Tribunal Judiciaire · CTX PROTECTION SOCIALE — 9 octobre 2025

MINUTE : 
DOSSIER : N° RG 24/01639 - N° Portalis DBX4-W-B7I-TTPB
AFFAIRE : [R] [S] / [3]
NAC : 88A






TRIBUNAL JUDICIAIRE DE TOULOUSE

POLE SOCIAL

JUGEMENT DU 09 OCTOBRE 2025





COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré :

Président Célia SANCHEZ, Juge

Assesseurs Céline FARRE,
Yanick YOMBA, Collège salarié du régime général

Greffier Amandine CAZALAS-LACASSIN


DEMANDERESSE

Madame [R] [S], demeurant [Adresse 1]

comparante en personne



DEFENDERESSE

[3], dont le siège social est sis [Adresse 5]

représentée par Mme [P] [O] muni d’un pouvoir spécial




DEBATS : en audience publique du 03 Juillet 2025

MIS EN DELIBERE au 09 Octobre 2025

JUGEMENT : signé par le président et le greffier et mis à disposition le 09 Octobre 2025






EXPOSE DES FAITS ET DE LA PROCEDURE : 

Madame [R] [S] a saisi le service de médiation de la Caisse Primaire d'une contestation des jours de carence appliqués sur différents arrêts de travail qu'elle estimait tous en lien avec son affection longue durée (ALD). 

Le service médiation a pu résoudre le litige en ce qui concerne les années 2022 à 2023.

Concernant 2024, Madame [S] a adressé des avis d'arrêt de travail pour les périodes du 22/01/2024 au 01/02/2024 et du 12/03/2024 au 18/04/2024.

Pour la première période, les indemnités journalières ont été réglées dans le cadre d'une affection longue durée (ALD) dont le point de départ de l'ouverture des droits pour les indemnités journalières a commencé le 01/09/2022. Un délai de carence de 3 jours a été appliqué.

Pour la seconde période, les indemnités journalières ont quant à elle été réglées dans le cadre d'une " nouvelle affection longue durée " dont le point de départ de l'ouverture des droits pour les indemnités journalières a commencé le 12/03/2024. Un délai de carence de 3 jours a également été appliqué.

Le service médiation n'a pu satisfaire les demandes de l'assurée concernant les périodes du 22/01/2024 au 01/02/2024 et du 12/03/2024 au 18/04/2024.

Madame [S] a alors saisi la Commission Médicale de Recours Amiable qui l'a informée qu'il convenait qu'elle saisisse la Commission de Recours Amiable au motif que la Commission Médicale de Recours Amiable n'était pas compétente pour ce litige.

Par décision du 20/03/2025, la Commission de Recours Amiable a par une décision 20/03/2025 rejeté sa demande.

Le 2 novembre 2024, Madame [S] saisissait alors le pôle social du Tribunal Judicaire de Toulouse en contestant de la Commission de Recours Amiable. 

Les parties étaient valablement convoquées à l'audience du 3 juillet 2025. 

Madame [R] [S], présente, demande au tribunal de :

faire droit à sa demande quant aux jours de carence injustement appliquée alors que les arrêts de travail étaient systématiquement en lien avec la même ALD depuis 2007 ;

- lui octroyer 5 000 euros de dommages et intérêts pour préjudice financier et moral. 

La [2], régulièrement représentée, demande au tribunal de :

- confirmer la decision de la commission medicale de recours amiable du 20/03/2025 ; 

- debouter en consequence madame [L] de l'ensemble de ses demandes, fins et pretentions ; 

- statuer ce que de droit quant aux depens.

*

Il est fait référence, en application de l'article 455 du code de procédure civile, aux dernières écritures des parties telles que échangées et oralement soutenues à l'audience pour un plus ample exposé des prétentions et moyens des parties.

*
L'affaire est mise en délibéré au 9 octobre 2025.


MOTIFS :


I. Sur la prescription : 

L'article L.332-1 du code de la sécurité sociale prévoit que " L'action de l'assuré pour le paiement des prestations en espèces de l'assurance maladie se prescrit par deux ans, à compter du premier jour du trimestre suivant celui auquel se rapportent lesdites prestations ; pour le paiement des prestations en espèces de l'assurance maternité, elle se prescrit par deux ans à partir de la date de la première constatation médicale de la grossesse.
L'action des ayants droit de l'assuré pour le paiement du capital prévu à l'article L. 361-1 se prescrit par deux ans à partir du jour du décès.
Cette prescription est également applicable, à compter du paiement des prestations entre les mains du bénéficiaire, à l'action intentée par un organisme payeur en recouvrement des prestations indûment payées, sauf en cas de fraude ou fausse déclaration. "

*

Si madame [S] fait remonter sa demande concernant certains de ses arrêts de travail jusqu'en 2007, il est constant, comme le souligne la [2], que le délai de prescription de deux ans prévu par l'article L.332-1 du code de la sécurité sociale doit s'appliquer en l'espèce. 

Ainsi, toutes les demandes de madame [S] sont prescrites à l'exception des demandes en lien avec les arrêts de travail du 22/01/2024 au 01/02/2024 et du 12/03/2024 au 18/04/2024. 


