Cour d'Appel · TROISIEME CHAMBRE — 16 octobre 2025

République Française

Au nom du Peuple Français





COUR D'APPEL DE DOUAI



TROISIEME CHAMBRE



ARRÊT DU 16/10/2025



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Minute electronique 

N° RG 24/02030 - N° Portalis DBVT-V-B7I-VQYN



Jugement (N° 20/01469) rendu le 29 Février 2024 par le Tribunal judiciaire de Lille





APPELANTE



Etablissement Public Oniam Office National d'Indemnisation des Accidents médicaux, des Affections Iatrogènes et des Infections Nosocomiales prise en la personne de ses représentants légaux domiciliés en cette qualité audit siège

[Adresse 2]

[Adresse 2]

[Localité 11]



représenté par Me Marie Hélène Laurent, avocat au barreau de Douai, avocat constitué, assisté de Me Jane Birot, avocat au barreau de Bayonne, avocat plaidant, substitué par Me Camille Renard, avocat au barreau de Paris



INTIMÉS



Monsieur [Z] [KN]

[Adresse 5]

[Localité 18]



Société Relyens Mutual Insurance prise en la personne de son représentant légal

[Adresse 6]

[Localité 9]



représentés par Me Loïc Le Roy, avocat au barreau de Douai, avocat constitué, avocat plaidant, assistés de Me Basile Perron, avocat au barreau de Marseille, avocat plaidant substitué par Me Guillaume Banchereau, avocat au barreau de Lyon



Monsieur [XP] [J]

né le [Date naissance 1] 1986 à [Localité 14]

de nationalité Française

[Adresse 4]

[Localité 18]



SA Panacea Assurances agissant poursuites et diligences de son représentant légal 

domicilié en cette qualité audit siège

[Adresse 3]

[Localité 10]





représentés par Me Catherine Camus-Demailly, avocat au barreau de Douai, avocat constitué, assistés de Me Amélie Chiffert, avocat au barreau de Paris, avocat plaidant



Madame [F] [N] née [K]

[Adresse 7]

[Localité 18]



représentée par Me Marie Cuisinier, avocat au barreau de Douai, avocat constitué, assistée de Me François Jegu, avocat au barreau de Rouen, avocat plaidant



Caisse Primaire D'Assurance Maladie de [Localité 17]-[Localité 18]

[Adresse 8]

[Localité 17]



représentée par Me Benoît de Berny, avocat au barreau de Lille, avocat constitué





COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DÉBATS ET DU DÉLIBÉRÉ

Guillaume Salomon, président de chambre

Yasmina Belkaid, conseiller

Stéfanie Joubert, conseiller

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GREFFIER LORS DES DÉBATS : Ismérie Capiez



DÉBATS à l'audience publique du 05 juin 2025 après rapport oral de l'affaire par Stéfanie Joubert

Les parties ont été avisées à l'issue des débats que l'arrêt serait prononcé par sa mise à disposition au greffe.



ARRÊT CONTRADICTOIRE prononcé publiquement par mise à disposition au greffe le 16 octobre 2025 après prorogation du délibéré en date du 09 octobre 2025 (date indiquée à l'issue des débats) et signé par Guillaume Salomon, président, et Harmony Poyteau, greffier, auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.



ORDONNANCE DE CLÔTURE DU : 28 avril 2025 



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EXPOSE DU LITIGE



Les faits et la procédure antérieure :



Mme [F] [N], alors âgée de 29 ans, a confié à la clinique [13] la prise en charge de sa seconde grossesse, débutée le 15 décembre 2014 avec un terme prévu le 15 septembre 2015.



Dans la soirée du 14 août 2015, elle s'est présentée à la clinique [13] pour une perte de liquide amniotique constatée le matin même, sans contraction utérine. Le 15 août 2015, un saignement utérin a été constaté. L'obstétricien le docteur [KN], appelé à 19h40, a demandé la pose d'une péridurale et a préconisé de refaire le point trente minutes plus tard. L'anesthésiste, le docteur [J], appelé à 19h45, constatant l'abondance des métrorragies et la chute du taux d'hémoglobine, a fait appeler en urgence le docteur [KN], à 20h20, et prescrit entre temps un remplissage vasculaire par cristalloïde, de l'éphéridrine, une antibiothérapie et une transfusion de 2 concentrés globulaires en urgence vitale immédiate, puis a réalisé une rachianasthésie. Le docteur [KN] préconisait la réalisation d'une césarienne en urgence (code rouge). Entré au bloc à 20h40, il a extrait l'enfant par césarienne à 20h56. L'enfant est né en parfaite santé.



L'intervention a révélé un volumineux hématome rétro-placentaire. Mme [N] a présenté une insuffisance rénale aigue nécessitant un transfert au Chu de [Localité 15] le 16 août 2015, où un traitement par dialyse trois fois par semaine pendant trois mois lui a été prescrit. Les examens d'imagerie médicale ont confirmé un diagnostic de nécrose corticale. Depuis, Mme [N] souffre d'une insuffisance rénale.



Mme [N] a saisi la commission de conciliation et d'indemnisation des accidents médicaux du Nord Pas-de-Calais (ci-après la Cci) qui a ordonné une expertise le 12 mai 2017, confiée au professeur [X], néphrologue, au professeur [V], anesthésiste réanimateur, et au professeur [I], gynécologue obstétricien.



Après analyse de leur rapport déposé le 5 septembre 2017, la commission a, par avis du 9 novembre 2017, sursis à statuer et a désigné a désigné un nouveau collège d'experts, composé du docteur [EM] [A], gynécologue obstétricien, du docteur [L] [W], anesthésiste-réanimateur, et du professeur [G] [C], néphrologue. 



Le rapport a été déposé le 30 avril 2018.



Par avis du 12 juillet 2018, la commission a retenu que « la responsabilité du docteur [KN] est engagée à hauteur de 30%, celle du docteur [J] à hauteur de 30%, et celle de la clinique à hauteur de 10%, d'une perte de chance globale de 70% dans la constitution du dommage de Mme [N]. » 



La Sham, assureur du docteur [KN], a contesté l'avis émis par la Commission et a refusé d'émettre une offre d'indemnisation. 



Mme [N] a demandé à l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (Oniam) de se substituer à l'assureur défaillant, en application de l'article L. 1142-15 du code de la santé publique. 

