédent, les voies et délais de recours ainsi que l'existence d'un nouveau délai d'un mois, à partir de sa réception, imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées. Elle indique en outre l'existence et le montant de la majoration de 10 % prévue au même septième alinéa, appliquée en l'absence de paiement dans ce délai. 

Les dispositions du III et du IV de l'article R. 133-9-1 du présent code et des articles R. 725-8 à R. 725-10 du code rural et de la pêche maritime sont applicables pour le recouvrement des pénalités non acquittées mentionnées à l'article L. 114-17-1. 

IV.- Lorsque l'un des courriers mentionnés au premier alinéas du I, et aux troisième et cinquième alinéas du III est présenté par un agent assermenté mentionné à l'article L. 114-10 et refusé par la personne en cause, cet agent assermenté dépose, si cela est possible, le courrier dans la boîte à lettres de la personne et consigne les faits dans un procès-verbal. Le courrier est réputé réceptionné à la date d'établissement du procès-verbal. "

L'article R 147-11 du code de la sécurité sociale énonce que :

" Sont qualifiés de fraude, pour l'application de l'article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d'obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d'une prestation injustifiée au préjudice d'un organisme d'assurance maladie, d'une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s'agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l'aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé ou de l'aide médicale de l'Etat, d'un organisme mentionné à l'article L. 861-4 ou de l'Etat, y compris dans l'un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l'une des circonstances suivantes : 

1° L'établissement ou l'usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d'accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l'obtention de l'avantage ou de la prestation en cause ; 

2° La falsification, notamment par surcharge, la duplication, le prêt ou l'emprunt d'un ou plusieurs documents originairement sincères ou enfin l'utilisation de documents volés de même nature ; 

3° L'utilisation par un salarié d'un organisme local d'assurance maladie des facilités conférées par cet emploi ; 

4° Le fait d'avoir bénéficié, en connaissance de cause, des activités d'une bande organisée au sens de la sous-section 2, sans y avoir activement participé ; 

5° Le fait d'avoir exercé, sans autorisation médicale, une activité ayant donné lieu à rémunération, revenus professionnels ou gains, pendant une période d'arrêt de travail indemnisée au titre des assurances maladie, maternité ou accident du travail et maladie professionnelle. 

Est également constitutive d'une fraude au sens de la présente section la facturation répétée d'actes ou prestations non réalisés, de produits ou matériels non délivrés. "

L'article R 147-11-1 du même code, dans sa version applicable au litige, prévoit que la pénalité encourue pour ce grief est comprise entre la moitié d'un plafond de sécurité sociale et 2 fois le montant du préjudice subi.


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Par courrier du 21 décembre 2023, la [7] a informé Monsieur [N] [B] des constats d'anomalies et de la mise en œuvre la procédure des pénalités financières en application des dispositions de l'article L114-17-1 et R147-2 du code de la sécurité sociale.

Par courriel du 19 janvier 2024, Monsieur [N] [B] a présenté ses observations, courriel dont la [7] n'a pas trouvé trace.

Par courrier du 1er mars 2024, le Directeur de la Caisse a prononcé une pénalité financière de 15.000 euros, se référant à la notification d'indu du 8 décembre 2023 retenant deux griefs :

° Actes dont la matérialité ne peut être établie : des investigations de terrain ont démontré que pour 164 dossiers vous n'avez pas effectué les actes de radiographie rétroalvéolaire facturée (7.800 euros).

° Facturation non conforme à la réglementation : pour 43 dossiers vous avez facturé des actes ne respectant pas les conditions prévues par la réglementation [6] (2.223,84 euros).

L'indu d'un montant total de 10.803,84 euros n'a pas été contesté par Monsieur [N] [B] et a été réglé.

En l'espèce, Monsieur [N] [B] sollicite l'annulation de la pénalité financière en l'absence de toute fraude, manœuvre frauduleuse et mauvaise foi de sa part conformément aux dispositions de l'article L 114-17-1 du code de la sécurité sociale qui vise " sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ", rappelant que les soins nécessaires ont bien été réalisés.

