Tribunal Judiciaire · 3.1 chb sociale du TASS — 8 janvier 2026

REPUBLIQUE FRANCAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS 
TRIBUNAL JUDICIAIRE DE GRENOBLE
POLE SOCIAL

JUGEMENT DU 08 JANVIER 2026

N° RG 24/00194 - N° Portalis DBYH-W-B7I-LWDM 
+ N° RG 24/00783 - N° Portalis DBYH-W-B7I-L4ZX (jonction)




COMPOSITION DU TRIBUNAL : lors des débats et du délibéré

Présidente : Madame Anne-Laure CHARIGNON, Vice-Présidente au Tribunal judiciaire de Grenoble. 
Assesseur employeur : Mme Aurélie SAUDER 
Assesseur salarié : Monsieur Youssef BENSLIMANI 

Assistés lors des débats par Mme Laetitia GENTIL, greffier. 


DEMANDERESSES :
- Madame [B] [M]
Chez mme [X]
[Adresse 5]
[Localité 8]
représentée par Me Laura GANDONOU, avocate au barreau de LYON
- [31]
[Adresse 2]
[Localité 12]
représentée par Me Laura GANDONOU, avocate au barreau de LYON
- Association [16]
[Adresse 3]
[Localité 9]
représentée par M. [Z] [O], Vice-Président du [18] [Localité 26], muni d’un pouvoir, assisté de Me Laura GANDONOU, avocate au barreau de LYON
- CHRYSALIDE
[Adresse 11]
[Localité 10]
représentée par Me Laura GANDONOU, avocate au barreau de LYON
- COLLECTIF FIERTE EN LUTTE
[Adresse 3]
[Localité 9]
représentée par Me Laura GANDONOU, avocate au barreau de LYON
- Association [23]
Chez Diable au corps
[Adresse 1]
[Localité 14]
représentée par M. [A] [G], co-représentant du [29], muni d’un pouvoir, assisté de Me Laura GANDONOU, avocate au barreau de LYON

DEFENDERESSES :
- CPAM DE L’ISERE
SERVICE CONTENTIEUX
[Localité 7]
représentée par Me Sophie TASSEL, avocate au barreau de PARIS

- CNAM DE [Localité 27]
[Adresse 4]
[Localité 13]
représentée par Me Sophie TASSEL, avocate au barreau de PARIS


PROCEDURE : 
Date de saisine : 08 février 2024
Convocation(s) : suite au renvoi du 19 juin 2025, convocations par mail le 20 juin 2025
Débats en audience publique du : 04 décembre 2025
 
MISE A DISPOSITION DU : 08 janvier 2026

 
L’affaire a été appelée en dernier lieu à l’audience du 04 décembre 2025, date à laquelle sont intervenus les débats. Le Tribunal a ensuite mis l’affaire en délibéré au 08 janvier 2026, où il statue en ces termes :

**********

EXPOSE DU LITIGE

Par requête enregistrée le 29 décembre 2023, le conseil de Madame [B] [M] et des associations [31], [15] [15] de [Localité 26], [19], [21] et [23] ont contesté devant le Pôle Social de [Localité 26] une décision de la Commission de recours amiable de la Caisse primaire d'assurance maladie de l'Isère du 9 octobre 2023 rejetant une demande de prise en charge de soins et ont demandé la mise en cause de la Caisse Nationale d'Assurance Maladie. 

Par jugement du 2 mai 2024, le Pôle Social de [Localité 26] s'est déclaré incompétent pour connaître du litige et a renvoyé l'affaire devant le Pôle Social de [24], recours enregistré sous le N° RG 24/783.

Parallèlement et par requête enregistrée le 8 février 2024, le conseil de Madame [B] [M], les associations [31], [15] et [25] [Localité 26], [19], [21] et [23] ont contesté devant le Pôle Social de [24] la même décision de la Commission de recours amiable de la Caisse primaire d'assurance maladie de l'Isère rejetant leur demande de prise en charge de soins et ont demandé la mise en cause de la CNAM, recours enregistré sous le N° RG 24/194.

A défaut de conciliation, l'affaire a été plaidée à l'audience du 4 décembre 2025.

Aux termes de ses conclusions N°2 responsives et récapitulatives développées à l'audience, Madame [M] ainsi que les associations [31], [15] et [25] [Localité 26], [19], [22] assistées de leur conseil demandent au tribunal de :