 

L'Oniam a signé deux protocoles d'indemnisation transactionnelle partielle avec Mme [N] les 20 mars 2019 et 23 mai 2019 et a émis deux titres exécutoires à l'encontre de la Sham les 27 mars 2019 et 14 novembre 2019.

 

Ce titre a été contesté par la Sham devant le tribunal judiciaire de Bobigny par assignation délivrée à l'Oniam les 29 mai 2019 et 17 février 2020. 



Le 25 avril 2019, Mme [N] a saisi la Crci d'une nouvelle demande d'indemnisation en raison d'une aggravation de son état de santé. 

 

Par décision du 16 mai 2019, la Crci a confié une mission d'expertise en aggravation au Professeur [C] et au Docteur [A]. 



Mme [N] a bénéficié d'une greffe rénale le 21 octobre 2019.

 

Le rapport définitif a été déposé le 30 octobre 2019, 



Le 16 janvier 2020 la Commission a sursis à statuer dans l'attente de la transmission des résultats génétiques, et compte tenu de l'absence de consolidation de l'état de Mme [N].



Mme [N] a transmis à la Crci les résultats de ses analyses génétiques et des justificatif liés à la consolidation de son aggravation. 

 

La Crci a désigné à nouveau le docteur [A] et le professeur [C] aux fins d'évaluation du préjudice post-aggravation, qui ont rendu leur rapport le 10 juillet 2021. 



Par acte du 18 février 2020, la Caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 17]-[Localité 18], (la Cpam) a fait assigner les Docteurs [J] et [KN] et leurs assureurs respectifs, la société Panacéa Assurance et la Sham, ainsi que Mme [F] [N], aux fins de faire valoir ses débours définitifs. L'Oniam est intervenu volontairement à l'instance. 



Par jugement avant-dire droit du 12 septembre 2022, le tribunal a ordonné la réouverture des débats et invité les parties à conclure sur la recevabilité de l'intervention volontaire de l'Oniam et sur l'éventuelle litispendance ou connexité de l'instance avec celles introduites par la Sham devant le tribunal judiciaire de Bobigny en annulation des deux titres exécutoires émis par l'Oniam.



L'Oniam a communiqué une ordonnance de sursis à statuer rendue dans le cadre de la procédure initiée par la Sham (devenue société Relyens mutual insurance) devant le tribunal judiciaire de Bobigny, dans l'attente d'une décision définitive dans la procédure initiée par la Cpam de [Localité 17]- [Localité 18] devant le tribunal judiciaire de Lille



1. La décision dont appel :



Par jugement du 29 février 2024, le tribunal judiciaire de Lille a :

1- reçu l'intervention volontaire de l'Oniam ; 

2- rejeté toutes les demandes formées par la Cpam ; 

3- rejeté toutes les demandes formées par l'Oniam ; 

4- condamné la Caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 17] [Localité 18] à

 supporter les dépens de l'instance ; 

5 - dit n'y avoir lieu à aucune condamnation au titre de l'article 700 du code de

 procédure civile.









2. La déclaration d'appel :



Par déclaration au greffe du 25 avril 2024, l'Oniam a formé appel de ce jugement, dans des conditions de forme et de délai non contestées, en limitant la contestation du jugement critiqué aux chefs du dispositif numérotés 2,3 et 5 ci-dessus.



3. Les prétentions et moyens des parties :



Aux termes de ses conclusions notifiées le 27 novembre 2024, l'Oniam, appelant, demande à la cour, au visa des articles L. 1142-1 et 1142-15 du code de la santé publique et des articles 328 et 330 du code de procédure civile, de : 

- confirmer le jugement du tribunal judiciaire de Lille du 29 février 2024 en ce qu'il a déclaré recevable son intervention volontaire ; 

- réformer le jugement du tribunal judiciaire de Lille du 29 février 2024 en ce qu'il a exclu toute faute de la part du docteur [KN] à l'origine d'une perte de chance d'éviter le dommage, engageant sa responsabilité, et en ce qu'il a rejeté ses demandes ;

En conséquence : 

- juger que le Docteur [KN] a commis des manquements dans la prise en charge de Mme [N] engageant sa responsabilité à hauteur de 30% du dommage ; 

- condamner in solidum le docteur [KN] et son assureur la société Relyens mutual insurance anciennement Sham à lui rembourser les honoraires des experts à hauteur de la somme de 3 190,60 euros ; 

- condamner la société Relyens mutual insurance anciennement Sham au paiement de la somme de 5 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile et aux entiers dépens. 

- faire droit à l'appel incident formé par la Cpam et par Mme [N] ;

- débouter le docteur [KN] et la société Relyens de leurs demandes, fins et conclusions.



Au soutien de ses prétentions, il fait valoir que :

- sur le retard fautif de prise en charge de l'hématome rétro placentaire imputable au docteur [KN] : les experts ont parfaitement expliqué les raisons pour lesquelles l'hématome rétro placentaire devait être pris en charge sans délai, relevant que le retard dans la réalisation de la césarienne, 90 minutes après le début des métrorragies a participé à une plus grande exposition à l'hypovolémie qui est une étiologie de la nécrose corticale. Selon les premiers experts, le diagnostic d'hématome rétro placentaire pouvait/devait être posé à 19h30. Les deux rapports d'expertise ont été soumis au docteur [HB], médecin référent, qui confirme l'analyse des six experts. Elle expose que le seul traitement étiologique de l'hématome rétro placentaire est l'accouchement qui permet la résolution de l'hémorragie, avec un consensus pour la réalisation en urgence d'une césarienne. Les résultats d'examens de Mme [N] traduisaient une hyperpression gravidique sans qu'ils n'aient alerté ni entrainé une surveillance ou des examens complémentaires. Or, l'hypertension gravidique est, toujours selon le docteur [HB], l'un des principaux facteurs de risque de survenue d'un hématome rétro placentaire. De plus, une fois la perte de sang extériorisée, le gynécologue ne s'est pas déplacé et n'a pas préconisé une césarienne en urgence. En ne faisant pas réaliser les examens permettant de poser le diagnostic d'hématome rétro placentaire et en toute hypothèse en ne réalisant pas la césarienne en urgence à compter de l'extériorisation de l'hématome, le docteur [KN] a fait perdre une chance à Mme [N] d'éviter la majoration de l'hypovolémie et donc le risque de nécrose rénale ;

- sur les conséquences de ce retard de diagnostic de l'hématome rétro placentaire : les manquements du Docteur [KN] ont fait perdre une chance à Mme [N] d'éviter la complication dont elle a été victime et cette perte de chance, retenue à hauteur de 30% par la commission est loin d'être surévaluée ;

- sur le remboursement des frais d'expertise, en tenant compte de la perte de chance pour Mme [N] d'éviter le dommage de 70% et de la part de responsabilité du docteur [KN] à hauteur de 30% : il est bien fondé à solliciter la condamnation du docteur [KN] et de son assureur à lui rembourser la somme de 3 190 euros (30 x 100 / 70).



