Tribunal Judiciaire · CTX PROTECTION SOCIALE — 5 janvier 2026

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T.J de [Localité 1] - Pôle Social - GREJUG01 /
N° RG 24/00395 - N° Portalis DB3T-W-B7I-U76M
TRIBUNAL JUDICIAIRE DE CRÉTEIL
 Pôle Social
JUGEMENT DU 5 JANVIER 2026
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DOSSIER N° RG 24/00395 - N° Portalis DB3T-W-B7I-U76M

MINUTE N° 26/43 Notification
Copie certifiée conforme délivrée par lettre recommandée avec accusé de réception aux parties
Copie certifiée conforme délivrée par lettre simple / vestiaire à l’avocat Copie exécutoire délivrée par lettre recommandée avec accusé de réception à la CPAM
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PARTIES EN CAUSE :

DEMANDEUR 

M. [U] [I], demeurant [Adresse 1]
représenté par Me Anaïs Francais, avocat au barreau de Paris, vestiaire : R 123


DEFENDERESSE

Caisse primaire d’assurance maladie de l’Essonne, sise [Adresse 2]
représentée par Me Virginie Farkas, avocat au barreau de Paris, vestiaire : E1748




DEBATS A L’AUDIENCE PUBLIQUE DU 20 NOVEMBRE 2025

COMPOSITION DU TRIBUNAL:

PRESIDENTE : Mme Valérie Blanchet, première vice-présidente

ASSESSEURS : M Samuel Besnard, assesseur du collège salarié
Mme [X] [C], assesseure du collège employeur

GREFFIER : M. Vincent Chevalier



Décision contradictoire et en premier ressort rendue au nom du peuple français, après en avoir délibéré le 5 janvier 2026 par la présidente, laquelle a signé la minute avec le greffier.


EXPOSÉ DU LITIGE : 

Le docteur [U] [I], médecin généraliste, spécialisé en angiologie, exerçant à titre libéral, en secteur 1, dans le cadre d’un cumul emploi retraite depuis le 1er juillet 2022, a fait l’objet d’un contrôle administratif par la caisse primaire d’assurance maladie du Val de Marne portant sur la période du 17 juin 2020 au 2 novembre 2022.

Le 8 juin 2023, la caisse lui a notifié les conclusions de ce contrôle faisant apparaître un non-respect des règles de facturation caractérisé par une double facturation d’actes et une association d’actes non autorisée.

Le 29 juin 2023, le docteur [I] a contesté ce grief et fait valoir ses observations.

Le 8 septembre 2023, la caisse primaire d’assurance maladie du Val de Marne a établi un indu notifié le 13 septembre 2023 d’un montant de 330 706, 05 euros sur la période du 17 juin 2020 au 2 novembre 2022 réclamé en son nom et pour le compte des caisses primaires d’assurance maladie de [Localité 2], de Seine et Marne, des Yvelines, de l’Essonne, des Hauts de Seine, de la Seine [Localité 3] et du Val d’Oise. 

Le docteur [I] a contesté cet indu devant chaque commission de recours amiable et a saisi par requête du 7 mars 2024 le pôle social du tribunal judiciaire de Créteil pour contester le rejet implicite de sa contestation par la commission de recours amiable de l’Essonne suivie d’une décision explicite du 8 novembre 2024.

L’affaire a été appelée à l’audience du 20 mars 2025, date à laquelle elle a été renvoyée à la demande des parties à l’audience du 26 juin 2025. Le calendrier de procédure n’ayant pas été tenu, l’affaire a été fixée à l’audience du 20 novembre 2025.

Par conclusions écrites et soutenues oralement à l’audience, auxquelles le tribunal renvoie conformément à l'article 455 du code de procédure civile, le docteur [I] demande au tribunal de :

A titre principal,

- déclarer partiellement prescrite la demande en remboursement de l’indu sur la période entre le 17 juin 2020 et le 8 septembre 2020 ; 

- débouter la caisse de sa demande en remboursement de la somme de 52, 92 euros au titre de la double facturation d’actes ; 

- dire que la caisse ne peut lui réclamer que le remboursement de la cotation EJQM001 ; 

- dire que le cumul des cotations EJQM004, EJQM001 et EJQM003 s’agissant de la sérothérapie à la mousse est justifié ; 



A titre subsidiaire, 

- ordonner à la caisse de recalculer l’indu en application des nouvelles cotations EJSF007, EJSF019 et EJSF021 ;

En tout état de cause, 

- condamner la caisse primaire d’assurance maladie de l’Essonne à lui verser la somme de 1 500 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile et aux dépens.