Ordonner la jonction des affaires,Dire les demandes recevables,Annuler la décision de la Caisse primaire d'assurance maladie de l'Isère du 1er février 2023 en ce qu'elle est contraire aux textes européens, discriminatoire et attentatoire à la vie privée et ordonner la prise en charge de toute intervention chirurgicale en lien avec le parcours de transition de Mme [M],Dire que la CNAM a manqué à ses missions de coordination entre les CPAM, de simplification des démarches et de direction du contrôle médical,Condamner solidairement la Caisse primaire d'assurance maladie de l'Isère et la CNAM à verser :- à Mme [M] les sommes de 10 000 euros nets à titre de dommages et intérêts,
- à Maître [P] la somme de 2000 euros au titre des dispositions de l'article 700 2° du code de procédure civile,
- à chaque association la somme de 10 000 euros nets à titre de dommages et intérêts et celle de 1000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile, 
Ordonner à la Caisse primaire d'assurance maladie et à la CNAM de rechercher et indemniser les personnes transgenres victimes de la discrimination structurelle par application directe ou indirecte du protocole de 1989 en remboursant les soins non pris en charge en lien avec la transition de genre sous astreinte de 300 euros par jour de retard à compter d'un délai de 90 jours suivant le prononcé de la présente décision, Ordonner aux mêmes de mettre en place sous la supervision du Défenseur des droits un plan de formation et de sensibilisation de leurs agents relatif à l'accès aux soins des personnes transgenres et à la lutte contre la transphobie en vue d'harmoniser les pratiques, ce plan étant élaboré tant sur le fond que sur le choix des intervenants en concertation avec les associations requérantes dans la limite de leurs moyens sous astreinte de 300 euros par jour de retard à compter de l'expiration d'un délai de 180 jours suivant le prononcé de la décision,Se réserver le droit de liquider l'astreinte,Condamner la Caisse primaire d'assurance maladie de l'Isère et la CNAM aux entiers dépens.
Au soutien de leurs demandes, ils font valoir en substance et en premier lieu, au visa des articles L 322-2 et s., L 162-1-7 du CSS, que le refus de prise en charge de la caisse est infondé et dépourvu de base légale en ce que :
- Mme [M] bénéficie d'une Affection de longue durée (ALD) 31 depuis le 30 septembre 2020 et la mastoplastie bilatérale aurait dû être prise en charge à 100% au titre de cette ALD,
- cette opération est inscrite à la CCAM sous la référence QEMA004 et soumise à une entente préalable de sorte qu'en exigeant un suivi d'au moins deux ans par une équipe pluridisciplinaire et un certificat co-signé par trois médecins spécialistes la Caisse primaire d'assurance maladie a ajouté des conditions non prévues,
- l'opération est médicalement justifiée par ses médecins,
- le refus s'appuie sur un protocole de la HAS élaboré en 1989 issu d'une lettre ministérielle qui est dépourvu de base légale et obsolète.

En second lieu, ils soutiennent, au visa des articles 9 du code civil, L 1110-4 du CSP, 8 de la CEDH, 226-13 du code pénal, 7, 8 et 35 de la CDFUE, 9 du Règlement UE RGPD de 2016, que le refus de la Caisse primaire d'assurance maladie viole le droit fondamental au respect de la vie privée dont l'identité de genre est une composante, 

En troisième lieu, ils soutiennent, au visa des articles 1, 3-2° et 4 de la loi 2008-496 du 27 mai 2008, L 1110-3 du CSP, de la décision-cadre du Défenseur des droits du 18 juin 2020 et de la jurisprudence, 14 de la CEDH, 21 de la CDFUE, des directives du Conseil de l'Europe 2004/113 et 2000/78, que le refus de prise en charge constitue une discrimination en considération de l'identité de genre en ce que l'exigence de certificats médicaux n'est pas demandée aux autres patients placés dans une situation similaire et qu'elle constitue une ingérence illégale, sans but légitime et excessive ; que la sanction de la discrimination doit être effective, dissuasive et proportionnée alors qu'en application de L 221-1 du CSS la CNAM aurait dû assurer la coordination des Caisse primaire d'assurance maladie, qu'à défaut des inégalités de traitement sont constatées sur le territoire national et que le médecin de la CNAM a confirmé le refus de prise en charge opposé par la Caisse primaire d'assurance maladie de l'Isère.

Ils répliquent que la modification des règles de prise en charge par suite d'un avis du Médecin conseil chef national du 18 mars 2024 n'a jamais été appliquée à Mme [M] ; que le " service dédié " mis en place par les caisses est insuffisant, que l'illégalité du refus doit s'apprécier à la date de la décision.

Sur les demandes de dommages et intérêts, les demandeurs font valoir que Mme [M] a dû se tourner vers d'autres traitements qui ont eu des conséquences physiques sur son état de santé et que ce refus illégal et discriminatoire a généré une souffrance morale importante.

Les associations soutiennent, au visa de l'article 6 de la loi du 1er juillet 1901, qu'elles sont recevables à agir en défense de l'intérêt collectif de leurs membres sans qu'il soit besoin que leurs statuts le prévoient dès lors que l'action engagée a un lien direct avec leur objet statutaire et devant toute juridiction géographique. Leur préjudice est constitué par l'impact direct des refus de prise en charge opposés par l'Assurance Maladie aux personnes transgenres (coût financier, démarches administratives et judiciaires, refus d'ALD, atteinte à l'image et à la crédibilité de leurs actions) et il justifie leurs demandes. La sanction de la discrimination impose également de rechercher les actes similaires ayant fait l'objet d'un refus de prise en charge et de les rembourser, sous astreinte ainsi que de diffuser les nouvelles règles de prise en charge et de former les agents des CPAM pour mettre fin aux discriminations.