Aux termes de ses conclusions notifiées le 12 novembre 2024, la Cpam de [Localité 17]-[Localité 18], appelante incidente, demande à la cour, au visa du code de procédure civile, du code de la sécurité sociale, et du code de la santé publique (sic), de : 

- infirmer le jugement contesté en ce qu'il l'a déboutée de l'ensemble de ses demandes ; 

Statuant à nouveau : 

- déclarer le docteur [KN] et le docteur [J] responsables in solidum du préjudice subi par Mme [N] le 12 août 2015 éventuellement à concurrence de la perte de chance dont le taux est à arrêter ; 

En conséquence de : 

1/ à titre principal : 

 - condamner in solidum le docteur [XP] [J], son assureur Panacea assurance, le docteur [Z] [KN], et son assureur la Relyens mutual insurance à lui payer la somme de 64 414,90 euros au titre de ses débours définitifs hors aggravation, éventuellement à proportion de la perte de chance, avec les intérêts à compter de l'assignation ;

- ordonner la capitalisation des intérêts dus pour l'année entière ;

2/ à titre subsidiaire : 

- désigner un expert avec mission de se prononcer sur « le lien médical entre les débours de la caisse et la prise en charge fautive de Mme [N] par le Docteur [KN] et le Docteur [J]»; 

- surseoir à statuer sur la liquidation définitive de ses débours ;

3/ en tout état de cause : 

- condamner in solidum le docteur [XP] [J], son assureur Panacea assurance, le docteur [Z] [KN], et son assureur la Relyens mutual insurance à lui payer la somme de 1 191 euros au titre de l'indemnité forfaitaire de gestion ;

- condamner in solidum le docteur [XP] [J], son assureur Panacea assurance, le docteur [Z] [KN], et son assureur la Relyens mutual insurance à lui payer la somme de 2 500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile ;

- les condamner in solidum aux frais et dépens. 

 - réserver ses demandes liées à l'aggravation de l'état de santé de Mme [N]. 



Au soutien de ses demandes, la Cpam fait valoir que :

- le docteur [KN] a commis une faute en ne décidant pas d'une césarienne en urgence alors qu'il connaissait le dossier de Mme [N]. Le docteur [J] a aussi été défaillant dans la prise en charge de Mme [N]. Les manquements de deux praticiens ont contribué à l'aggravation de l'hypovolémie et donc de l'insuffisance rénale dont a souffert Mme [N] ;

- Le médecin conseil a établi son attestation d'imputabilité après avoir a étudié les rapports des experts et a retenu les soins liés aux seules complications, qu'il détaille.



Aux termes de ses conclusions notifiées le 18 octobre 2024, Mme [F] [N] née [K], intimée et appelante incidente, demande à la cour, au visa de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique, de :

- l'accueillir en sa constitution d'intimée et d'appelante incidente, la déclarant recevable et bien fondée ;

 - dire que les docteurs [KN] et [J] ont diligenté des soins non conformes aux règles de l'art dans le cadre de sa prise en charge lors de son accouchement le 14 août 2015 ; 

 - condamner les Docteurs [KN] et [J] à indemniser l'entier préjudice dont elle a souffert à hauteur de 30 % conformément à l'avis de la CRCI ;

 - lui donner acte de ce qu'elle se réserve la fixation de son préjudice à l'issue de l'arrêt ;

 - condamner in solidum les Docteurs [KN] et [J] à lui régler la somme de 2 500 euros au visa de l'article 700 du code de procédure civile, ;

 - condamner in solidum les docteurs [KN] et [J] aux entiers dépens de la présente instance dont distraction au profit de Maître Marie Cuisinier, avocat aux offres de droit conformément aux dispositions de l'article 699 du code de procédure civile.



Au soutien de ses prétentions, elle fait valoir que :

- les six experts sont extrêmement clairs et l'analyse de la Crci traduit de manière médico-légale l'ensemble des expertises pour démontrer qu'il y a un défaut d'action et des actes non conformes aux règles de l'art ;

- il existe un retard à la réalisation de la césarienne imputable au docteur [KN], qui a eu des conséquences extrêmement graves pour la parturiente : l'hématome rétro placentaire s'est brutalement majoré et celui-ci a alors aggravé l'hypovolémie et l'hypo perfusion rénale à l'origine de la pathologie rénale ; 

- quant au docteur [J], l'injection de 100 mg de ketoprofene, dans le contexte d'un hématome rétro placentaire qui a aggravé l'hypovolémie, est contre-indiquée et est à l'origine d'une perte de chance avérée. En outre, pendant la nuit, la réanimation aurait dû être plus agressive pour tenter de renverser l'anurie. Enfin la nécrose corticale a été favorisée par le traitement par acide tranexamique prescrit par le docteur [J] ;

- en première instance, elle était en cours de négociation avec les mis en cause de la Crci, de sorte qu'aucune demande indemnitaire n'a été développée. En cause d'appel, elle ne développe aucune demande indemnitaire mais y procèdera dans un second temps après l'arrêt à intervenir.



Aux termes de leurs conclusions notifiées le 28 mars 2025, Relyens mutual insurance (anciennement Sham) et M. [Z] [KN] , intimés, demandent à la cour, au visa des articles L. 1142-1 et suivants du code de la santé publique, de :

A titre liminaire : 

 - rejeter comme irrecevables les demandes de Mme [N] tendant à consacrer la responsabilité du docteur [KN] et à l'indemniser de son préjudice ; 

A titre principal : 

 - confirmer dans toutes ses dispositions le jugement entrepris ; 

 - débouter l'Oniam, la Cpam de [Localité 17] [Localité 18] et Mme [N] de l'ensemble de leurs demandes dirigées à leur encontre ; 

 - condamner l'Oniam, ou tous succombants, à leur verser la somme de 4 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile ainsi qu'aux entiers dépens d'instance au profit de Maître Loïc Le Roy, avocat ; 

 A titre subsidiaire : 

- limiter le taux de perte de chance à une fraction infime du préjudice total ou encore plus subsidiairement à 21 % maximum du préjudice total (30 % de 70 %) ; 

- rejeter ou réduire à de plus justes proportions les indemnités réclamées par le tiers payeur au regard des observations données dans leurs écritures. 



