Cour d'Appel · Ch.sociale-protec.sociale — 22 janvier 2026

C6



N° RG 24/04101

N° Portalis DBVM-V-B7I-MPXD

















































































AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS



COUR D'APPEL DE GRENOBLE



CHAMBRE SOCIALE - PROTECTION SOCIALE



ARRÊT DU 22 JANVIER 2026





Appel d'une décision (N° RG 22/00445)

rendue par le pôle social du tribunal judiciaire de Valence

en date du 18 octobre 2024

suivant déclaration d'appel du 25 novembre 2024





APPELANTE :



La [6] 

dont le N° SIRET est le [N° SIREN/SIRET 3]

Service juridique

[Adresse 1]



comparante en la personne de Mme [J] [Y] régulièrement munie d'un pouvoir





INTIMÉE :



Mme [V] [H]

[Adresse 2]



représentée par Me Noëlle TERTRAIN de la SELARL AVICENNE, avocat au barreau de VALENCE, dispensée de comparution à l'audience de plaidoirie

(bénéficie d'une aide juridictionnelle Totale numéro 2025-001124 du 27/01/2025 accordée par le bureau d'aide juridictionnelle de [Localité 7])







COMPOSITION DE LA COUR :



LORS DES DÉBATS ET DU DÉLIBÉRÉ :



Mme Bénédicte MANTEAUX, Présidente,

Mme Martine RIVIÈRE, Conseillère,

Mme Elsa WEIL, Conseillère,



Assistées lors des débats de Mme Chrystel ROHRER, Cadre greffier,





DÉBATS :



A l'audience publique du 04 novembre 2025,

Mme Elsa WEIL, Conseillère chargée du rapport, Mme Bénédicte MANTEAUX, Présidente et Mme Martine RIVIÈRE, Conseillère ont entendu le représentant de la partie appelante en ses conclusions et observations, 



Et l'affaire a été mise en délibéré à la date de ce jour à laquelle l'arrêt a été rendu.









EXPOSÉ DES FAITS ET DE LA PROCÉDURE





Mme [V] [H] a été reconnue atteinte d'une affection de longue durée (ALD) hors liste exonérante (syndrome d'Ehlers Danlos) à compter du 4 février 2019, avec prise en charge valable jusqu'au 4 février 2022, suite à l'avis favorable du médecin conseil de la [4] (la [5]).



Par l'intermédiaire de son médecin, elle a déposé une demande de renouvellement de la prise en charge de cette affection le 8 mars 2022, pour laquelle le médecin conseil a émis un avis défavorable amenant la [5] à notifier à l'assurée un refus d'exonération du ticket modérateur pour motif médical.

Mme [H] a contesté cette décision en saisissant la commission médicale de recours amiable par courrier du 31 mars 2022 qui n'a pas statué dans le délai de quatre mois.





Mme [H] a alors saisi, par requête du 5 août 2022, le pôle social du tribunal judiciaire de Valence d'un recours contre cette décision de rejet implicite. 



Par jugement en date du 25 janvier 2024, le pôle social du tribunal judiciaire de Valence a : 

- jugé que le recours contentieux formé par Mme [H] est circonscrit à l'exonération du ticket modérateur pour une seule ALD hors liste, le syndrome d'Ehlers Danlos, 

- jugé que le refus opposé par la [6] est exclusivement fondé sur l'absence de traitement coûteux, 

- jugé n'y avoir lieu à mesure d'instruction,

- ordonné la réouverture des débats et enjoint aux parties de justifier des soins dispensés du chef de ce syndrome tant en leur nature, leur fréquence et leur coût distinct et tout spécialement à la [5] de justifier de l'évolution dudit traitement entre le jour de l'admission de l'exonération et le jour du refus du renouvellement fondant une décision contraire à la première.



Par jugement en date du 18 octobre 2024, le pôle social du tribunal judiciaire de Valence a jugé que Mme [H] souffre d'une ALD hors liste exonérante donnant droit à l'exonération du ticket modérateur, et a condamné la [6] aux dépens.



Le 25 novembre 2025, la [6] a interjeté appel de cette décision.



Les débats ont eu lieu à l'audience du 4 novembre 2025 et les parties avisées de la mise à disposition au greffe de la présente décision le 22 janvier 2026.





EXPOSÉ DES PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES





La [5], selon conclusions déposées le 26 mai 2026 et reprises à l'audience, demande à la cour d'infirmer le jugement entrepris et, statuant à nouveau, de :

- débouter Mme [H] de sa demande de prolongation à 100 % pour le syndrome d'Ehlers Danlos du ticket modérateur pour une ALD hors liste, 

- constater qu'elle s'en rapporte à justice sur la demande d'expertise médicale.



