TRIBUNAL JUDICIAIRE
DE [Localité 1]
Pôle Social
Date : 30 Mars 2026
Affaire :N° RG 23/00356 - N° Portalis DB2Y-W-B7H-CDFCW
N° de minute :
RECOURS N° :
Le
Notification :
Le
A
1 ccc aux parties
JUGEMENT RENDU LE TRENTE MARS DEUX MILLE VINGT SIX
PARTIES EN CAUSE
DEMANDEURS
Monsieur [X] [E]
[Adresse 1]
[Localité 2]
Représenté par Maître Nathalie BAUDIN-VERVAECKE, avocate au barreau de MEAUX
DEFENDEURS
LA CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE LA SEINE ET MARNE
[Localité 3]
Représentée par Madame Sandrine LANGLOIS, agent audiencier
COMPOSITION DU TRIBUNAL LORS DE L’AUDIENCE
Président : Madame Marion MEZZETTA, Juge
Assesseur : Madame Sandrine AMAURY, Assesseur pôle social
Assesseur : Madame Simone GUILLEMOT, Assesseur pôle social
Greffier : Madame Amira BABOURI, Greffière
DÉBATS
A l'audience publique du 08 Décembre 2025.
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EXPOSE DU LITIGE
Par courrier du 22 décembre 2022, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de la Seine-et-Marne (ci-après, la Caisse) a notifié à Monsieur [X] [E] qu'il était redevable de la somme de 43.078,90 euros pour avoir poursuivi une activité rémunérée, non autorisé médicalement, pendant l'indemnisation d'un arrêt de travail du 5 mars 2019 au 4 octobre 2020 puis du 25 novembre 2011 au 17 juillet 2022 et une pénalité d'un montant de 3.428 euros.
Monsieur [X] [E], par l'intermédiaire de son conseil, a contesté cette décision devant la Commission de recours amiable.
Par courrier en date du 22 janvier 2024, la Commission de recours amiable a décidé lors de sa séance du 19 janvier 2024 de procéder à une annulation partielle de la créance pour la période du 5 mars 2019 au 17 juin 2019, puisqu'à cette période il n'était pas gérant la société [1]. Il lui reste donc à s'acquitter de la somme de 36.983,46 euros.
Par une requête introductive d'instance réceptionnée par le greffe le 20 mars 2024, Monsieur [X] [E] a alors saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Meaux du litige l'opposant à la Caisse.
L'affaire a été appelée à l'audience du 16 septembre 2024, renvoyée au 10 mars 2025, puis à l'audience du 8 décembre 2025.
Aux termes de son recours, Monsieur [X] [E] demande au tribunal de :
- Annuler la décision de la commission de recours amiable du 22 janvier 2024 en toutes ses dispositions
- Ordonner que Monsieur [E] ne soit pas redevable du remboursement de la somme de 36.983,46 euros
- Ordonner que Monsieur [E] ne soit pas redevable des pénalités pour un montant de 3.428 euros
- Ordonner l'exécution provisoire sur le fondement de l'article 515 du code de procédure civile
- Condamner la CPAM à verser à Monsieur [E] la somme de 2.000 euros au titre de l'article 700 du Code de procédure civile ainsi qu'aux frais et dépens d'instance.
Il fait valoir qu'il a été arrêté à deux reprises, du 05 février 2018 au 04 octobre 2020, puis du 21 novembre 2021 au 10 mai 2022 et qu'il s'est rendu en toute bonne foi chez son médecin, le 2 mars 2019, lequel a constaté que son état de santé était compatible avec ses fonctions de mandataire social. Il précise que le certificat de son médecin traitant avait été mis dans la boite aux lettres de la CPAM.
Il ajoute que l'activité n'a donné lieu à aucune rémunération, à des revenus professionnels ou à des gains et qu'il ne peut être prononcé de sanction financière dans les conditions prévues à l'article L162-1-14 du code de la sécurité sociale.
En défense, la Caisse aux termes de ses conclusions demande au tribunal de :
- Déclarer le recours de Monsieur [X] [E] recevable en la forme,
- Mais le dire mal fondé,
- L'en débouter,
- Confirmer le bien-fondé de la pénalité financière notifiée le 26 avril 2023,
- Confirmer le bien-fondé de l'indu de 36 983.46 euros noti?é le 22 janvier 2024,
- Autoriser la Caisse à organiser la répétition de l'indu pour la somme de 36 983.46 euros et de la pénalité financière de 3 428.00 euros à l'encontre de Monsieur [X] [E],
- Le condamner reconventionnellement en deniers ou quittances valables au remboursement de ces sommes,
- Débouter Monsieur [X] [E] de l'ensemble de ses prétentions, fins et conclusions, y compris celle fondée sur les dispositions de l'article 700 du Code de Procédure Civile.