Au soutien de leurs prétentions, ils font valoir que :

- devant les premiers juges, Mme [N] ne présentait pas de demandes à l'encontre du docteur [KN] et de son assureur, de sorte que ses demandes présentées pour la première fois en appel tendant à consacrer la responsabilité du docteur [KN] et à l'indemniser de son préjudice ne pourront qu'être rejetées comme irrecevables ;

- les opérations d'expertise ont apporté la preuve que l'hémorragie rétro placentaire (HRP) qui a atteint la patiente au cours de l'accouchement était imprévisible de sorte qu'il ne saurait être reproché au docteur [KN] de ne pas avoir anticipé la survenue de cette complication. Lorsque le gynécologue a été appelé par la sage-femme à 19 h 40 le 15 août 2015 dans un contexte de métrorragies, la patiente ne présentait ni hypertonie utérine, ni syndrome toxémique - symptômes pouvant laisser suspecter une HRP. Ainsi, à 19h40, l'indication d'une césarienne n'était pas impérative, en l'absence de symptômes maternels ou d'anomalies du RCF. Enfin il n'y a pas de lien de causalité direct, certain et exclusif entre un retard à la césarienne et la constitution des préjudices de la patiente ;

- en tout état de cause, la perte de chance est inexistante : aucune preuve scientifique ne démontre qu'un retard de 30 minutes à la réalisation de la césarienne entraîne des séquelles pour la patiente. Parmi tous les événements qui ont concouru à la réalisation du dommage, le comportement fautif du docteur [J], anesthésiste, en constitue la cause la plus immédiate et la plus directe, le retard éventuellement imputable au docteur [KN] n'étant en rien une cause exclusive ; il doit être fait application de la théorie de la causalité adéquate. Enfin, les dernières opérations d'expertise ont permis de mettre en lumière la présence de dépôts glomérulaires de C3, lesquels pourraient expliquer, au moins en partie, la survenue des complications rénales endurées par la patiente et cela indépendamment dans la prise en charge initiale, de sorte qu'en l'état actuel, il n'existe aucune certitude scientifique entre la prise en charge de Mme [N] par le docteur [KN] et la survenue de ses complications rénales ; seuls des examens génétiques complémentaires permettraient de confirmer ou d'infirmer l'imputabilité médicale entre les soins donnés et le préjudice pour lequel la patiente a été indemnisée par l'Oniam, la perte de chance n'est donc pas certaine. En tout état de cause, le taux de chance perdue serait jugé infime ou, maximum, limité à 21 % (30 % de 70%) ; 

- les seuls éléments de preuve versés au débat par la Cpam ne sont pas de nature à établir une imputabilité médicale entre les éventuels manquements et la réalité des débours exposés par l'organisme social ;

- la créance du tiers payeur devrait être pondérée par le taux de perte de chance (infime ou 21% maximum), tandis que la demande de condamnation in solidum ne pourra qu'être rejetée, les éventuels manquements retenus à l'encontre du docteur [KN] étant indépendants des manquements reprochés aux autres acteurs de santé ;

- en l'absence de démonstration d'une faute médicale causale imputable à son assuré, le docteur [KN] dans la prise du patient et, en tout état de cause, en raison du « motif légitime » ayant conduit Relyens à refuser l'avis émis par la Crci, la demande formulée par l'Oniam en remboursement des frais d'expertise sera rejetée.



Aux termes de leurs conclusions notifiées le 17 janvier 2025, M. [XP] [J], et la SA Panacea assurances, intimés, demandent à la cour de :

A titre principal :

- confirmer le jugement rendu par le tribunal judiciaire de Lille le 29 février 2024 en toutes ses dispositions, 

A titre subsidiaire, en cas de réformation du jugement s'agissant de la responsabilité du docteur [J] :

- les condamner à hauteur de 30% du quantum de la créance de la Cpam de [Localité 17] [Localité 18] que la cour pourra considérer comme dûment justifié dans son quantum et son imputabilité aux fautes considérées ;

- condamner le docteur [J] et le docteur [KN] à indemniser Mme [N] à hauteur de 30% de son préjudice ;

- réduire à juste proportion les condamnations qui pourront être prononcées à l'encontre du docteur [J] au titre de l'article 700 du code de procédure civile ;

En toute hypothèse :

- débouter les parties de toutes leurs demandes, fins et conclusions ;

- condamner la Cpam de [Localité 17] [Localité 18] ou condamner tout succombant à leur verser une somme de 2 500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile, ainsi qu'aux entiers dépens d'appel.



Au soutien de leurs prétentions, ils font valoir que :

- il ne peut en aucun cas être exclu que Mme [N] ait présenté, dès le 12 août 2015, une prééclampsie puis un hellp syndrome qui, associés à l'absence de diagnostic et de prise en charge jusqu'à l'alerte lancée le 15 août par le docteur [J], ont largement contribué, si ce n'est exclusivement, à la genèse et à l'évolution du dommage. Il ne peut pas plus être exclu une possible glomérulonéphrite à dépôt de C3 délétère avant même la constitution du dommage ;

- en tout état de cause, le docteur [J] n'a commis aucune faute : le choix d'une rachianesthésie ne peut être considéré comme fautif, vu l'urgence de la situation ; le remplissage vasculaire était en réalité agressif et précoce, parfaitement adapté à la situation ; la seconde prescription d'Exacyl n'était pas contre-indiquée puisqu'effectuée alors qu'il n'était diagnostiqué ni oligo-anurie, hellp syndrome ou sepsis. ; l'administration de kétoprofène ne peut être considérée comme fautive alors que la patiente n'était pas en hypovolémie et que l'anurie n'avait pas été diagnostiquée. Par ailleurs, il n'existe aucun lien causal entre les prétendus manquements et le dommage ;

- la Cpam ne démontre pas le quantum exact de ses débours ni leur imputabilité. 



