Tribunal Judiciaire · CTX PROTECTION SOCIALE — 3 octobre 2025

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
TRIBUNAL JUDICIAIRE DE NANTES
POLE SOCIAL

Jugement du 03 Octobre 2025 


N° RG 22/00498 - N° Portalis DBYS-W-B7G-LX37
Code affaire : 88H

COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré :

Président : Hubert LIFFRAN
Assesseur : Sylvie GRANDET
Assesseur : Catherine VIVIER
Greffier : Sylvain BOUVARD

DEBATS

Le tribunal judiciaire de Nantes, pôle social, réuni en audience publique au palais de justice à Nantes le 11 Juin 2025.


JUGEMENT

Prononcé par Hubert LIFFRAN, par mise à disposition au Greffe le 03 Octobre 2025. 


Demanderesse :

Madame [H] [C]
104 Les Troissards
44310 ST PHILBERT DE GRAND LIEU
non comparante


Défenderesse :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE LOIRE-ATLANTIQUE
9 rue Gaëtan Rondeau
44958 NANTES CEDEX 9
Représentée par Mme [X] [R], audiencière munie à cet effet d’un pouvoir spécial




Le Président et les assesseurs, après avoir entendu le ONZE JUIN DEUX MILLE VINGT CINQ la partie présente en ses observations, l’ont avisée, de la date à laquelle le jugement serait prononcé, ont délibéré conformément à la loi et ont statué le TROIS OCTOBRE DEUX MILLE VINGT CINQ, dans les termes suivants :

EXPOSE DU LITIGE

Mme [H] [C], née en 1989 et demeurant à Saint-Philbert de Grand Lieu (Loire-Atlantique), atteinte d’une pathologie au genou droit ayant nécessité la pose d’un matériel d’ostéosynthèse, réalisée à la Polyclinique de Quimper Sud, a présenté auprès de la caisse primaire d’assurance maladie de la Loire-Atlantique, le 16 décembre 2021, une demande d’entente préalable. 

Cette demande a été établie par son médecin traitant en vue d’obtenir le remboursement par l’assurance maladie de ses frais de transport pour se rendre à cette polyclinique afin d’y subir l’ablation du matériel d’ostéosynthèse.

Par lettre du 21 décembre 2021, la caisse primaire d’assurance maladie de la Loire- Atlantique a indiqué à Mme [C] que la demande d’entente préalable était acceptée, mais seulement pour se rendre de son domicile à la structure de soins la plus adaptée à son état de santé, à savoir le Centre Hospitalier Universitaire (CHU) de Nantes. 

Nonobstant cette décision, l’intervention chirurgicale a été pratiquée, le 22 décembre 2021, à la Polyclinique de Quimper Sud.

Par courrier parvenu à son destinataire le 14 février 2022, Mme [C] a saisi la commission de recours amiable afin de contester la décision de la caisse du 21 décembre 2021. 

En l’absence de réponse de la commission dans un délai de deux mois à compter de sa saisine, Mme [C], analysant ce silence comme un rejet tacite de son recours, a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Nantes, le 23 avril 2022. 

Par lettre du 27 mai 2022, la commission de recours amiable a notifié à Mme [C] sa décision explicite du 24 mai 2022 rejetant son recours au motif, notamment, que selon le médecin conseil, les soins prodigués à l’assurée auraient pu l’être au CHU de Nantes.

L’affaire a été plaidée à l’audience du 11 juin 2025, à laquelle les parties ont été régulièrement convoquées. La caisse primaire d’assurance maladie de la Loire- Atlantique était représentée. Mme [C] n’était ni présente ni représentée à l’audience et n’a pas fait connaître les raisons de son absence. Le présent jugement est dès lors réputé contradictoire.

Par conclusions écrites déposées et visées par le greffier, la caisse primaire d’assurance maladie de la Loire-Atlantique demande au tribunal de :
- Confirmer la décision de la commission de recours amiable du 24 mai 2022 en ce qu’elle a refusé le remboursement des frais de transport de Mme [C] pour se rendre à la Polyclinique de Quimper Sud le 22 décembre 2021 pour y subir une intervention chirurgicale.

Au soutien de ses prétentions, la caisse primaire d’assurance maladie de la Loire- Atlantique fait notamment valoir que le choix de Mme [C] de se faire opérer à Quimper, à plus de 200 km de son domicile, alors que l’intervention aurait pu être pratiquée dans un établissement situé à proximité de son lieu de résidence, à savoir le CHU de Nantes, ne repose ni sur une spécificité particulière de la Polyclinique de Quimper Sud, ni sur une compétence exclusive de cet établissement ; que le médecin conseil, le 4 avril 2022, a confirmé à la commission de recours amiable que les soins auraient pu être dispensés au CHU de Nantes.