La Caisse primaire d'assurance maladie de l'Isère et la Caisse Nationale d'Assurance Maladie représentées par leur conseil développent leurs conclusions récapitulatives auxquelles il est fait expressément référence. Elles demandent au tribunal de :

Ordonner la jonction des affaires,Débouter Mme [M] de ses demandes en l'absence d'actualisation de sa situation,Ecarter les pièces adverses n°4-2, 4-3, 4-4 dépourvues de date,Déclarer irrecevable les actions des cinq associations et subsidiairement les débouter de l'ensemble de leurs demandes,Ecarter le bénéfice de l'exécution provisoire,Débouter les demandeurs de leurs demandes de frais irrépétibles et les condamner aux dépens. 
Au soutien de leurs demandes, et en substance, les Caisses font valoir que :
- au visa de L 324-1, D 322-1, L 162-1-7 du CSS et de la CCAM et des directives du Médecin conseil national (MCN) du 18 mars 2024 que la demande doit être rejetée en ce que Mme [M] n'a pas sollicité une nouvelle prise en charge d'intervention mammaire,
- le droit au respect de la vie privée n'a pas été violé dès lors que l'assurée a refusé de communiquer les documents demandés par le service médical et semble avoir renoncé à la chirurgie de réassignation et que les données personnelles sont soumises au secret médical garanti par le RGPD,
- ni le refus d'entente préalable ni la demande d'éléments justificatifs complémentaires ne constituent une discrimination au sens de la loi de 2008 et l'Assurance Maladie ne peut être responsable de l'absence de modification du protocole de l'HAS,
- des mesures ont été mises en œuvre pour harmoniser la prise en charge des traitements telles que la création d'un service administratif dédié aux personnes transgenres et la désignation d'un référent médical par région,
- l'entrave à l'accès aux soins est distincte du droit à la prise en charge et aucune entrave au principe d'accès aux soins n'est établie,



- Sur les dommages et intérêts, l'article L 221-1 du CSS est inapplicable car la CNAM par le biais du MCN a pris des nouvelles directives en mars 2024 et sa carence n'est pas démontrée ; Mme [M] a fait preuve d'inertie et contribué à son propre dommage et aucun lien de causalité n'est établi entre la prise de médicaments interdits en France ayant causé une atteinte à sa santé et la " carence " de la CNAM ; les attestations produites ne sont pas probantes,
- au visa de l'article 1263-1 du code civil, les conditions pour agir des associations ne sont pas remplies et l'article 31 du CPC n'est pas applicable,
- subsidiairement, la demande de dommages et intérêts n'est pas fondée dans principe ni dans son quantum ; la demande de rechercher et indemniser les personnes victimes de discrimination et la demande d'injonction à la mise en place d'un plan sont irrecevables et infondées.

L'affaire a été mise en délibéré au 8 janvier 2026.



MOTIFS DE LA DECISION


1/ SUR LA RECEVABILITE DES RECOURS ET LA JONCTION


1-1. La recevabilité de la saisine du Pôle Social

Selon R 142-4 du code de la sécurité sociale, Les recours contentieux formés dans les matières mentionnées aux articles L. 142-1, à l'exception du 7°, et L. 142-3 sont précédés d'un recours préalable, dans des conditions prévues par décret en Conseil d'Etat.
L'article L 142-1 renvoie à l'ensemble des litiges du contentieux de la sécurité sociale.

- La saisine du Pôle Social dans les délais requis par les textes n'est pas contestée par les parties.

- En application de l'article R 142 du CSS, le Pôle Social ne peut être valablement saisi d'un recours qu'après la saisine préalable obligatoire de la Commission de recours amiable.

Mme [M] justifie d'un recours préalable et son action est recevable.
Les associations ne justifient pas avoir saisi préalablement la Commission de recours amiable de la Caisse primaire d'assurance maladie.
Dès lors, l'action des Associations ne peut tendre qu'à l'octroi de dommages et intérêts car seule cette action est dispensée du recours administratif préalable obligatoire et peut être portée directement devant la juridiction. Les autres demandes tendant à obtenir l'indemnisation des assurés victimes de discrimination et la mise en place d'un plan national seront déclarées irrecevables.

 
1-2. La qualité et le pouvoir pour agir des associations

Les associations [31], [15] et [25] [Localité 26], [19], [21] et [23] se fondent sur l'article 6 de la loi de 1901, sur l'article 31 du code de procédure civile et sur l'article 1263-1 du CPC.

Selon l'article 6 de la loi de 1901, Toute association régulièrement déclarée peut, sans aucune autorisation spéciale, ester en justice, …




Selon l'article 31 du CPC, L'action est ouverte à tous ceux qui ont un intérêt légitime au succès ou au rejet d'une prétention, sous réserve des cas dans lesquels la loi attribue le droit d'agir aux seules personnes qu'elle qualifie pour élever ou combattre une prétention, ou pour défendre un intérêt déterminé.

Selon 1263-1 du CPC, Les associations régulièrement déclarées depuis au moins cinq ans et se proposant, par leurs statuts, de lutter contre les discriminations peuvent exercer les actions en justice qui naissent de la loi n° 2008-496 du 27 mai 2008 en faveur de la victime d'une discrimination.
L'association doit justifier avoir obtenu l'accord écrit de l'intéressé après avoir porté à sa connaissance les informations suivantes :
1° La nature et l'objet de l'action envisagée ;
2° Le fait que l'action sera conduite par l'association qui pourra exercer elle-même les voies de recours ;
3° Le fait que l'intéressé pourra, à tout moment, intervenir dans l'instance engagée par l'association ou y mettre fin.

L'article 1263-1 ne peut pas être invoqué par les associations puisque Mme [M] exerce elle-même son action pour discrimination et poursuit la réparation de son préjudice.

Au visa de l'article 6 de la loi de 1901, les associations déclarées peuvent agir pour la protection de leurs intérêts en tant que personne morale et pour des intérêts collectifs à condition qu'ils rentrent dans leur objet social.