La valeur de l'attestation établie par le médecin conseil de la Cpam est contestable, et ne permet pas de déterminer les prestations en lien avec les manquements allégués. Une hospitalisation de cinq jours aurait de toute façon été nécessaire s'agissant d'un accouchement par césarienne. En tout état de cause, il conviendrait d'appliquer le taux de perte de chance. 



MOTIFS DE LA DECISION



Sur la recevabilité des demandes de Mme [N] tirée de leur caractère nouveau en cause d'appel



En application de l'article 564 du code de procédure civile, les parties ne peuvent en principe, à peine d'irrecevabilité relevée d'office, soumettre à la cour de nouvelles prétentions.



Pour autant, conformément aux dispositions des articles 564 in fine, 565 et 566 du code de procédure civile, les demandes ne sont pas nouvelles en cause d'appel dès lors que :

- elles consistent à opposer une compensation, à faire écarter les prétentions adverses ou faire juger les questions nées de l'intervention d'un tiers, ou de la survenance ou de la révélation d'un fait ;

- elles tendent aux mêmes fins que celles soumises au premier juge, même si leur fondement juridique est différent.



Les parties ne peuvent enfin ajouter aux prétentions soumises au premier juge que les demandes qui en sont l'accessoire, la conséquence ou le complément nécessaire.



Dans ses dernières conclusions en première instance, Mme [F] [N] demandait au tribunal de :

- prendre acte de ce qu'elle poursuit ses demandes indemnitaires devant la Crci ; 

- prendre acte de ce qu'elle ne sollicite aucune indemnisation auprès des différentes parties de la présente instance, se réservant tout droit et action à l'issue de la procédure amiable engagée devant la Crci ; 

- surseoir à statuer en l'attente de la tenue de la séance devant la Crci et de la décision subséquente ;

 - dire qu'elle ne fera l'objet d'aucune condamnation au titre des frais irrépétibles ou des dépens. 



En appel, elle sollicite la consécration de la responsabilité des docteurs [KN] et [J] comme ayant délivré des soins non conformes aux règles de l'art dans le cadre de sa prise en charge lors de son accouchement, et leur condamnation à l'indemniser de son entier préjudice à hauteur de 30 %, outre leur condamnation au titre des frais irrépétibles et aux dépens. Elle ne chiffre pas son préjudice, indiquant s'en réserver la fixation de son préjudice « à l'issue de l'arrêt ».



La cour relève que les demandes formées en appel par Mme [N] ne consistent pas à opposer une compensation, à faire écarter les prétentions adverses ou faire juger les questions nées de l'intervention d'un tiers, ou de la survenance ou de la révélation d'un fait. 



Pour autant, ces demandes tendent aux mêmes fins que celles soumises au premier juge par Mme [N], à savoir l'indemnisation de ses préjudices, puisque l'objectif du sursis à statuer était de solliciter une indemnisation en cas d'échec de la procédure amiable devant la Crci ou en cas d'obtention d'un montant insuffisant.



Dès lors, ces demandes sont recevables en cause d'appel.



Sur la responsabilité des professionnels de santé 

Aux termes de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique, issu de la loi du 4 mars 2002 :

« I. ' Hors le cas où leur responsabilité est encourue en raison d'un défaut d'un produit de santé, les professionnels de santé mentionnés à la quatrième partie du présent code, ainsi que tout établissement, service ou organisme dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins ne sont responsables des conséquences dommageables d'actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu'en cas de faute.

 Les établissements, services et organismes susmentionnés sont responsables des dommages résultant d'infections nosocomiales, sauf s'ils rapportent la preuve d'une cause étrangère.

 II. ' Lorsque la responsabilité d'un professionnel, d'un établissement, service ou organisme mentionné au I ou d'un producteur de produits n'est pas engagée, un accident médical, une affection iatrogène ou une infection nosocomiale ouvre droit à la réparation des préjudices du patient, et, en cas de décès, de ses ayants droit au titre de la solidarité nationale, lorsqu'ils sont directement imputables à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins et qu'ils ont eu pour le patient des conséquences anormales au regard de son état de santé comme de l'évolution prévisible de celui-ci et présentent un caractère de gravité, fixé par décret, apprécié au regard de la perte de capacités fonctionnelles et des conséquences sur la vie privée et professionnelle mesurées en tenant notamment compte du taux d'atteinte permanente à l'intégrité physique ou psychique, de la durée de l'arrêt temporaire des activités professionnelles ou de celle du déficit fonctionnel temporaire.

 Ouvre droit à réparation des préjudices au titre de la solidarité nationale un taux d'atteinte permanente à l'intégrité physique ou psychique supérieur à un pourcentage d'un barème spécifique fixé par décret ; ce pourcentage, au plus égal à 25 %, est déterminé par ledit décret. »



Il appartient à la Cpam, subrogée dans les droits de Mme [N], de rapporter la preuve de fautes commises par les praticiens, et du lien de causalité avec le dommage subi par Mme [N]. Il incombe également à l'Oniam, qui s'est substitué à l'assureur défaillant du docteur [KN] et est ainsi subrogé dans les droits de Mme [N] à l'encontre de cet obstétricien, d'établir la faute du Docteur [KN] et le lien de causalité avec le dommage constituée de la perte de chance d'éviter une insuffisance rénale chronique.



Sur la faute du docteur [KN]



Les deux collèges d'experts ont retenu le retard fautif de déplacement du Docteur [KN] lors de l'appel téléphonique de la sage-femme le 15 août 2024 à 19h40.



Selon les premiers experts, l'hématome rétro placentaire s'est vraisemblablement constitué à partir du 13 ou du 14 août 2015 puisque le matin du 15 août 2015, le taux d'hémoglobine avait déjà chuté de deux points par rapport au résultat du 12 août 2015.



Selon eux, l'hématome rétro placentaire s'est complété en fin d'après-midi du 15 août, entre 18h30 et 19h30 quand sont apparus les saignements utérins inquiétants. Ils indiquent que rien ne permettait avant 18h30 de soupçonner l'HRP, le monitorage f'tal étant normal, mais que le diagnostic pouvait être posé à partir de 19h30. Ils estiment que le docteur [KN], appelé à 19h40, devait venir sans délai pour au moins pratiquer ou prescrire une échographie pelvienne qui aurait identifié l'HRP et conduit à une intervention par césarienne vers 20h15. 