Elle soutient que, pour être exonérante, une ALD doit soit appartenir à une liste établie par décret, soit être caractérisée par une maladie grave nécessitant un traitement prolongé et coûteux. Elle explique que, lors du renouvellement de la demande, le médecin conseil, dont l'avis s'impose à elle, a estimé que les conditions médicales de renouvellement n'étaient pas remplies en ce qui concernait le caractère particulièrement coûteux du traitement. Elle souligne que, lors de la demande, aucun traitement n'était évoqué mais seulement un suivi. 

A titre subsidiaire, elle estime qu'au regard des éléments médicaux apportés par Mme [H] à l'origine à ses yeux d'une discordance médicale, le tribunal ne pouvait faire l'économie d'une mesure d'instruction.





Mme [H], par conclusions déposées le 8 octobre 2025 et reprises à l'audience, demande à la cour de confirmer le jugement entrepris et de condamner la [5] à lui verser la somme de 3 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.



Elle expose qu'en 2019 elle présentait exactement le même panier de soins qu'en 2022 et qu'elle a rempli sans difficulté les critères d'exonération. Elle explique suivre des soins pour le syndrome d'Ehlers Danlos à l'origine de frais importants, et que le terme de « suivi » employé par le médecin peut être à l'origine de dépenses de santé.

Elle relève que, pour être coûteux, un traitement ne doit pas nécessairement dépasser un certain montant financier mais doit correspondre à une consommation de soins. En ce qui concerne sa situation, elle indique avoir subi de nombreuses opérations depuis la découverte de la maladie et être fragilisée par celle-ci, notamment au niveau de sa colonne vertébrale. Elle explique avoir dû financer les soins sur ses propres deniers, notamment ses déplacements pour se rendre à [Localité 9] ou à [Localité 8] mais également différents soins et appareillages.





Pour le surplus de l'exposé des moyens des parties au soutien de leurs prétentions il est renvoyé à leurs conclusions visées ci-dessus par application des dispositions de l'article 455 du code de procédure civile.





MOTIVATION





1. L'article L. 160-14 du code de la sécurité sociale dispose que « la participation de l'assuré mentionnée au premier alinéa de l'article L. 160-13 peut être limitée ou supprimée, sous réserve des dispositions du dernier alinéa du I du même article L. 160-13, dans des conditions fixées par décret en Conseil d'Etat, pris après avis de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire, dans les cas suivants :

1° Lorsque, à l'occasion d'une hospitalisation ou au cours d'une période de temps déterminée, la dépense demeurant à la charge de l'intéressé dépasse un certain montant ;

2° Lorsque l'état du bénéficiaire justifie la fourniture d'un appareil appartenant à une catégorie déterminée par ledit décret, pour les frais d'acquisition de l'appareil ;

3° Lorsque le bénéficiaire a été reconnu atteint d'une des affections, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste établie par décret après avis de la Haute Autorité mentionnée à l'article L. 161-37 ;

4° Lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies :

a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d'une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;

b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse ; (')

La liste mentionnée au 3° du présent article comporte également en annexe les critères médicaux utilisés pour la définition de l'affection et ouvrant droit à la limitation ou à la suppression de la participation de l'assuré. »



Dès lors, pour être exonérante, une ALD doit, soit être listée par l'article D. 160-4 du code de la sécurité sociale, soit, si elle est hors liste, être une maladie grave nécessitant un traitement prolongé et coûteux.



2. En l'espèce, les premiers juges, ont, par la décision du 25 janvier 2024, dont les parties n'ont pas fait appel, circonscrit le litige à l'exonération du ticket modérateur pour une seule ALD hors liste, à savoir le syndrome d'Ehlers Danlos.

Les parties reprennent l'une et l'autre la circulaire du 8 octobre 2009 qui précise les critères d'appréciation permettant de caractériser qu'un panier de soins est particulièrement coûteux. Ainsi, celui-ci doit remplir au moins trois critères, dont un est obligatoire, parmi les cinq suivants : traitement médicamenteux régulier ou appareillages régulier (obligatoire), hospitalisation en lien avec l'affection, des actes techniques médicaux répétés, des actes biologiques répétés, des soins paramédicaux répétés.

Enfin, il convient également de rappeler qu'il est nécessaire de se replacer à la date de la demande de renouvellement de la prise en charge pour évaluer l'état de santé de l'assurée.



3. Mme [H] a déposé une demande de renouvellement de la prise en charge du syndrome d'Ehlers Danlos le 8 mars 2022. Cette dernière, faites pour plusieurs pathologies dont le syndrome d'Ehlers Danlos, mentionnait pour le protocole de soins, « une biologie régulière sans traitement et sur polyglobulie et Vaquez, suivi régulier [Localité 9] et maintenant [Localité 8] » (transport et suivi) (pièce 2 de l'intimée).