L'article 31 du CPC impose de vérifier l'objet de chaque association ;


- [31] 
Cette association a été déclarée en préfecture le 6 mai 1996 puis le 5 février 2010 et la lutte contre la discrimination fait partie de son objet social. Contrairement à ce que prévoit l'article 23 des statuts de l'association, il n'est pas justifié parmi les pièces des demandeurs, d'une décision motivée du conseil d'administration ou de l'assemblée générale autorisant le président à agir en justice au nom de l'association.
Son recours est irrecevable.

- [17] [Localité 26]
L'association a été déclarée le 13 janvier 2016.
Il ressort des statuts de l'association que la dénomination est indifféremment [18] [Localité 26] ou [18] [Localité 26], que son objet statutaire n'est pas limité à la région lyonnaise et qu'elle intervient sur l'ensemble du territoire national. L'article 7-1 donne pouvoir à son organe légal soit la co-présidence, de représenter l'association et d'agir en justice. Il est produit un mandat donné le 12/12/2023 par les co-présidents, Mme [N] et M. [H] à leur conseil pour agir contre la Caisse primaire d'assurance maladie du Rhône et le 21/12/2023 un mandat pour agir contre la CNAM et les Caisse primaire d'assurance maladie.
Le recours est recevable.

- CHRYSALIDE
L'association a été déclarée le 2 mai 2007.
Son objet statutaire est la lutte contre la transphobie et il n'est pas limité à la région lyonnaise puisqu'elle accepte tout adhérent quelle que soit sa localisation et effectue des informations via son site internet accessibles à toute personne et des actions à vocation nationale telles que la diffusion des cartes des professionnels de santé acceptant de recevoir les personnes transgenre. 

L'AGE du 1er novembre 2023 a autorisé l'action en justice de l'association devant le Pôle Social et le CA du 4 décembre 2023 vise expressément une action contre le refus de remboursement opposés à Mme [M] par les Caisse primaire d'assurance maladie et la CNAM, peu important la formulation approximative indiquant que l'association " se portera partie civile ".
Le recours est recevable.

- COLLECTIF FIERTES EN LUTTE
L'association a été déclarée le 1 avril 2020. Son objet statutaire est national et vise la lutte contre les discriminations liées à l'identité de genre. Les statuts prévoient que l'association est représentée en justice par un de ses membres désigné pour l'occasion.
Il est produit le procès-verbal du 12/12/2023 désignant M. [T] [I] pour représenter l'association dans les procédures engagée contre la CNAM et les Caisse primaire d'assurance maladie en raison des décisions infondées et discriminatoires portant atteinte à la santé des personnes trans en raison de leur identité de genre. Ce pouvoir apparaît suffisamment précis même si la juridiction n'est pas désignée.
Le recours est recevable.

- [23]
L'association a été déclarée le 14 février 2021. Son objet statutaire n'est pas limité à la région lyonnaise et vise notamment l'aide au parcours de transition et l'accompagnement de ses membres dans leurs démarches et la défense publique des droits des personnes trans, ce qui apparaît en lien avec son recours dans la présente instance. L'association accomplit un travail de formation et de sensibilisation à vocation nationale (pièces J21).
Les statuts prévoient que le bureau de l'association mandate en son sein au moins une personne habilitée à représenter l'association en justice par un de ses membres désigné pour l'occasion.
Il n'est pas produit de décision du bureau mandatant un membre pour représenter l'association en justice.
Le recours est irrecevable.


1-3. La jonction des recours

Dans l'intérêt d'une bonne administration de la justice, il y a lieu de joindre le recours RG 24/783 au recours RG 24/194.


2/ SUR LE REFUS DE PRISE EN CHARGE DE LA CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE L'ISERE

Selon l'article L 322-3 du CSS, La participation de l'assuré mentionnée au premier alinéa de l'article L. 322-2 peut être limitée ou supprimée dans des conditions fixées par décret en Conseil d'Etat, pris après avis de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire, dans les cas suivants :
4°) Lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies :
a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d'une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;
b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse ;

Selon l'article L 324-1 relatif à la qualité et à la coordination des soins des patients atteints d'une affection de longue durée,
Le médecin traitant, qu'il exerce en ville ou en établissement de santé, établit un protocole de soins. Ce protocole, périodiquement révisable, notamment en fonction de l'état de santé du patient et des avancées thérapeutiques, définit, compte tenu des recommandations établies par la Haute Autorité mentionnée à l'article L. 161-37, les actes et les prestations nécessités par le traitement de l'affection et pour lesquels la participation de l'assuré peut être limitée ou supprimée, en application des 3° et 4° de l'article L. 322-3 (1). La durée du protocole est fixée compte tenu des recommandations de la Haute Autorité mentionnée à l'article L. 161-37.

Le protocole établi par le médecin traitant est adressé au service du contrôle médical, qui fait connaître son avis à la caisse d'assurance maladie dont relève l'assuré. A défaut d'observations transmises dans un délai fixé par voie réglementaire, l'avis est réputé favorable. Le directeur de l'organisme notifie à l'assuré la décision statuant sur la suppression ou la limitation de la participation de ce dernier.

Sauf en cas d'urgence, le patient ou son représentant légal est tenu de communiquer son protocole au médecin consulté pour bénéficier de la limitation ou de la suppression de sa participation.

Le médecin, qu'il exerce en ville ou en établissement de santé, est tenu de certifier, lors de l'établissement des documents nécessaires au remboursement ou à la prise en charge, qu'il a pris connaissance du protocole et de se conformer aux dispositions réglementant la limitation ou la suppression de la participation de l'assuré.