II. Sur les demandes en lien avec les arrêts de travail du 22/01/2024 au 01/02/2024 et du 12/03/2024 au 18/04/2024 : 

L'article L 321-1 du Code de la sécurité sociale prévoit l'octroi d'indemnités journalières à l'assuré qui se trouve dans l'incapacité physique constatée par le médecin traitant, selon les règles définies par l'article L 162-4-1, de continuer ou de reprendre le travail.

Selon l'article R323-1 du code de la sécurité sociale, pour l'application du premier alinéa de l'article L. 323-1 :

1°) le point de départ de l'indemnité journalière définie par de l'article L. 321-1 est le quatrième jour de l'incapacité de travail. Ce délai ne s'applique, pour une période de trois ans, qu'au premier des arrêts de travail dus à une même affection donnant lieu à application de la procédure prévue à l'article L. 324-1 ;

2°) la durée maximale de la période pendant laquelle l'indemnité journalière peut être servie est fixée à trois ans ;

3°) la durée de la reprise du travail, mentionnée au 1° de l'article L. 323-1, au-delà de laquelle le délai de trois ans court à nouveau, est fixée à un an ;

4°) le nombre maximal d'indemnités journalières mentionné au 2° de l'article L. 323-1, que peut recevoir l'assuré pour une période quelconque de trois ans, est fixé à 360.

Par ailleurs, conformément aux dispositions de l'article 9 du Code de procédure civile, il incombe à chaque partie de prouver conformément à la loi les faits nécessaires au succès de sa prétention.

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Madame [L] produit des arrêts de travail sur la période et un courrier dans lequel elle se désole que les arrêts produits qu'elle estime tous en lien avec son ALD, inchangée depuis 2007, aient pourtant fait à plusieurs reprises l'objet de trois jours de carence alors que lorsque l'arrêt est en rapport avec une affection de longue durée, le délai de carence (3 jours) ne doit être retenu que pour le premier arrêt de travail pour une même période de trois ans.

La [2] explique que concernant les deux périodes d'arrêt de travail de 2024 sus mentionnées, lors de la saisine de la Commission de Recours Amiable par l'assurée, le dossier a été soumis au service médical pour avis et que le médecin conseil interrogé, a émis l'avis selon lequel : " une nouvelle affection de longue durée est fixée au 12/03/2024 et seul l'arrêt prescrit à compter du 12/03/2024 est en lien avec cette affection. Cet arrêt est donc rattaché à la nouvelle pathologie ALD du 12/03/2024 et une nouvelle période de trois ans débute à compter de cette date. L'arrêt de travail prescrit au 22/01/2024 n'est pas en lien avec cette affection. " 

La [2] précise que les indemnités journalières versées au titre d'une affection de longue durée (ALD) sont soumises à une période de 3 jours de carence lors de la première constatation médicale (1 arrêt en rapport avec [4]), mais n'est retenue qu'une fois pour une période de 3 ans dont le point de départ est fixé par le service médical pour cette même affection. 

La [2] rappelle que :

- pour la première période (22.01.2024 au 01.02.2024) les indemnités journalières ont été réglées dans le cadre d'une affection longue durée (ALD) dont le point de départ de l'ouverture des droits pour les indemnités journalières a commencé le 01/09/2022. Un délai de carence de 3 jours a été appliqué ; 

- et que pour la seconde période (12.03.2024 au 18.04.2024), les indemnités journalières ont quant à elle été réglées dans le cadre d'une " nouvelle affection longue durée " dont le point de départ de l'ouverture des droits pour les indemnités journalières a commencé le 12/03/2024. Un délai de carence de 3 jours a également été appliqué.

*

En l'espèce, en ne produisant au soutien de ses prétentions que l'arrêt de travail du 22/01/2024 au 01/02/2024 sur lequel la case " en rapport avec une ALD " n'a pas été cochée par le médecin et en ne versant aucun élément au soutien de sa contestation de la " nouvelle affection longue durée " dont le point de départ de l'ouverture des droits pour les indemnités journalières a commencé le 12/03/2024, madame [S] échoue à prouver les faits nécessaires au succès de sa prétention.

En conséquence, ses demandes quant aux arrêts de travail du 22/01/2024 au 01/02/2024 et du 12/03/2024 au 18/04/2024 seront rejetées. 


III. Sur la demande de dommage et intérêt : 

Au regard du débouté de l'intégralité de ses demandes au fond, la demande de dommage et intérêts de madame [S] sera rejetée. 


IV. Sur les mesures accessoires : 

Succombante, madame [S] sera condamnée aux éventuels dépens de l'instance. 


PAR CES MOTIFS :

Le tribunal, statuant par jugement contradictoire, en premier ressort, et après en avoir délibéré conformément à la loi :

DEBOUTE madame [R] [S] de l'intégralité de ses demandes ; 


CONDAMNE madame [R] [S] aux éventuels dépens de l'instance.
 
Ainsi fait, jugé et prononcé par mise à disposition au greffe le 9 octobre 2025.

LE GREFFIER LE PRESIDENT