Ils retiennent que le retard de 35 minutes à pratiquer la césarienne a aggravé l'hypovolémie et donc l'hypoperfusion rénale. 



Les seconds experts indiquent qu'à 19h30, Mme [N] présente brutalement une douleur abdominale en barre et des saignements gynécologiques avec caillots ; que la pression artérielle est mesurée à deux reprises, à 140/90 puis 100/60 ; que le docteur [KN] ne s'est pas déplacé pour faire le point sur l'origine et la quantification des métrorragies, et le retard à la réalisation de la césarienne a pu participer « de façon minime » à une plus grande exposition à l'hypovolémie qui est une des étiologies de la nécrose corticale. 



Il ressort des conclusions expertales et des avis médicaux versés aux débats que la survenue d'un HRP est un accident de la pathologie obstétricale, imprévisible et inévitable, et que la seule baisse de l'hémoglobine ne permettait pas d'objectiver un HRP en l'absence d'autres signes, alors que la patiente ne présentait aucun saignement et que l'analyse du RCF était normal. 



Le professeur [V], spécialisé en anesthésie, relève ainsi qu'entre le 12 et le 15 août 2015, on constate qu'il existe une perte d'environ 1,5 ' 2g/dl du taux d'hémoglobine, indiquant que la grossesse ne se déroule pas normalement, mais qu'il n'existe pas à ce stade de cause évidente.



Le professeur [UW] qui a rédigé le rapport critique versé aux débats par le docteur [KN], retient qu'« une baisse de l'hémoglobine ne fait pas évoquer un HRP : c'est la survenue de métrorragies dans un contexte de douleurs brutales, ce qui s'est passé vers 19h30. »



L'Oniam et le docteur [KN] discutent de l'efficacité d'une échographie dans le diagnostic d'un HRP, le premier soutenant qu'elle permet dans 70 à 80% des cas de détecter des hématomes retro placentaires se référant à une étude de [B], [OT], N. [HZ], [U] [S], [H] [O], [T] [XK], [U] [Y], [PR] [R], et [T] [D]. « Hématome rétroplacentaire. Diagnostic, prise en charge et pronostic maternof'tal : étude rétrospective de 100 cas ». Gynécologie Obstétrique & Fertilité 42, n 2 (février 2014), le second que dans 20% des cas, l'échographie ne retrouve aucune anomalie en présence d'un réel HRP, ce qui revient finalement à la même conclusion d'une efficacité de l'échographie dans environ 80% des cas.





Il ne peut être reproché au docteur [KN] de ne pas avoir suspecté l'existence d'un HRP ni de ne pas avoir fait pratiquer d'échographie avant la survenue des métrorragies le 15 août à 19h30.



Si la seule baisse de l'hémoglobine ne permettait aucunement d'objectiver un HRP en l'absence d'autres signes, la question de l'existence d'un tel hématome aurait dû se poser à compter de 19h30, Mme [N] ayant commencé à présenter de métrorragies avec caillots et des douleurs. 



Il est en effet acquis que c'est le docteur [KN] qui a suivi Mme [N] les jours précédant l'accouchement : en qualité de médecin de garde, il a été requis pour donner son avis le 14 août 2015 dans la soirée, quand Mme [N] s'est présentée pour rupture de la poche des eaux sans contraction utérine, la pression artérielle initiale étant mesurée à 160/100. Il a alors prescrit un « protocole MAP + adalate + antibio ».

A 8 heures le 15 août 2015, il a rencontré Mme [N], recommandé l'arrêt de l'Adalate et expliqué à la patiente la proposition de programmation d'un déclenchement par Prostine pour le lendemain.

A 9h45, un bilan sanguin a été réalisé, mettant en évidence une hémoglobine à 8,6 g/dl, contre 10,2 g/dl le 12 août. Le docteur [KN] en a été informé. 

Le docteur [KN] avait ainsi connaissance de l'évolution de l'état de sa patente et des résultats des examens biologiques.



L'Oniam produit un article de littérature de gynécologie-obstétrique intitulé « Hématome rétroplacentaire - EM consulte » publié le 31 mai 2012 par [HZ], [B] et [D], duquel il ressort que la rupture prématurée des membranes est un facteur de risque, élément qui n'est contredit ni par les parties ni par les pièces versées aux débats.



Il est établi par les données médicales produites, et non contesté, que le seul traitement étiologique de l'hématome rétro placentaire est l'accouchement dans les plus brefs délais.



A 19h40, face à une patiente ayant subi une rupture prématurée des membranes, présentant brutalement une douleur abdominale en barre et des saignements gynécologiques avec caillots, et une chute de l'hémoglobine de quasiment 2 points en 72 heures, le docteur [KN] aurait dû suspecter l'existence d'une hémorragie interne et donc potentiellement d'un hématome rétro placentaire, et ce même en l'absence d'anomalie du rythme cardiaque f'tal.

Il lui appartenait de se déplacer pour envisager une césarienne en urgence.



Dans ce contexte, la cour considère qu'en s'abstenant de se rendre immédiatement à la clinique pour réaliser une césarienne en urgence, le docteur [KN] a commis une faute. 



Sur la faute du docteur [J]



Le docteur [J] soutient que les éléments figurant au dossier ne permettent pas d'exclure que les dommages de Mme [N] résultent d'une prééclampsie, d'un hellp syndrome ou d'une glomérulonéphrite à dépôt de C3 délétère, sans lien avec son intervention. 



Il fait état de manquements diagnostiques imputables à la clinique, qui n'ont pas permis de stopper l'évolution de la prééclampsie vers la constitution d'un HRP puis du hellp syndrome.

Le compte rendu du pôle de réanimation du Chru de [Localité 15] note : « Au total à l'entrée : insuffisance rénale aigue anurique d'étiologie indéterminée avec stigmates biologiques de micro-angiopathie thrombotique à type de hellp syndrome sur probable prééclampsie sévère sous-jacente, favorisée par une hémorragie de la délivrance. »



Les premiers experts ont exclu formellement l'existence d'une prééclampsie, au regard notamment de la pression artérielle redescendue à la normale et de protéinurie à peine positive. 