Il a renoncé à l’audience à soutenir le moyen tiré de l’absence de mandatement de la caisse primaire du Val de Marne pour agir en recouvrement des indus des autres caisses compte tenu du mandat produit en cours de procédure.

Par conclusions écrites et soutenues oralement à l’audience, auxquelles le tribunal renvoie conformément à l'article 455 du code de procédure civile, la caisse primaire d’assurance maladie de l’Essonne demande au tribunal de :

- déclarer la créance non prescrite au regard du comportement frauduleux du docteur [I] ;

- condamner le docteur [I] à lui verser la somme de 16 938, 97 euros au titre de l’indu, avec intérêts au taux légal à compter du 8 septembre 2023 ;

- condamner le docteur [I] à lui verser la somme de 2 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile ; 

- condamner le docteur [I] aux dépens ; 

- ordonner l’exécution provisoire de la décision.


MOTIFS :

Sur la demande en restitution de l’indu

La caisse primaire d’assurance maladie de l’Essonne sollicite la restitution de la somme de 16 938, 97 euros qu’elle considère avoir indument versée à la suite de facturations non conformes à la codification.

Le docteur [I] oppose la prescription partielle de la demande en paiement et conteste ce grief.

Selon l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable au litige, en cas d'inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation :

1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-16-5-1-1, L. 162-16-5-2, L. 162-17-2-1, L. 162-22-1, L. 162-22-6, L. 162-23-1 et L. 165-1-5 …l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement.

Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés ou lorsque ces actes sont effectués ou ces prestations et produits délivrés alors que le professionnel fait l'objet d'une interdiction d'exercer son activité libérale dans les conditions prévues au III de l'article L. 641-9 du code de commerce.

Lorsque le professionnel ou l'établissement faisant l'objet de la notification d'indu est également débiteur à l'égard de l'assuré ou de son organisme complémentaire, l'organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l'indu. 

Sur le bien-fondé de l’indu

La caisse reproche au docteur [I] d’avoir facturé des associations d’actes non autorisées réalisés au cours d’une même séance et de ne pas avoir appliqué la bonne codification pour le traitement.

Le docteur [I] expose que sa pratique consiste à réaliser pour chaque patient au cours d’une même séance un bilan échographique et un doppler incluant une cartographie hémodynamique et une sérothérapie échoguidée à la mousse. Il procède ensuite à un traitement par sérothérapie électro guidée à la mousse qui provoque un spasme de la paroi veineuse.

S’agissant de l’activité diagnostique, il réalise dans un premier temps au cours d’une même séance: 

- un échodoppler du système veineux superficiel avec cartographie hémodynamique pour les patients souffrant de maladie variqueuse, coté EJQM001,

- un échodoppler du système nerveux profond pour rechercher une éventuelle thrombose veineuse, coté EJQM003,

- un échodoppler du système nerveux veineux superficiel pour rechercher une éventuelle incontinence ostio-tronculaire notamment des axes saphèniens, coté EJQM004.

Seuls deux de ces trois actes sont facturés, le 1er à 100% et le second à 50%. 

Il souligne que ces trois actes ont une finalité diagnostique différente, ils supposent des réglages différents de l’échodoppler, les résultats de cet examen qui objectivent une thrombose ou une maladie variqueuse donnent lieu à un traitement spécifique : un traitement anti-coagulant ou une sclérothérapie audioguidée à la mousse, un laser ou une chirurgie ou une radiofréquence.

Il fait valoir que l’association des codifications EJQM003 et EJQM004 est légitime, que retenir comme codification EJQM003 pour le rémunérer de son activité de sérothérapie échoguidée à la mousse revient à facturer un simple échodoppler qui ne présente pas la même technicité et difficulté. 

Il ajoute que l’information en matière de codification est complexe et peu claire, que ni le logiciel [1] agréé par l’assurance maladie ni aucune caisse primaire ne lui ont signalé une erreur de codification pour cette pratique qui est ancienne.

En tout état de cause, si l’association des codifications EJQM003 et EJQM004 n’était pas conforme, l’indu devrait être recalculé sur la base de EJQM003 et EJQM001.

S’agissant de l’activité de sclérothérapie échoguidée à la mousse, le docteur [I] précise qu’elle consiste à traiter un axe saphénien et ses veines collatérales en une seule séance. Les codifications suivantes s’appliquent : EJQM001 pour le repérage par échodoppler de l’axe saphènien, puis EJQM004 pour la préparation de la mousse sclérosante et son injection, EJQM003 au titre du contrôle du cheminement de la mousse. Il cote le premier acte en entier, le deuxième à un tiers et le troisième à la moitié.

