Tribunal Judiciaire · CTX PROTECTION SOCIALE — 6 janvier 2026

MINUTE N° : 

TRIBUNAL JUDICIAIRE
DE [Localité 7]

POLE SOCIAL - CONTENTIEUX DE L’ADMISSION A L’AIDE SOCIALE

REPUBLIQUE FRANCAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

JUGEMENT DU :

MAGISTRAT : 
ASSESSEURS : 



 

DÉBATS :

PRONONCE : 


AFFAIRE :

NUMÉRO R.G : 









6 JANVIER 2026

Justine AUBRIOT, présidente
Georges SERRAND, assesseur collège employeur
Guy PARISOT, assesseur collège salarié

assistés lors des débats et du prononcé du jugement par Anne DESHAYES, greffière

tenus en audience publique le 6 Novembre 2025

jugement contradictoire, rendu en premier ressort, le 6 Janvier 2026 par le même magistrat

Madame [U] [L] C/ [5]

25/01389 - N° Portalis DB2H-W-B7J-233G


DEMANDERESSE

Madame [U] [L]
née le 01 Avril 1971 
demeurant [Adresse 1]
(bénéficie d’une aide juridictionnelle Totale numéro C691232025007396 du 15/05/2025 accordée par le bureau d’aide juridictionnelle de [Localité 7])

comparante en personne assistée de Me Emilie SGUAGLIA, avocate au barreau de LYON


DÉFENDERESSE

[5]
dont le siège social est sis [Adresse 8]
comparante en la personne de M. [B], muni d’un pouvoir
 











Notification le :
Une copie certifiée conforme à :

[U] [L]
Me Emilie SGUAGLIA - T 2295
[5]
Une copie revêtue de la formule exécutoire : 

[5]
Une copie certifiée conforme au dossier

EXPOSE DU LITIGE

Le 13/12/2024, Madame [U] [L] a sollicité le renouvellement de la [3] ([6]) pour son foyer composé d’elle seule.

Selon les pièces justificatives fournies, la [3] avec ou sans participation lui a été refusée par courrier du 30/12/2024, ses ressources étant supérieures au plafond.

Faisant droit à sa demande de réexamen de sa situation, la [5] a maintenu sa décision le 08/04/2025.

La Commission de Recours Amiable de la [5], après avoir été saisie par Madame [U] [L] le 22/04/2025, a confirmé le refus d’attribution de la [6] par décision implicite.

Par lettre recommandée avec accusé de réception en date du 28/04/2025, Madame [U] [L] a saisi le Pôle social du Tribunal Judiciaire de LYON aux fins de contester la décision de la [4].

Le greffe de cette juridiction a donc convoqué les parties, conformément à l'article R142-10-3 du Code de la sécurité sociale, pour l’audience du 06/11/2025.

À cette date, en audience publique, Madame [U] [L] était assistée par son conseil qui a fait valoir qu’elle bénéficiait de la complémentaire santé depuis une dizaine d’année et qu’elle ne comprenait pas ce refus de renouvellement lié à la prise en compte dans ses ressources de sa rente accident du travail alors que la loi prévoit qu’elle doit être exclue. Elle ajoute que l’article R.861-15-6 prévoit un tempérament au retrait des droits selon la situation du bénéficiaire et qu’en outre, depuis juillet 2025, les bénéficiaires de l’AAH se voient appliquer une présomption de droit à la [2] avec participation.

La [5] a comparu représentée par M. [B] et a demandé au tribunal de confirmer la décision entreprise et de débouter Madame [L] de son recours.

Au soutien de sa demande, la [4] fait valoir que les ressources prises en compte pour la période de référence du 01/11/2023 au 30/10/2024 (AAH, rente accident du travail et allocation logement) étaient supérieures au plafond annuel fixé à 13.724 €uros avec participation et 10.166 €uros sans participation.

La [4] soutient par ailleurs que la présomption de droit à la complémentaire santé solidaire avec participation pour les allocataires de l’AAH introduite à l’article L.861-2 du CSS par la loi de finances pour la sécurité sociale du 26/12/2024 n’est applicable que depuis le 1er juillet 2025 selon le décret publié.