Le second collège, après avoir analysé l'ensemble des données médicales figurant au dossier de Mme [N], retient que si le suivi tensionnel et urinaire s'avère suboptimal, il n'existe pas d'argument permettant de poser le diagnostic de prééclampsie avant le 15 août. Il ajoute que le diagnostic de hellp syndrome, dont la définition est biologique (hémolyse, cytoluse, thrombopénie) ne peut être posé à ce stade, l'absence d'hémolyse initiale à l'admission au Chru de [Localité 15] le 16 août (haptoglobine et bilirubine normales) permettant en outre d'affirmer qu'il n'existait pas de hellp au préalable. 



Par ailleurs, la cour relève que le rapport critique du docteur [P] produit par M. [J] affirme clairement que la survenue du hellp syndrome est postérieure à la césarienne puisque les constantes sanguines mesurées lors de la césarienne n'étaient pas en faveur d'un tel syndrome. L'article « Le hellp syndrome » de [BY] [E] et M. [M], du 16 juillet 2007 produit par le docteur [J] mentionne expressément que ce syndrome peut survenir en post partum.

Les éléments médicaux sont ainsi en faveur d'un diagnostic de HRP compliqué d'un hellp syndrome.



Enfin, l'existence d'une glomérulonéphrite à dépôt de C3 délétère antérieure n'est pas retenue par les experts.

Sur ce point, les dernières conclusions des experts [A] et [C] indiquent en effet que : « L'exploration génétique du complément a permis de conclure à l'absence de variant génétique pathogène dans les principaux gènes de régulation du complément. Ce résultat écarte, dans la mesure des données actuelles de la science, une prédisposition héréditaire identifiable aux lésions rénales mises en évidence. »



Il n'est ainsi nullement apporté la preuve d'une autre cause de l'insuffisance rénale que celle de la nécrose corticale compliquant une hémorragie de la délivrance due à un hématome placentaire.



Les manquements fautifs reprochés au docteur [J] sont le choix de la rachianesthésie, l'injection de kétoprofène, le caractère insuffisamment agressif du remplissage réalisé pour répondre à l'hypovolémie et à l'hémorragie, et l'utilisation de l'Exacyl.









- sur le choix de la technique anesthésique



Le premier collège retient que « devant le tableau clinique et les circonstances, la réalisation d'une rachianesthésie est discutable (risque hémodynamique induit par la rachianesthésie, troubles de l'hémostase potentiels, césarienne en grande urgence, réalisation avant l'arrivée de l'obstétricien) mais il s'avérera ultérieurement que ce choix n'a pas de conséquence fâcheuse.» 



Le second collège conclut que le choix de la technique anesthésique utilisant une rachianesthésie pour une césarienne en urgence est discutable, cette technique entraînant elle-même une vasodilatation et une hypotension, cette dernière ayant été partiellement corrigée par l'ephédrine et par la perfusion de Ringer-lactate. Ce choix n'est pas en lui-même la cause de l'insuffisance rénale. Il s'agit d'un facteur contributif supplémentaire chez une femme qui était sous traitement anticalcique (adalate) et hypovolémique du fait du saignement. 



Il est constant que M. [J] ignorait que la patiente était traitée par Adalate, médicament ayant un effet vasodilatateur.



Par ailleurs, le choix de la technique s'est fait dans un contexte d'urgence d'une césarienne en « code rouge », avant l'arrivée de l'obstétricien et sans indication de la part de ce dernier quant à la technique à adopter de préférence, et le docteur [J] indique qu'il a dû tenir compte du fait que Mme [N] n'était pas a jeun, puisqu'elle venait de prendre son repas, ce qui n'est pas contredit par les parties. 



Dans ce contexte, le choix de procéder à une rachianesthésie ne peut être considéré comme fautif.



- sur l'administration de kétoprofène

 S'agissant du traitement de la douleur post-opératoire par kétoprofène, soit 100 mg de Profenid à 22h15 le 15 août 2015, le premier collège retient qu'il est contraire aux bonnes pratiques qui recommandent de ne pas le prescrire en cas d'accident hémorragique et d'hypovolémie.



Le second collège retient qu'il n'existait pas de justification médicale à l'utilisation de ce produit dans un but analgésique chez ce type de patiente, et qu'il est bien démontré l'effet néfaste sur le rein de de type de prescription dans le cadre d'un patient hypovolémique. 



Il souligne que : « le Profenid a un effet délétère, même à faible dose, sur la fonction rénale. Par ailleurs, ce type de produit entraîne une modification de l'hémostase primaire et expose à un risque péri opératoire hémorragique accru. ».

Le docteur [J] soutient que la patiente n'était plus en hypovolémie, et que l'anurie n'avait pas encore été diagnostiquée, de sorte que l'administration de kétoprofène n'était pas contre-indiquée à ce stade.



Cependant, s'agissant d'une patiente qui venait de présenter une hypovolémie sévère au point de lui avoir fait administrer deux culots de concentré globulaire en urgence vitale immédiate pris dans le stock de la clinique, et l'hémoglobine n'étant stabilisée qu'à 7,8 g/dL suite à l'inoculation des culots globulaires en per opératoire, l'injection de kétoprofène à 22h15 n'était pas pertinente au vu du risque péri opératoire hémorragique accru auquel exposait le médicament. 



L'administration de ce médicament dans ce contexte constitue par conséquent un manquement fautif.



- sur le remplissage vasculaire

Le premier collège d'experts estime trop tardif le remplissage vasculaire pour rétablir la volémie, et le second collège prétend que ce remplissage a été « insuffisamment agressif et mal adapté », face à l'hypovolémie et l'hémorragie constatées.



Ce remplissage a été constitué d'une perfusion de Ringer-lactate dans un premier temps, puis de sérum salé.



La patiente a ainsi reçu pendant la nuit un apport liquidien de 500 mL environ de Ringer-lactate.



Le docteur [J] a été appelé dans la nuit du 15 au 16 août à 3h08, en raison de l'inquiétude de l'équipe infirmière sur l'absence d'élimination urinaire. Il a prescrit alors un sondage évacuateur et la recherche d'urine à l'aide d'un bladder-scan. Le deuxième collège relève qu'il aurait été légitime à ce moment de s'interroger sur l'évolution de l'hématocrite face à une patiente ayant présenté un choc hémorragique et présentant une anurie. 



L'altération de l'élimination urinaire a été de nouveau signalée à 6h43 le 16 août. Le docteur [J] a prescrit alors un remplissage de chlorure de sodium 0,9% 500 mL sur 2 heures.