- Dire et juger en premier ressort.
La Caisse soutient en substance que Monsieur [X] [E] a perçu indûment des indemnités journalières pendant ses arrêts de travail, puisqu'il exerçait parallèlement une activité non autorisée. Elle rappelle que l'article L.323 6 du Code de la Sécurité Sociale interdit toute activité durant un arrêt maladie sauf autorisation expresse du médecin prescripteur. Or, les prescriptions médicales produites ne mentionnent aucune possibilité de reprise ou de poursuite d'activité.
La Caisse fait valoir que les investigations (signalement du maire, vérification bancaire, constat de son rôle de président de la société [2]) démontrent que l'assuré a exercé une activité rémunérée et dissimulée, ce qui caractérise une fraude. Elle estime donc que le remboursement de l'indu, fixé à 36?983,46 €, est justifié et que la pénalité financière de 3?428 € prononcée à son encontre est proportionnée à la gravité des faits.
A l'issue des débats, l'affaire a été mise en délibéré au 30 mars 2026.
MOTIFS DE LA DECISION
Sur l'indu
Il résulte des articles 1302 et 1302-1 du code civil que ce qui a été reçu sans être dû est sujet à restitution, et que celui qui reçoit par erreur ou sciemment ce qui ne lui est pas dû doit le restituer à celui de qui il l'a indûment reçu.
Il résulte de l'article L.133-4-1 du code de la sécurité sociale qu'en cas de versement indu d'une prestation, l'organisme chargé de la gestion d'un régime obligatoire ou volontaire d'assurance maladie ou d'accidents du travail et de maladies professionnelles récupère l'indu correspondant auprès de l'assuré. Sous réserve des dispositions des quatrième à neuvième alinéas, cet indu, y compris lorsqu'il a été fait dans le cadre de la dispense d'avance des frais, peut être récupéré par un ou plusieurs versements ou par retenue sur les prestations à venir en fonction de la situation sociale du ménage. En contrepartie des frais de gestion qu'il engage lorsque le versement indu est le résultat d'une fraude de l'assuré, l'organisme d'assurance maladie recouvre auprès de ce dernier une indemnité équivalant à 10 % des sommes réclamées au titre des remboursements intervenus à tort. Cette indemnité est recouvrée dans les mêmes conditions que les indus recouvrés au titre du présent article.
Enfin, aux termes de l'article L323-6 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, le service de l'indemnité journalière est subordonné à l'obligation pour le bénéficiaire :
1° D'observer les prescriptions du praticien ;
2° De se soumettre aux contrôles organisés par le service du contrôle médical prévus à l'article L. 315-2 ;
3° De respecter les heures de sorties autorisées par le praticien selon des règles et des modalités prévues par décret en Conseil d'Etat après avis de la Haute Autorité de santé ;
4° De s'abstenir de toute activité non autorisée ;
5° D'informer sans délai la caisse de toute reprise d'activité intervenant avant l'écoulement du délai de l'arrêt de travail.
En cas d'inobservation volontaire de ces obligations, le bénéficiaire restitue à la caisse les indemnités versées correspondantes, dans les conditions prévues à l'article L. 133-4-1.
En outre, si l'activité mentionnée au 4° a donné lieu à des revenus d'activité, il peut être prononcé une sanction financière dans les conditions prévues à l'article L. 114-17-1.
En l'espèce, il est précisé que deux périodes sont concernées par la répétition d'indu :
- Des arrêts de travail prescrits du 18 juin 2019 au 4 octobre 2020 ;
- Des arrêts de travail prescrits du 25 novembre 2021 au 17 juillet 2022.
Le requérant souligne qu'il était bel et bien autorisé par son médecin à réaliser durant ces arrêts, des activités en lien avec ses fonctions de mandataire social.
Il produit pour cela un duplicata de certificat médical en date du 2 mars 2019 établi par le Dr [D] portant la mention " DUPLICATA " et indiquant " je, soussigné Dr [D], certifie que l'état de santé de M. [E] [X] lui permet l'exercice les fonctions de mandataire social pendant la durée de son arrêt de travail ". Le requérant précise qu'il a déposé l'original dans la boîte aux lettres de la Caisse.