Pour un plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, le tribunal, conformément à l’article 455 du code de procédure civile, renvoie expressément aux conclusions déposées à l’audience, ainsi qu’à l’ensemble des pièces communiquées et aux prétentions orales telles qu’elles sont rappelées ci-dessus.

La décision a été mise en délibéré au 3 octobre 2025.


MOTIFS DE LA DECISION 

Sur la recevabilité du recours contentieux de Mme [C] :

Selon l’article R.142-1-A.III, alinéa 1er, du code de la sécurité sociale, s’il n’en est disposé autrement, le délai de recours contentieux est de deux mois à compter de la notification de la décision contestée.

Toutefois, selon l’article R.142-6 du code de la sécurité sociale, lorsque la décision de la commission de recours amiable n’a pas été portée à la connaissance du requérant dans le délai de deux mois, l’intéressé peut considérer sa demande comme rejetée. Il s’ensuit qu’il peut se pourvoir devant le pôle social du tribunal judiciaire dans le délai de deux mois à compter du jour où il peut considérer sa demande comme ayant été rejetée par la commission de recours amiable. 

Ayant saisi la commission de recours amiable par lettre parvenue à son destinataire le 14 février 2022 et celle-ci n’ayant pas rendu de décision dans un délai de deux mois, Mme [C], qui a saisi le tribunal le 23 avril 2022, est recevable en son recours contentieux.

Sur le remboursement par l’assurance maladie des frais de remboursement engagés par Mme [C] pour se rendre à la Polyclinique de Quimper Sud :

Selon l’article R.322-10.1° d) du code de la sécurité sociale, sont pris en charge les frais de transport de l'assuré se trouvant dans l'obligation de se déplacer en un lieu distant de plus de 150 kilomètres, notamment, pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à son état, dans les conditions prévues aux articles R.322-10-4 et R.322-10-5 de ce même code.

Selon l’article R.322-10-4, alinéas 1er a) et 2, du code de la sécurité sociale, est, sauf urgence attestée par le médecin prescripteur, subordonnée à l'accord préalable de l'organisme qui sert les prestations après avis du contrôle médical la prise en charge des frais de transport exposés sur une distance excédant 150 kilomètres. Dans ce cas, le contrôle médical vérifie notamment que les soins ne peuvent être dispensés dans une structure de soins située à une distance n'excédant pas 150 kilomètres.



Selon l’article R.322-10-5 de ce même code, le remboursement des frais de transport est calculé sur la base de la distance séparant le point de prise en charge du malade de la structure de soins appropriée la plus proche.

Dans sa décision du 24 mai 2022, notifiée à Mme [C] par lettre du 27 mai 2022, la commission de recours amiable de la caisse primaire d’assurance maladie de la Loire- Atlantique relève que dans un avis du 4 avril 2022, le médecin conseil de la caisse a indiqué que les soins dispensés à Mme [C] à la Polyclinique de Quimper Sud auraient pu l’être au CHU de Nantes. 

C’est dès lors à bon droit que la demande de prise en charge par l’assurance maladie des frais de transport engagés par Mme [C] pour se rendre à la Polyclinique de Quimper Sud a été rejetée, l’intervention chirurgicale pouvant être effectuée, selon le médecin conseil, au CHU de Nantes.

Il y a lieu, en conséquence, de débouter Mme [C] de toutes ses demandes. 


PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant publiquement et en premier ressort, par jugement réputé contradictoire, mis à disposition au secrétariat :

DECLARE Mme [H] [C] recevable en son recours contentieux ;

DEBOUTE Mme [H] [C] de toutes ses demandes ;

CONFIRME la décision de la commission de recours amiable du 24 mai 2022 en ce qu’elle a rejeté la demande de remboursement des frais de transport engagés par Mme [C] pour se rendre à la Polyclinique de Quimper Sud le 22 décembre 2021 ;

CONDAMNE Mme [H] [C] aux dépens ;

RAPPELLE que, conformément aux articles 34 et 538 du code de procédure civile et R.211-3 du code de l’organisation judiciaire, les parties disposent d’un délai de UN MOIS, à compter de la notification de la présente décision pour en INTERJETER APPEL ;

AINSI JUGE ET PRONONCE par mise à disposition du jugement au greffe du tribunal le 03 octobre 2025, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile, la minute étant signée par Monsieur Hubert LIFFRAN, président, et par Monsieur Sylvain BOUVARD, greffier. 


 LE GREFFIER LE PRESIDENT