Il relève que le montant de la pénalité financière, supérieur au montant de l'indu, est disproportionné alors qu'il n'a commis aucune fraude.

La [7] rappelle que le contrôle a été motivé par le volume d'activité atypique du Docteur [B] qui a réalisé sur l'année 2022, 370 coiffages pulpaires directs alors que la moyenne régionale est de 20 actes par an et que l'indu porte sur 164 dossiers pour lesquels des actes ont été facturés alors que la matérialité de ceux-ci ne peut être prouvée, outre 43 dossiers de facturation non conforme à la réglementation.

Elle estime qu'en raison des manœuvres frauduleuses répétées à 164 reprises, la pénalité financière est justifiée.

Au fond, il résulte de la décision litigieuse du 1er mars 2024 que le Directeur de la [7] a retenu une fraude à l'encontre de Monsieur [N] [B] au sens de l'article R 147-11 sus-visé pour le 1er grief " Actes dont la matérialité ne peut être établie : des investigations de terrain ont démontré que pour 164 dossiers vous n'avez pas effectué les actes de radiographie rétroalvéolaire facturée "

Du texte réglementaire sus-visé, le seul fait pour un professionnel de santé d'avoir obtenu ou tenté d'obtenir le versement d'une somme ou le bénéfice d'un avantage injustifié en ayant présenté au remboursement de façon répétée des actes ou prestations non réalisés est constitutif d'une fraude.

Tel est le cas en l'espèce, Monsieur [N] [B] a facturé des actes non réalisés donc fictifs, ce qui exclut l'erreur involontaire isolée en toute bonne foi sur 164 dossiers pendant une année entière.

Le principe de l'application d'une pénalité s'avère acquis.

La pénalité maximale encourue a été calculée à hauteur de 15.600 euros en application des dispositions de l'article R 147-11-1 du code de la sécurité sociale.

Le tribunal retient que si le montant de la pénalité est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés dans le cadre de la procédure de l'article L114-17-1 du code de la sécurité sociale, il appartient aussi à la juridiction saisie d'un recours à l'encontre d'une notification de pénalité financière de vérifier la matérialité, la qualification et la gravité des faits reprochés ainsi que l'adéquation du montant de la pénalité à l'importance de l'infraction commise.

Il apparaît, en l'espèce, qu'il a été fait une application sévère des textes par le Directeur de l'UNCAM qui a retenu une pénalité globale de 15.000 euros pour les deux griefs, seul le premier grief (7.800 euros) est pour fraude, le second grief (2.223,84 euros) pour faute. 

Compte tenu de l'ensemble de ces éléments et des types d'anomalies de facturation qui ressortent de la responsabilité de Monsieur [N] [B] en sa qualité de professionnel de santé responsable de sa facturation, il convient de confirmer la pénalité financière à hauteur de 10.000 euros.

Sur les dépens 


Monsieur [N] [B], qui succombe, supportera les dépens de la présente instance. 



PAR CES MOTIFS

Le Tribunal, statuant après débats en audience publique, par jugement contradictoire, en premier ressort, prononcé par mise à disposition au greffe,

Confirme la pénalité financière notifiée le 1er mars 2024 par la [5] à l'encontre de Monsieur [N] [B] à hauteur de la somme de 10.000 euros,

Condamne Monsieur [N] [B] à payer à la [5] la somme de 10.000 euros au titre de la pénalité financière,

Condamne Monsieur [N] [B] aux dépens de la présente instance,

Déboute les parties du surplus de leurs demandes plus amples ou contraires,

Dit que la présente décision sera notifiée aux parties dans les formes et délais prescrits par l'article R 142-10-7 du code de la sécurité sociale par le greffe du tribunal.

Ainsi jugé et prononcé les jour, mois et an que dessus



LE GREFFIER LE PRESIDENT
Laurence LOONES Fanny WACRENIER 


























Expédié aux parties le :

1 CE à : [8]
1 CCC à : Me KAMKAR
 M. [B]