Puis, le tribunal s’est retiré et a délibéré de l’affaire conformément à la loi, avant de rendre son jugement par mise à la disposition au greffe le 06/01/2026.


MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur la recevabilité du recours

La recevabilité du recours ne fait pas l’objet d’un débat.

Le recours est déclaré recevable.


Sur la demande d'octroi de la [6]

L’article L861-1 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable au présent litige prévoit que :

« Les personnes mentionnées à l'article L. 160-1 ont droit à une protection complémentaire en matière de santé dans les conditions suivantes :

1°/ Sans acquitter de participation financière lorsque leurs ressources ainsi que celles des autres personnes membres du même foyer sont inférieures à un plafond déterminé par décret ;

2°/ Sous réserve d'acquitter une participation financière lorsque leurs ressources ainsi que celles des autres personnes membres du même foyer sont comprises entre le plafond mentionné au 1° et ce même plafond majoré de 35 %.

Le plafond mentionné aux 1° et 2° varie selon la composition du foyer. Il est revalorisé au 1er avril de chaque année, par application du coefficient mentionné à l'article L. 161-25. Le montant du plafond en résultant est arrondi à l'euro le plus proche, la fraction d'euro égale à 0,50 étant comptée pour 1. Le montant ainsi revalorisé est constaté par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale.

Un décret en Conseil d'Etat précise les conditions d'âge, de domicile et de ressources dans lesquelles une personne est considérée comme étant à charge du foyer d'une personne mentionnée aux trois premiers alinéas.

Les personnes mineures ayant atteint l'âge de seize ans, dont les liens avec la vie familiale sont rompus, peuvent bénéficier à titre personnel, à leur demande, sur décision du directeur de l'organisme assurant la prise en charge de leurs frais de santé, de la protection complémentaire dans les conditions définies à l'article L. 861-3. Une action en récupération peut être exercée par l'organisme prestataire à l'encontre des parents du mineur bénéficiaire lorsque ceux-ci disposent de ressources supérieures au plafond mentionné au premier alinéa.

Les étudiants bénéficiaires de certaines prestations mentionnées à l'article L. 821-1 du code de l'éducation, déterminées par arrêté des ministres chargés de l'enseignement supérieur et de la sécurité sociale, peuvent bénéficier, à titre personnel, de la protection complémentaire, dans les conditions définies à l'article L. 861-3 du présent code.

Un décret en Conseil d'Etat fixe les conditions de bénéfice à titre personnel de la protection complémentaire des personnes dont les conditions de rattachement au foyer ont pris fin entre la dernière déclaration fiscale et la demande mentionnée à l'article L. 861-5.

Conformément aux dispositions du 4° du IX de l'article 52 de la loi n° 2018-1203 du 22 décembre 2018, ces dispositions s'appliquent à compter du 1er novembre 2019 dans le respect des modalités prévues audit 4° ».

L’article L 861-3 du même code indique que :

« Les personnes mentionnées à l'article L. 861-1 ont droit à la prise en charge, après application, le cas échéant, de la réduction, de la suppression ou de la dispense de participation prévues par le présent code ou stipulées par les garanties collectives obligatoires professionnelles dont elles bénéficient :

1°/ De la participation de l'assuré aux tarifs de responsabilité des organismes de sécurité sociale prévue au I de l'article L. 160-13 pour les prestations couvertes par les régimes obligatoires cette participation demeure toutefois à la charge des personnes mentionnées à l'article L. 861-1, dans les conditions prévues par le présent code, lorsqu'elles se trouvent dans l'une des situations prévues à l'avant-dernier alinéa de l'article L. 162-5-3 ;

2°/ Du forfait journalier prévu à l'article L. 174-4 ;

3°/ Des frais exposés, en sus des tarifs de responsabilité, pour les soins dentaires prothétiques ou d'orthopédie dento-faciale et pour les dispositifs médicaux à usage individuel admis au remboursement, dans des limites fixées par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

La prise en charge prévue au 1° ci-dessus peut être limitée par décret en Conseil d'Etat afin de respecter les dispositions de l'article L. 871-1 et de prendre en compte les avis de la Haute Autorité de santé eu égard à l'insuffisance du service médical rendu des produits, actes ou prestations de santé.