Selon L 162-1-7 du même code, I.- La prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, dans le cadre d'un exercice libéral ou d'un exercice salarié auprès d'un autre professionnel de santé libéral, ou en centre de santé, en maison de santé ou dans un établissement ou un service médico-social, ainsi que, à compter du 1er janvier 2005, d'un exercice salarié dans un établissement de santé, à l'exception des prestations mentionnées à l'article L. 165-1, est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article. L'inscription sur la liste peut être provisoire pour les actes innovants dans des conditions fixées par décret et faire l'objet d'une révision en respectant une durée de trois ans renouvelable une fois. Elle peut être subordonnée au respect d'indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l'état du patient ainsi qu'à des conditions particulières de prescription, d'utilisation ou de réalisation de l'acte ou de la prestation. (…)

La liste des actes remboursables établie en application de L 162-1-7 est appelée Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM).
Il y a lieu d'observer que L 324-1 fait référence aux recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) pour l'élaboration du protocole de soins et en particulier pour définir les actes et les prestations nécessités par le traitement de l'affection et pour lesquels la participation de l'assuré peut être limitée ou supprimée ainsi que la durée du protocole.

Il est acquis que Mme [M] a bénéficié de la prise en charge d'une affection de longue durée au titre d'une affection hors liste, dite ALD31, soit la dystopie de genre pour la période du 30 septembre 2021 au 30 septembre 2024, renouvelée jusqu'en 2027. 

Le 3 janvier 2023, le docteur [W] du CHU de [24] a établi une demande d'entente préalable en rapport avec l'affection de longue durée en vue de la prise en charge de l'acte côté QEMA004 à la CCAM qui correspond à une Mastoplastie bilatérale d'augmentation, avec pose d'implants prothétiques.

Par avis du 1er février 2023, le docteur [D] médecin-conseil de la Caisse primaire d'assurance maladie de l'Isère a émis un avis défavorable administratif motivé comme suit :




" Le protocole mis au point avec le Conseil National de l'Ordre des Médecins et le Ministère de Tutelle, et les recommandations de la haute Autorité de Santé doivent être respectés, en particulier :
- le suivi d'au moins deux ans par une équipe spécialisée composée d'un psychiatre, d'un endocrinologue et si possible d'un chirurgien,
- la rédaction d'un certificat co-signé par ces spécialistes mentionnant le diagnostic, et leur accord sans réserve pour les actes chirurgicaux, et les motifs médicaux justifiant la réalisation des actes hors de France lorsque cela est demandé.
En l'absence de ces éléments, je vous informe qu'un avis défavorable est émis à votre demande. "

Par courrier du 13 février 2023, Mme [M] a saisi la Commission de recours amiable de la CPAM de l'Isère.
Entre-temps, par jugement du tribunal judiciaire de Grenoble du 14 août 2023, Mme [M] a obtenu la rectification de son état civil sur lequel est désormais portée la mention “ du sexe féminin ”.

Par décision du 09 octobre 2023, la Commission de recours amiable a confirmé le refus au motif de l'absence de certificat co-signé.


2-1. A titre liminaire

La CNAM et la Caisse primaire d'assurance maladie soutiennent que compte tenu des directives du Médecin conseil national (MCN) du 18 mars 2024 ayant modifié les conditions de prise en charge de l'acte, la demande doit être rejetée en ce que Mme [M] n'a pas sollicité une nouvelle prise en charge d'intervention mammaire.

Or, il est constant que la Commission de recours amiable de la Cpam a notifié à l'assurée un refus de prise en charge le 09 octobre 2023 et qu'au jour de l'audience, aucune décision ultérieure de l'organisme n'est revenue sur ce refus. Mme [M] est donc bien fondée à demander au tribunal de statuer sur le motif du refus qui lui a été opposé par la CRA.


2-2. Le refus opposé par la CPAM de l'Isère est injustifié pour plusieurs motifs :

Les Caisses ne contestent pas le principe de la prise en charge de l'opération de mastoplastie dans le cadre des transitions de genre.
La CCAM dans sa version applicable au litige mentionne que l'acte QEMA004 est remboursable sur entente préalable, sans autre précision. Aucune condition liée à une durée de suivi, ni à un certificat co-signé par des spécialistes mentionnant le diagnostic, et leur accord sans réserve pour les actes chirurgicaux n'est prévu. La Commission de recours amiable a ajouté au texte.
C'est à tort que les Caisses soutiennent (page 4 de leurs écritures) que le chapitre 08.07.02 de la CCAM modifiée en janvier 2013 serait applicable dès lors qu'il ne concerne que certaines opérations pour transsexualisme (Plastie des organes génitaux, armature d'un noépénis, phalloplastie) et non l'intervention de mastoplastie.
Le médecin-conseil de la CPAM comme la CRA ont ajouté des conditions non prévues à la CCAM et qui résultent d'un protocole de 1989 qui aurait été mis en place entre une équipe de l'hôpital [30] de [Localité 27] et la [20], non produit aux débats, et repris par une lettre ministérielle du 4 juillet 1989. Ce protocole n'a pas de base légale. Les conditions posées par la CPAM de l'Isère à la prise en charge de l'opération de mastoplastie ne figurent pas à la CCAM.



Les Caisses semblent se retrancher derrière la préoccupation d'entourer les interventions des meilleures garanties médicales et donc derrière le caractère médicalement justifié de l'intervention chirurgicale sollicitée.