La caisse répond qu’au stade diagnostique, le docteur [I] ne peut cumuler les actes d’échographie-doppler des veines des membres inférieurs portant sur un même site anatomique au sens de l’article I-12 des dispositions générales du Livre 1er de la liste des actes et des prestations. Elle considère ensuite que pour le traitement, seule la codification « occlusion de veine du membre inférieur » aurait dû être appliquée par le docteur [I] (chapitre 04 04.03.08 de la [2]).

L’article III-3-B des dispositions générales de la [2] dispose que pour l’association d’actes techniques, le médecin code les actes réalisés et indique, pour chacun d’entre eux, le code correspondant à la règle d’association devant être appliquée. 1. Règle générale : L’association de deux actes au plus, y compris les gestes complémentaires, peut être tarifée. L’acte dont le tarif hors modificateurs est le plus élevé, est tarifé à taux plein, le second est tarifé à 50 % de sa valeur. Les gestes complémentaires sont tarifés à taux plein. Les suppléments peuvent être codés et tarifés en sus et à taux plein.

L’article 1-12 des dispositions du Livre 1er de la liste des actes et des prestations énonce qu’il est impossible de tarifer dans le même temps l’association entre des actes identiques réalisés sur le même site anatomique et des actes traduisant une même action ou une même finalité diagnostique ou thérapeutique sur le même site à l’exception des actes réalisés sur les dents, les sextants, les quadrants, les arcades dentaires, sur les mains et sur le pied, ou des actes traduisant une même action ou une même finalité diagnostique ou thérapeutique sur le même site.

Lorsque, au cours d'une même séance, plusieurs actes sont effectués sur un même patient par le même praticien, l'acte du coefficient le plus important est seul inscrit avec son coefficient propre. Le deuxième acte est ensuite noté à 50 % de son coefficient. Les actes suivant le second ne donnent pas lieu à honoraires.

En l’espèce, le docteur [I] a facturé un acte côté EJQM003 (échodoppler des veines des membres inférieurs et des veines iliaques pour recherche de thrombose veineuse profonde) et/ou un acte côté EJQM004 (échodoppler des veines des membres inférieurs et des veines iliaques) et/ou un acte côté EJQM001(échodoppler des membres inférieurs avec cartographie hémodynamique).


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T.J de [Localité 1] - Pôle Social - GREJUG01 /
N° RG 24/00395 - N° Portalis DB3T-W-B7I-U76M
L’acte côté EJQM001 est incompatible avec l’acte codifié EJQM003 et celui côté EJQM004. L’acte codifié EJQM003 est incompatible avec l’acte côté EJQM001 et celui codifié EJQM004 et enfin, l’acte codifié EJQM004 est incompatible avec celui côté EJQM003.Ces actes sont réalisés sur le même site anatomique : les veines des membres inférieurs.

Par ailleurs, le traitement réalisé correspond à la codification EJNJ014 « occlusion de veine du membre inférieur par injection intraveineuse transcutanée de produit sclérosant avec guidage échographique » ou EJSF007 « occlusion de la grande veine saphène par injection intraveineuse transcutanée de produit sclérosant avec guidage échographique’, ou EJSF019 « occlusion de la petite veine saphène… » ou encore EJSF021 « occlusion pour récidive d’insuffisance de la grande veine spahène… » qui ne sont pas celles retenue par le praticien dans le cadre de sa pratique.

Les normes de codification sont claires et précises et s’imposent au professionnel de santé qui invoque en vain le fait que la sclérothérapie échoguidée à la mousse permet un traitement rapide, en ambulatoire, non invasif, grâce à un plateau technique performant, que cette technique est moins couteuse pour la Sécurité Sociale et évite les récidives ou encore que sa codification n’a jamais fait l’objet d’observations de la part des caisses primaires qui ont au surplus tort d’appliquer une facturation la plus faible en Europe et de ne pas prendre en charge sa pratique ancienne et éprouvée depuis plusieurs années et qu’il enseigne.

La circonstance selon laquelle l’utilisation du logiciel [3] serait difficile et qu’il n’incluait pas les nouvelles codifications du 1er janvier 2022 n’est pas susceptible de l’exonérer de sa responsabilité dans le respect de la codification qui s’impose à tous les professionnels de santé.