L'arrêté mentionné au 3° ci-dessus précise notamment la liste des dispositifs et la limite du montant des frais pris en charge.

Sauf lorsqu'elles se trouvent dans l'une des situations mentionnées à l'avant-dernier alinéa de l'article L. 162-5-3, les personnes mentionnées à l'article L. 861-1 bénéficient du tiers payant pour les dépenses prises en charge par les régimes obligatoires des assurances maladie et maternité et celles prévues au présent article dans les conditions fixées au dernier alinéa de l'article L. 162-16-7.

Les personnes dont le droit aux prestations définies aux six premiers alinéas du présent article vient à expiration bénéficient, pour une durée d'un an à compter de la date d'expiration de ce droit, du tiers payant pour la part de leurs dépenses prise en charge par les régimes obligatoires d'assurance maladie et maternité. Lorsque ces personnes souscrivent une assurance individuelle de frais de santé, aucune période probatoire ne peut leur être opposée.

Un décret détermine les modalités du tiers payant, notamment la procédure applicable entre les professionnels de santé et les organismes d'assurance maladie, d'une part, et celle applicable entre les organismes assurant la couverture complémentaire prévue à l'article L. 861-1 et les organismes d'assurance maladie, d'autre part. Ces modalités permettent aux professionnels et aux établissements de santé d'avoir un interlocuteur unique pour l'ensemble de la procédure.

Le décret mentionné à l'avant-dernier alinéa du présent article fixe également les modalités selon lesquelles les sommes dues par les organismes complémentaires aux organismes d'assurance maladie font l'objet d'une majoration de 10 % en l'absence de paiement dans les délais prévus ainsi que les modalités selon lesquelles le directeur de l'organisme d'assurance maladie peut délivrer une contrainte dans les conditions prévues à l'article L. 161-1-5 ».

L’article L 861-2 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable au litige dispose :

« L'ensemble des ressources du foyer est pris en compte pour la détermination du droit à la protection complémentaire en matière de santé, après déduction des charges consécutives aux versements des pensions et obligations alimentaires, à l'exception du revenu de solidarité active, de la prime d'activité, de certaines prestations à objet spécialisé et de tout ou partie des rémunérations de nature professionnelle lorsque celles-ci ont été interrompues. Un décret en Conseil d'Etat fixe la liste de ces prestations et rémunérations, les périodes de référence pour l'appréciation des ressources prises en compte ainsi que les modalités particulières de détermination des ressources provenant d'une activité non salariée d'une part, et du patrimoine et des revenus tirés de celui-ci, d'autre part. Les allocations mentionnées à l'article L. 815-1, à l'article L. 815-2, dans sa rédaction antérieure à l'entrée en vigueur de l'ordonnance n° 2004-605 du 24 juin 2004 simplifiant le minimum vieillesse, et aux articles L. 815-24 et L. 821-1 perçues pendant la période de référence sont prises en compte, selon des modalités fixées par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et du budget, après application d'un abattement dont le niveau est fixé pour chacune d'entre elles, dans la limite de 15 % de leurs montants maximaux. Les aides personnelles au logement sont prises en compte à concurrence d'un forfait, identique pour les premières demandes et les demandes de renouvellement. Ce forfait, fixé par décret en Conseil d'Etat, est déterminé en pourcentage du montant forfaitaire mentionné à l'article L. 262-2 du code de l'action sociale et des familles (...) ».

Suivant arrêté fixant le montant du plafond de ressources de la complémentaire santé solidaire, le plafond prévu à l’article L861-1 du code de la sécurité sociale est à la date de la demande de Mme [L] (13 décembre 2024) de 13.724 €uros pour un foyer composé d’une personne seule souhaitant bénéficier de la complémentaire santé solidaire avec participation, et 10.166 €uros pour un foyer composé d’une personne seule souhaitant bénéficier de la complémentaire santé solidaire avec participation.

Il est précisé que toutes les ressources, imposables ou non imposables, perçues au cours des douze mois précédant la demande sont prises en compte, exceptées celles mentionnées à l’article R. 861-10 du code de la sécurité sociale.