Or, elles sont d'autant moins fondées à invoquer ce motif de refus que :
Mme [M] a obtenu dès septembre 2020 la reconnaissance d'une affection de longue durée pour " dysphorie de genre ", ce qui implique que le diagnostic de transsexualisme a été effectué,en application de l'article L 324-1 du CSS, préalablement à l'obtention du bénéfice d'une ALD, un protocole de soins a été établi et a obtenu l'accord du médecin-conseil de la CPAM,Le protocole prévoyait " Chirurgie de féminisation face et cou, mammoplastie bilatérale " (lettre de saisine de la CRA du 13/02/2023)A l'appui de sa saisine de la CRA, Mme [M] a produit un certificat d'un médecin psychiatre attestant d'un diagnostic de transidentité (pièce 2-1).
Pour ces motifs, il convient de faire droit à la demande de Mme [M] et d'ordonner la prise en charge par la Caisse primaire d'assurance maladie de l'Isère de l'acte QEMA004.

Le motif surabondant de l'atteinte à la vie privée invoqué à l'appui de la demande d'annulation du refus de prise en charge de la Cpam ne sera pas examiné. 



3/ SUR L'EXISTENCE D'UNE DISCRIMINATION FONDEE SUR LA LOI 2008-496 DU 27 MAI 2008

Selon l'article 1 de cette loi, Constitue une discrimination directe la situation dans laquelle, sur le fondement de son origine, de son sexe, de sa situation de famille, de sa grossesse, de son apparence physique, de la particulière vulnérabilité résultant de sa situation économique, apparente ou connue de son auteur, de son patronyme, de son lieu de résidence ou de sa domiciliation bancaire, de son état de santé, de sa perte d'autonomie, de son handicap, de ses caractéristiques génétiques, de ses mœurs, de son orientation sexuelle, de son identité de genre, de son âge, de ses opinions politiques, de ses activités syndicales, de sa capacité à s'exprimer dans une langue autre que le français, de son appartenance ou de sa non-appartenance, vraie ou supposée, à une ethnie, une nation, une prétendue race ou une religion déterminée, une personne est traitée de manière moins favorable qu'une autre ne l'est, ne l'a été ou ne l'aura été dans une situation comparable.

Constitue une discrimination indirecte une disposition, un critère ou une pratique neutre en apparence, mais susceptible d'entraîner, pour l'un des motifs mentionnés au premier alinéa, un désavantage particulier pour des personnes par rapport à d'autres personnes, à moins que cette disposition, ce critère ou cette pratique ne soit objectivement justifié par un but légitime et que les moyens pour réaliser ce but ne soient nécessaires et appropriés.

La discrimination inclut :
1° Tout agissement lié à l'un des motifs mentionnés au premier alinéa et tout agissement à connotation sexuelle, subis par une personne et ayant pour objet ou pour effet de porter atteinte à sa dignité ou de créer un environnement intimidant, hostile, dégradant, humiliant ou offensant ;
2° Le fait d'enjoindre à quiconque d'adopter un comportement prohibé par l'article 2.



L'article 2 prévoit que Sans préjudice de l'application des autres règles assurant le respect du principe d'égalité :
3° Toute discrimination directe ou indirecte fondée sur un motif mentionné à l'article 1er est interdite en matière de protection sociale, de santé, d'avantages sociaux, d'éducation, d'accès aux biens et services ou de fourniture de biens et services.
Ce principe ne fait pas obstacle à ce que des différences soient faites selon l'un des motifs mentionnés au premier alinéa du présent 3° lorsqu'elles sont justifiées par un but légitime et que les moyens de parvenir à ce but sont nécessaires et appropriés.

L'article 4 alinéa 1 dispose que Toute personne qui s'estime victime d'une discrimination directe ou indirecte présente devant la juridiction compétente les faits qui permettent d'en présumer l'existence. Au vu de ces éléments, il appartient à la partie défenderesse de prouver que la mesure en cause est justifiée par des éléments objectifs étrangers à toute discrimination. Le juge forme sa conviction après avoir ordonné, en cas de besoin, toutes les mesures d'instruction qu'il estime utiles.

Madame [M] fonde sa demande de dommages et intérêts sur le préjudice personnel qu'elle affirme avoir subi et qui résulterait en partie de la discrimination dont elle aurait été victime.
Elle fait valoir que le refus de prise en charge constitue une discrimination en considération de l'identité de genre en ce que l'exigence de certificats médicaux n'est pas demandée aux autres patients placés dans une situation similaire et qu'elle constitue une ingérence illégale, sans but légitime et excessive.

La CNAM et la CPAM de l'Isère répliquent que ni le refus d'entente préalable ni la demande d'éléments justificatifs complémentaires ne constituent une discrimination au sens de la loi de 2008 car elles ont été initialement fixées par la HAS dans le but de protection de la personne transgenre dans sa décision de recourir à une intervention aux conséquences irréversibles et pour éviter la poursuite d'un but lucratif ; car la demande d'entente préalable déposée par Mme [M] a été traitée de la même manière que celle émanant des personnes se trouvant dans une situation identique à la sienne et que les personnes cisgenres ne peuvent pas prétendre à la prise en charge de ce type d'intervention sans motif médical de sorte qu'ils ne sont pas placés dans une situation plus favorable.
Elles opposent que l'Assurance Maladie ne peut être responsable de l'absence de modification du protocole de l'HAS alors que le Défenseur des droits l'avait recommandé depuis 2020 et que le MCN a anticipé les recommandations de la HAS par sa décision de mars 2024.