Au regard des indications figurant sur ce protocole, Mme [H] ne justifiant pas d'un traitement médicamenteux ou d'un appareillage régulier qui est une condition obligatoire, la [5] a logiquement rejeté la demande, le critère correspondant au caractère coûteux du panier de soins n'étant pas rempli.



4. Mme [H] critique cette analyse en s'appuyant sur : 

- le certificat diagnostic descriptif du syndrome d'Ehlers Danlos daté du 4 février 2019 (pièce 10 et 18 de l'intimée) qui liste les manifestations cliniques de cette maladie ainsi que les examens conseillés par le Dr [E], les traitements pouvant être nécessaires, le traitement médicamenteux pouvant être proposé par le médecin traitant ;

- la prescription datée du 4 février 2019 d'orthèse plantaire, voûte interne, supports sous cuboïdien, et talonnettes amortissantes, de vêtements compressifs sur une période de six mois (pièce 17 de l'intimée) ;

- le courrier daté du 11 décembre 2019, rédigé par le Dr [L] reprenant notamment les antécédents de l'assuré, les traitements en cours, les doléances, le bilan complémentaire (pièce11 de l'intimée),

- l'examen radiologique du poignet droit, daté du 12 juin 2019 (pièce 15 de l'intimée), 

- les prescriptions relatives à des séances de kinésithérapie ordonnées par le Pr [I] le 27 janvier 2020, puis renouvelées le 14 septembre 2020, le 3 février 2021, le 17 août 2021, le 7 octobre 2022, 18 novembre 2022 (pièce 16 de l'intimée) dont Mme [H] justifie la réalisation jusqu'au 8 mars 2023. 



5. Ces documents versés, à l'exception du renouvellement des séances de kinésithérapie, datent tous de l'année 2019. À la date du renouvellement de sa demande, soit le 8 mars 2022, Mme [H] ne justifiait donc d'aucun soin particulier en dehors des séances de kinésithérapies qui se sont poursuivies jusqu'au 8 mars 2023.

Par ailleurs, il ne peut pas être tenu compte des examens médicaux et hospitalisation réalisés courant 2024-2025 (pièce 21-4, 23, 24, 25, 26, 27-1, 27-2, 28-1 et 2, 29 de l'intimée), ces éléments apparaissant très largement postérieurs à la demande de renouvellement d'exonération du ticket modérateur.

Enfin, il résulte du compte-rendu de la consultation du 4 juillet 2022 réalisée par le Dr [P] que Mme [H] présente plusieurs pathologies dont un emphysème, une polyglobulie de Vaquez et un syndrome d'apnée du sommeil traité ; qu'elle poursuit les séances de kinésithérapie, n'utilise plus les vêtements compressifs ; et que la problématique apparaît au médecin dans une dimension à la fois sociale et médicale. Le médecin propose de réaliser un bilan d'expertise du syndrome d'Ehlers Danlos afin d'évaluer ses besoins en ergothérapie, sur le plan social, sur les appareillages, et en rééducation. Cette conclusion du médecin démontre qu'en juillet 2022, Mme [H] ne bénéficiait donc pas de soins particuliers concernant le syndrome d'Ehlers Danlos pour lequel elle sollicite l'exonération du ticket modérateur, ce qui correspond, à l'absence de soins particuliers mentionnés lors de sa demande en mars 2022, un simple suivi ayant été indiqué alors, par son médecin traitant. 



Dès lors, Mme [H] ne justifie pas de la mise en 'uvre à son égard d'un traitement coûteux au moment de la demande de renouvellement de l'ALD hors liste et le jugement sera donc intégralement infirmé.



Mme [H] sera donc déboutée de sa demande de prise en charge pour le syndrome d'Ehlers Danlos au titre de l'ALD hors liste.



Succombant à l'instance, Mme [H] sera déboutée de sa demande formée au titre de l'article 700 du code de procédure civile et condamnée au paiement des dépens de première instance et d'appel.





PAR CES MOTIFS,





la cour, par arrêt public et contradictoire :





INFIRME, en toutes ses dispositions soumises à la cour, le jugement RG n° 22/00 445 rendu le 18 octobre 2024 par le pôle social du tribunal judiciaire de Valence ;



statuant à nouveau et y ajoutant :



DÉBOUTE Mme [V] [H] de sa demande de prise en charge du syndrome d'Ehlers Danlos au titre d'une affection longue durée hors liste exonérante donnant droit à l'exonération du ticket modérateur,



DÉBOUTE Mme [V] [H] de sa demande au titre des frais irrépétibles,



CONDAMNE Mme [V] [H] au paiement des dépens.





Prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.





Signé par Mme Bénédicte MANTEAUX, Présidente et par Mme Carole COLAS, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.





 Le greffier La présidente