Or, si cet article prévoit que « 7° L'indemnité en capital attribuée à la victime d'un accident du travail prévue à l'article L. 434-1 du présent code » n’est pas prise en compte dans les ressources. Il ne prévoit nullement que la rente accident du travail suive le même régime. 

Elle doit donc être intégrée dans les ressources prises en compte.

Par ailleurs, le conseil de Mme [L] entend voir appliquer l’article R.861-15-6 « Lorsque les ressources prises en compte selon l'évaluation forfaitaire du train de vie ne donnent pas droit à la prestation, l'attribution ou le renouvellement de la prestation n'est pas refusé en cas de circonstances exceptionnelles liées notamment à la situation économique et sociale du foyer, ou s'il est établi que la disproportion marquée a cessé. En cas de refus, la décision est notifiée au demandeur ou au bénéficiaire, par tout moyen donnant date certaine à la réception de cette information. Elle est motivée et indique les voies de recours dont dispose l'intéressé » lequel ne trouve à s’appliquer que dans le cadre d’une évaluation forfaitaire du train de vie telle que prévue à l'article L. 861-2-1, c’est à dire « Lorsqu'il est constaté par l'organisme local de sécurité sociale, à l'occasion de l'instruction d'une demande ou lors d'un contrôle, une disproportion marquée entre, d'une part, le train de vie du demandeur ou du bénéficiaire et, d'autre part, les ressources qu'il déclare, une évaluation forfaitaire des éléments de train de vie est effectuée. Cette évaluation forfaitaire est prise en compte pour la détermination du droit à la prestation », ce qui n’est pas le cas en l’espèce.

Enfin, le conseil de Mme [L] entend se prévaloir de la présomption à la complémentaire santé solidaire avec participation pour les allocataires de l’AAH instaurée à l’article L.861-2 du CSS par la loi de finances pour la sécurité sociale du 26/12/2024.

En effet selon cet article « Sont réputés satisfaire aux conditions mentionnées au 2° du même article L. 861-1, dans des conditions déterminées par décret : (...)

3°/ Les bénéficiaires de l'allocation prévue aux articles L. 821-1 et L. 821-2 versée à taux plein ou en complément d'un avantage de vieillesse ou d'invalidité ou d'une rente d'accident du travail, vivant seuls et sans enfant à charge, à la condition qu'ils n'aient pas exercé d'activité salariée ou indépendante ni d'activité dans un établissement ou service d'accompagnement par le travail mentionné au 5° du I de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles pendant une période de référence ».

Néanmoins cette présomption n’est applicable que depuis le 1er juillet 2025 selon l’article 3 du décret publié le 28/06/2025.

Elle n’était donc pas en vigueur à la date de la demande de Mme [L].

Ainsi, il ressort des pièces du dossier qu’à la date de l’instruction de sa demande de complémentaire santé solidaire et sur la période de référence du 01/11/2023 au 31/10/2024, les ressources de Mme [L] s’élevaient à 14.986,76 €uros et se composaient comme suit :

- AAH : 11.924,52 €uros
- Rente accident du travail: 2.979,56 €uros
- Allocation logement (forfait) : 898,68 €uros

Ses ressources excédaient donc le plafond permettant de bénéficier de la complémentaire santé solidaire avec ou sans participation sur la période de référence.

Dès lors, c’est donc à juste titre que la [5] a refusé l’octroi de la Complémentaire Santé Solidaire.

Par conséquent la requête de [U] [L] sera rejetée.



PAR CES MOTIFS

Le tribunal, après en avoir délibéré conformément à la loi, statuant publiquement, par jugement contradictoire et en premier ressort, mis à la disposition des parties,

DECLARE le recours de Madame [U] [L] recevable mais mal-fondé ;

REJETTE la demande de Madame [U] [L] ;

CONFIRME la décision de la [5] du 30/12/2024, confirmée implicitement par la Commission de Recours Amiable de refus d'octroi de la [6] à compter du 1er novembre 2024 ;
 
LAISSE les dépens à la charge de chacune des parties.


Jugement rendu par mise à la disposition au greffe le 6 janvier 2026 dont la minute a été signée par la présidente et par la greffière.


La Greffière La Présidente