La protection sociale est expressément incluse dans le champ d'application de la loi de 2008. 
En application de l'article 4, Madame [M] a la charge de présenter les faits permettant de présumer l'existence d'une discrimination fondée sur son identité de genre. 

Mme [M] a produit l'avis défavorable du médecin-conseil de la CPAM et la notification de refus de prise en charge de l'opération de mastoplastie de la CRA fondés sur les exigences d'un suivi d'au moins deux ans par une équipe spécialisée et la rédaction d'un certificat co-signé par ces spécialistes mentionnant le diagnostic, et leur accord sans réserve pour les actes chirurgicaux.
Ces deux conditions ne sont pas exigées lorsqu'un assuré cisgenre dépose une demande d'entente préalable pour ce type d'intervention. Il y a donc lieu de retenir l'existence d'éléments faisant présumer une discrimination.

Il appartient aux Caisses de prouver que ces deux conditions sont exclusives de toute discrimination. 


- La protection de la personne invoquée par les Caisses renvoie à la nécessité de s'assurer du diagnostic de transsexualisme. Ce dernier est déjà assuré par l'obligation de soumettre un protocole de soins à l'accord du médecin-conseil de la Cpam préalablement à l'obtention du bénéfice d'une ALD pour dysphorie de genre en application de L 324-1 du CSS.

- Le but poursuivi qui était d'éviter la poursuite d'un but lucratif a été abandonné par l'Assurance Maladie depuis janvier 2004, date où les interventions chirurgicales peuvent être réalisées dans tous les établissements de soins et plus seulement dans le secteur public. Ce but ne peut donc pas être considéré comme légitime.

- Mme [M] n'est pas placée dans la même situation que les assurés sociaux cisgenres voulant bénéficier d'une mastoplastie. Aucune des deux conditions n'est exigée pour la prise en charge des mastoplasties sollicitées par des assurés cisgenres. A cet égard, il est symptomatique que les Caisses puissent continuer à soutenir qu'une personne transsexuelle est placée dans la même situation que toute autre personne, alors que précisément, la pratique discriminatoire consiste à soumettre l'ensemble des personnes transsexuelles à des conditions de prise en charge plus restrictives que celles imposées aux autres assurés sociaux.

- Un but, à supposer qu'il soit légitime (protéger la personne) ne peut pas être assuré par un moyen qui est dépourvu de base légale (le protocole de 1989).

- Les errements de la HAS ou du ministère de tutelle de la CNAM ne peuvent constituer des faits justificatifs à une pratique discriminatoire alors au surplus que cette pratique est dénoncée depuis de nombreuses années et reconnue par les mêmes instances comme n'étant pas adaptée à la prise en charge des parcours de transition de genre et que chaque Caisse primaire d'assurance maladie a la capacité de prendre seule sa décision comme en témoignent les positions différentes adoptées par les caisses sur les demandes de prise en charge des actes liés à la transition de genre.

- Les mesures mises en œuvre postérieurement au refus (mise en place de référents médicaux et d'un service attentionné) sont indifférentes pour apprécier l'existence d'une discrimination lors de la demande d'entente préalable.

Ainsi, les Caisses échouent à démontrer que les conditions exigées en février 2023 par le médecin-conseil et en octobre 2023 par la Commission de recours amiable pour rejeter la demande d'entente préalable déposée par Mme [M] étaient justifiées par des éléments objectifs étrangers à toute discrimination.

Il sera retenu que le refus de prise en charge opposé à Mme [M] est fondé sur une discrimination directe en raison de son identité de genre, contraire à l'article 1 de la loi de 2008.



4/ SUR LA FAUTE LIEE AU DEFAUT DE COORDINATION DES CAISSES PRIMAIRES D'ASSURANCE MALADIE PAR LA CNAM

Ce manquement allégué n'apparaît pas en lien ni direct ni indirect avec la décision de refus de prise en charge dont le tribunal est saisi. 

Il est rappelé que l'objet du litige est constitué par la seule décision préalable de la Commission de recours amiable.




5/ SUR L'INDEMNISATION DU PREJUDICE DE MME [M] 

Mme [M] est fondée à solliciter la réparation du préjudice moral lié au refus de prise en charge de la CPAM et de celui, distinct, lié à la discrimination dont elle a été victime.
Il est vain pour les Caisses de soutenir que Mme [M] serait seule à l'origine de son propre dommage pour avoir refusé la production de documents complémentaires dont il a été jugé qu'ils étaient injustifiés et constitutifs d'une pratique discriminatoire.

Le préjudice moral de Mme [M] est constitué par les souffrances causées par l'impossibilité d'obtenir les soins adaptés à son état de santé en 2023 et la nécessité de les reporter dans le temps, en essayant par d'autres moyens pouvant avoir des conséquences dommageables, d'obtenir un changement d'apparence. Ces souffrances sont démontrées par les attestations de ses proches et des soignants. L'absence de mention de date sur certains de ces documents ne saurait ôter tout caractère probant à ces témoignages dès lors qu'ils sont circonstanciés et décrivent le mal-être de Mme [M] après le refus de prise en charge notifié par la caisse primaire.

En revanche, dès lors que depuis le 18 mars 2024 le MCN a préconisé de nouvelles règles de prise en charge de l'intervention chirurgicale, Mme [M], qui n'a pas encore trouvé un médecin ni déposé une nouvelle demande de prise en charge, ne justifie pas que l'opération de mastoplastie se heurterait à un nouveau refus.