L'attention du docteur [J] a été à nouveau attirée sur l'altération de l'élimination urinaire à 8h48 le 16 août. Il a à nouveau prescrit un nouveau remplissage de chlorure de sodium 0,9%, et recommandé une reprise des boissons.



L'altération de l'élimination urinaire a de nouveau été signalée à 9h33. Il a alors été prescrit 40 mg de Lasilix ID par le docteur [J]. 



Le docteur [J] soutient que ces critiques sur la qualité du remplissage vasculaire procèdent de l'idée qu'il y avait une hypovolémie majeure à traiter, attestée par l'hypotension relative, la tachycardie et la diminution du débit urinaire, affirmations du second collège basées sur une analyse selon lui incorrecte des données du dossier.



Les experts en réalité lui reprochent de ne pas avoir recherché en urgence l'existence d'une insuffisance rénale, d'une hypotension ou d'un saignement lorsqu'il a été appelé à 3h08 dans la nuit du 15 au 16 août, compte tenu du fait que la patiente avait présenté un choc hémorragique et présentait une anurie (page 15 du rapport du second collège). Ce seul constat d'anurie dans ce contexte aurait dû motiver un remplissage plus agressif. Par ailleurs, une baisse de la pression artérielle a bien été mesurée à 21h, et une tachycardie relevée vers minuit (jusqu'à 110 battements par minute) puis entre 4 heures et 6 heures. 

Au regard de ces éléments, le retard du remplissage vasculaire et du traitement efficace du bas débit rénal en rapport avec l'hypovolémie constitue un manquement fautif de l'anesthésiste. 



- sur la prescription d'Exacyl (acide tranexamique)

A titre liminaire, il sera relevé qu'il est difficile de déterminer exactement la dose d'acide tranexamique que la patiente a effectivement reçue. Selon le premier collège, il en a été injecté 1 gramme à trois reprises (un en per-opératoire, un en milieu de nuit, et troisième au cours de la matinée du 16 août). Selon le second collège d'experts, l'état du dossier médical peut faire douter de l'injection dans la nuit et sa prescription a été suspendue le lendemain matin.



Sur ce, les deux collèges d'experts retiennent que la prescription initiale d'Exacyl était conforme aux recommandations dans le cadre du traitement hémorragique pré césarienne.



Leurs avis divergent quant au renouvellement de la prescription. Le premier collège retient que ce traitement aurait pu être stoppé car l'état postopératoire ne montrait plus de saignement. Ils concluent que les deux réinjections nocturnes auraient ainsi pu être évitées car l'hémorragie était contrôlée, mais que cependant, « les recommandations de bonnes pratiques ne précisent pas si le traitement de « consolidation » post-hémorragie doit être évité d'une part, et il n'est pas certain qu'il y ait une relation entre la survenue d'une nécrose corticale et la dose totale d'acide tranexamique administrée (qui n'a de toute façon pas été importante, c'est-à-dire 3 grammes au total) d'autre part. » 



Selon le second collège d'experts, la poursuite de la prescription n'était pas conforme aux recommandations émises par l'avis du club d'anesthésie réanimation en obstétrique de septembre 2013, selon lequel : « en tenant compte des données de la littérature, d'une alerte récente, un schéma d'administration de l'acide tranexamique pour l'hémorragie du per partum peut être proposé à dose initiale 1 gramme en 10 minutes puis renouvelé 1 gramme si le saignement persiste. Ne pas renouveler la dose si oligo anurie inférieure à 30 ml par heure avant ou pendant l'hémorragie, hellp syndrome ou sepsis ». 



En l'espèce, si comme le relève effectivement le docteur [J], à 2 heures du matin, lors de la seconde prescription d'Exacyl, il n'était pas diagnostiqué d'oligo anurie, d'hellp syndrome ou de sepsis, il n'est pas plus établi que les saignements persistaient. La prescription d'injection d'Exacyl à H+5, H+10, H+15 et H+20 sans autre précision n'était donc pas adaptée. 



Le renouvellement de la prescription d'Exacyl doit être considéré comme n'étant pas adapté au cas de Mme [N]. 





Sur le lien de causalité entre les manquements de praticiens et la perte de chance subie par Mme [N]



Le premier collège d'experts a retenu que le retard de la prise de décision de la césarienne par le docteur [KN] a majoré l'hypovolémie et fait perdre une chance de 15% de limiter la néphrotoxicité de l'acide tranexamique, et que le retard au remplissage vasculaire pour rétablir la volémie et la prescription inappropriée de kétoprofène par le docteur [J], a ajouté une perte de chance supplémentaire de 15%.



Le second collège a considéré que l'hématome rétro-placentaire a été à l'origine d'une hypovolémie, ayant entrainé une souffrance rénale. Il a retenu que le retard à la réalisation de la césarienne a pu participer de façon minime à une plus grande exposition à l'hypovolémie qui est une de étiologies de la nécrose corticale, et que plusieurs autres facteurs ont contribué à l'aggravation de cette situation et à la constitution d'une insuffisance rénale aigue, qui est donc d'origine multifactorielle et aurait pu être évitée par une prise en charge attentive et adaptée. Il relève que « l'impact sur la fonction rénale a été aggravée par les choix du médecin anesthésiste qui, pris isolément, étaient discutables, mais dont l'association a été facteur de potentialisation. (') ».



Selon lui, le dommage provient essentiellement d'une mauvaise gestion de l'hypovolémie, conséquence de l'hématome rétro placentaire, et retiennent que cette hypovolémie a été aggravée par la réalisation d'une rachianesthésie et non correctement compensée par du fait d'un remplissage insuffisamment agressif face à la gravité de la situation et à l'anurie détectée dès la prise en charge pré opératoire, par une prescription inappropriée de Profénid et une prescription d'Exacyl qui a pu participer à la potentialisation de l'ischémie rénale.



Les experts retiennent qu'il existe une origine iatrogénique médicamenteuse essentiellement liée à l'utilisation non conforme du Profenid dans le contexte d'hypovolémie présentée par la patiente, et dans une bien moindre mesure à l'utilisation de l'Exacyl dont la prescription initiale fait partie des recommandations mais dont la poursuite de la prescription et de sa délivrance et de sa surveillance n'a pas été conforme aux recommanda