La demande subsidiaire du docteur [I] de recalculer sur la base des codifications EJSF007 ou EJSF019 pour le traitement de l’axe saphènien et EJSF021 pour le traitement d’une récidive par injection de mousse sclérosante ne saurait prospérer. L’action en restitution de l’indu ne peut tendre qu’à la restitution des sommes perçues à tort par le praticien qui n’a pas respecté les règles de tarification et de facturation imposées par les normes de codification qui sont étrangères à la détermination des conditions d’exercice du professionnel de santé.

La caisse primaire, qui produit un tableau mentionnant l’ensemble des codes, des sommes prises en charge et leur date, établit l’existence du paiement de la somme de 16 938, 97 euros au docteur [I] sur la période du 17 juin 2020 au 2 novembre 2022 ainsi que son caractère indu fondé sur la méconnaissance des règles de tarification et de facturation et le docteur [I] n’apporte aucun élément utile pour apporter la preuve contraire.

Sur la prescription 

Le docteur [I] soutient que l’action en recouvrement des sommes versées entre le 17 juin 2020 et le 8 septembre 2020 est prescrite, l’action en recouvrement de l’indu se prescrivant par trois ans à compter de la date de paiement de la somme indue et la prescription de l’action s’appréciant à compter de la notification de payer et non de la notification du contrôle d’activité.

La caisse répond que l’action en restitution de l’indu est soumise au délai de prescription de cinq ans en application de l’article 2224 du code civil compte tenu de la fraude et que la notification des résultats du contrôle administratif du 8 juin 2023 par lettre recommandée avec accusé de réception a interrompu le délai de prescription.

Selon l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale, l'action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.

Selon l’article 2224 du code civil, les actions personnelles ou mobilières se prescrivent par cinq ans à compter du jour où le titulaire d’un droit a connu ou aurait dû connaître les faits lui permettant de l’exercer.

En l’espèce, par lettre recommandée avec avis de réception du 8 juin 2023, la caisse a notifié au docteur [I] le résultat de l’étude de sa facturation sur la période du 17 juin 2020 au 2 novembre 2022 et lui a indiqué que des anomalies avaient été mises en évidence portant sur le non-respect des règles de la tarification et de la facturation, le professionnel de santé ayant codifié des actes insusceptibles de cumul. Cette lettre, qui reproche le caractère frauduleux du comportement du docteur [I], a été signée par la directrice de la gestion du risque et de la lutte contre la fraude.

Le fait de facturer sur une aussi longue période et pour un volume important d’assurés sociaux de manière morcelée des actes réalisés en toute connaissance de cause de leur contravention à la règle du non-cumul prévue par la nomenclature générale des actes professionnels caractérise une fraude.

Il s’ensuit que la prescription quinquennale prévue par l’article 2224 du code civil doit être retenue, et que le point de départ de la prescription extinctive de l’action en recouvrement de la caisse est sa connaissance de la fraude, en 2023. L’organisme a notifié l’indu le 8 septembre 2023. A cette date, la caisse n’était pas forclose en son action en recouvrement de l’indu pour le recouvrement des prestations versées du 17 juin 2020 au 2 novembre 2022.

En conséquence, au regard de l’ensemble de ces éléments, le tribunal condamne le docteur [I] à verser à la caisse primaire d’assurance maladie de l’Essonne la somme de 16 938, 97 euros avec intérêts au taux légal à compter du 13 septembre 2023, date de réception de la notification de l’indu.

Sur les autres demandes

L'exécution provisoire de la décision, compatible avec la nature de l’affaire, sera ordonnée compte tenu de son ancienneté.

Le docteur [I], qui succombe, est tenu aux dépens.

Il est condamné à verser à la caisse primaire d’assurance maladie de l’Essonne la somme de 100 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile. Il est débouté de sa demande à ce titre.


PAR CES MOTIFS : 

- Rejette le moyen tiré de la prescription ;

- Condamne le docteur [U] [I] à verser à la caisse primaire d’assurance maladie de l’Essonne la somme de 16 938, 97 euros avec intérêts au taux légal à compter du 13 septembre 2023, date de notification de l’indu ;

- Déboute le docteur [U] [I] de ses demandes ;

- Ordonne l’exécution provisoire de la décision ;

- Condamne le docteur [U] [I] à verser à la caisse primaire d’assurance maladie de l’Essonne la somme de 100 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

- Déboute le docteur [U] [I] de sa demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

- Condamne le docteur [U] [I] aux dépens.


LE GREFFIER LA PRÉSIDENTE