La CNAM et la CPAM de l'Isère se sont rendus coupables de discrimination, fait constitutif d'une faute civile. Cette discrimination a contribué à victimiser Mme [M] en aggravant sa détresse psychologique alors qu'elle devait et doit faire face à une pathologie, pourtant reconnue par la Caisse, dont elle subit les conséquences au quotidien (violences, moqueries, stigmatisation).

En réparation de son préjudice, il sera alloué à Mme [M] la somme de 2 000 euros.

La CPAM de l'Isère, auteure du refus, et la CNAM en ce qu'elle demandait aux organismes d'appliquer les recommandations issues du protocole de 1989, ce qu'elle ne conteste pas, ont contribué au préjudice de Mme [M]. Elles seront condamnées solidairement à le réparer.



6/ SUR LES DEMANDES DES ASSOCIATIONS

Ainsi qu'il a été jugé ci-avant (paragraphe " 1-1 La recevabilité de la saisine du Pôle Social"), seule la demande de dommages et intérêts des associations est recevable.

De plus, pour être réparable, le préjudice subi doit être direct et actuel. Le juge doit se placer au jour où il statue pour en apprécier l'ampleur.

- Chacune des associations sollicite en premier lieu l'octroi d'une somme de 10 000 euros pour, selon elles, réparer le préjudice causé par l'application d'un protocole obsolète causant une discrimination systémique ayant un impact direct sur les associations et leurs membres.
Il convient de relever que ce préjudice invoqué par les associations est distinct de celui éprouvé par Mme [M] et qu'il peut donc donner lieu à réparation.





- En second lieu, il est établi que depuis la lettre du MCN du 18 mars 2024, les conditions de prise en charge des interventions chirurgicales de transition ont changé et il n'est pas justifié de ce que la demande de Mme [M], si elle était à nouveau déposée, se verrait opposer un refus.

- En troisième lieu, les associations ne sont pas recevables à se prévaloir d'un enrichissement financier de l'Assurance Maladie lié aux refus de prise en charge prononcés par les Caisses depuis 36 ans. En effet, même si les associations sont amenées à soutenir les assurés sociaux victimes de refus de prise en charge par le Caisses primaires, seuls ces assurés subissent un préjudice lié directement aux refus des Caisses dont les associations ne sont pas recevables à se prévaloir. 

Au vu de ces éléments, il y a lieu de fixer à 500 euros pour chacune des associations recevables à agir le montant des dommages et intérêts réparant le préjudice causé par la discrimination commise par les Caisses.

La CNAM et la CPAM de l'Isère seront condamnées solidairement au paiement de ces sommes pour les mêmes motifs que ceux retenus pour l'indemnisation du préjudice de Mme [M].



7/ SUR LES AUTRES DEMANDES

Succombant, la CNAM et la Caisse primaire d'assurance maladie de l'Isère seront condamnées in solidum aux dépens.

Elles payeront en outre et solidairement les sommes de :
- 2 000 euros à Maître Laura GANDONOU au titre de l'article 700-2° du code de procédure civile,
- 500 euros à chacune des associations au titre de l'article 700 du code de procédure civile.

L'exécution provisoire, compatible avec la nature du litige, sera ordonnée.


PAR CES MOTIFS

Le tribunal judiciaire de Grenoble, pôle social, après en avoir délibéré conformément à la loi, statuant par jugement contradictoire et en premier ressort et par mise à disposition au greffe de la juridiction, 

ORDONNE la jonction du recours 24/783 au recours 24/194 ;

DÉCLARE irrecevable le recours des associations [31] et [23] ;
 
DÉCLARE recevable le recours des associations [15] ET [25] [Localité 26], [19] et [21] ;

DÉCLARE irrecevables les demandes des associations [15] ET [25] [Localité 26], [19] et [21] tendant à l'indemnisation des assurés victimes de discrimination et la mise en place d'un plan de formation et de sensibilisation des agents de l'Assurance Maladie ;




ORDONNE la prise en charge par la Caisse primaire d'assurance maladie de l'Isère de l'acte QEMA004 ;

CONDAMNE solidairement la CNAM et la Caisse primaire d'assurance maladie de l'Isère à payer à Madame [B] [M] la somme de 2 000 euros à titre de dommages et intérêts ;

CONDAMNE solidairement la CNAM et la Caisse primaire d'assurance maladie de l'Isère à payer à chacune des associations [16] DE [Localité 26], [19] et [21] :
- la somme de 500 euros à titre de dommages et intérêts,
- la somme de 500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile ;

CONDAMNE solidairement la CNAM et la Caisse primaire d'assurance maladie de l'Isère à payer à Maître Laura GANDONOU la somme de 2 000 euros au titre de l'article 700-2° du code de procédure civile ;

CONDAMNE in solidum la CNAM et la Caisse primaire d'assurance maladie de l'Isère aux dépens ;

ORDONNE l'exécution provisoire.

Prononcé par mise à disposition au greffe du Pôle Social du Tribunal Judiciaire de Grenoble en application de l’article 450 du Code de Procédure Civile.

Ainsi fait et prononcé les jour, mois et an que dessus et signé par Madame Anne-Laure CHARIGNON, Présidente, et Madame Laetitia GENTIL, greffier.


Le Greffier La Présidente 

















Rappelle que le délai pour interjeter appel est, à peine de forclusion, d’un mois à compter de la notification de la présente décision (article 538 du code de procédure civile). L’appel est à adresser à la Cour d’appel de GRENOBLE - [Adresse 28] [Localité 6].