Les certificats médicaux produits par la CPAM témoignent d'arrêts de travail dès 2018 et jusqu'en 2022. Ils sont prescrits par différents médecins (Dr [Q], [A] [C] [F], puis plus ponctuellement, [D]). Sur la période litigieuse, à savoir du 18 juin 2019 au 4 octobre 2020 puis du 25 novembre 2021 au 17 juillet 2022, toutefois, aucune des prescriptions de repos fournies ne mentionne la possibilité de poursuivre ou de reprendre une activité pendant chaque arrêt de travail.
Par ailleurs, l'envoi en temps utile d'un certificat autorisant M. [E] à exercer des fonctions de mandataire social, ou tout autre activité, n'est pas démontré en l'espèce. La production d'un duplicata ne permet pas de prouver la communication en temps utile, d'une autorisation d'exercer ces activités à la Caisse. Il convient en outre de relever que l'autorisation n'est pas délivrée par les Dr [Q], prescripteur des arrêts initiaux, et [A] [C] [F], psychiatre ayant ensuite suivi M. [E] dans le cadre de son syndrome anxio-dépressif et ayant prescrit les arrêts de travail sur la seconde période incriminée.
Il est par ailleurs démontré par les éléments versés par la Caisse, que sur la période du 18 juin 2019 au 4 octobre 2020, M. [E] était gérant d'une société SAS [2], ce que le requérant ne conteste pas, expliquant même avoir entrepris des démarches en vue de la liquidation de cette société, pièces à l'appui, confirmant par là même avoir exercé des fonctions de mandataire social, sans autorisation préalable valablement notifiée à la Caisse. Le requérant précise par le biais de ses écritures, qu'il n'est plus président de la société à compter du 31 décembre 2020. Il a donc exercé ses fonctions de mandataire social du 18 juin 2019 au 4 octobre 2020 a minima.
Les tâches accomplies dans ce cadre, fussent-elles purement administratives, l'ont donc été en violation de la prescription de repos, ce qui justifie le caractère indu des indemnités journalières versées.
Concernant la période allant du 25 novembre 2021 au 17 juillet 2022, la Caisse allégue d'une continuité des mouvements sur les comptes de la société. Toutefois, il n'est pas établi que M. [E] en demeure le président postérieurement au 31 décembre 2020, et l'URSSAF précise elle-même qu'à cette date la société a été radiée et le compte, clos, bien que M. [E] demeure redevable de cotisations. L'extrait K-bis précise que le siège social est " NPAI ", et qu'il n'a pas été répondu aux sollicitations du greffe, si bien qu'il n'a pu être mis à jour et n'a donc plus de force probante.
Usant de son droit de communication, la Caisse démontre toutefois que sur les comptes [3] de M. [E], ont été effectuées plusieurs remises de chèques dont deux, les 24 janvier et 5 février 2022, pour des montants de 2 550 euros et 2 300 euros, deux autres les 30 mars 2022 et 2 avril 2022 de 4 450 euros et 3 206,74 euros, sur lesquelles le requérant n'apporte aucune explication. Ce remises pour des montants importants, combinées aux procès-verbaux de constat de la police municipale de [Localité 4] établis en 2021 attestant de la présence de plusieurs véhicules à l'adresse de M. [E] et de traces importantes d'hydrocarbures, indiquant des travaux de mécanique, témoignent d'une activité de réparation et de vente de véhicules menée par M. [E] sur la période de repos prescrite entre le 25 novembre 2022 et le 17 juillet 2022.
Le requérant ne s'en explique nullement, indiquant simplement qu'il n'était plus président de [1] sur cette période.
L'exercice par lui d'une activité de vente, réparation et achat de véhicules, une fois encore sans autorisation préalable établie et adressée en temps utile à la Caisse, le prive pour cette seconde période, de son droit à percevoir des indemnités journalières, qui lui ont donc été versées indument.
Il y a donc lieu de faire droit à la demande reconventionnelle en paiement de la Caisse pour la totalité des sommes demandées, soit un total de 36 983,46 euros.
Monsieur [X] [E] sera donc condamné au paiement de cette somme à la CPAM de Seine-et-Marne.
Sur la pénalité
Aux termes de l'article L114-17-1 du code de la sécurité sociale, peuvent faire l'objet d'un avertissement ou d'une pénalité prononcés par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles :
1° Les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles, de la couverture des charges d'autonomie, de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l'article L. 861-1 ou de l'aide médicale de l'Etat mentionnée au premier alinéa de l'article L. 251-1 du code de l'action sociale et des familles ;
2° Les employeurs ;
3° Les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1° ;
4° Tout individu impliqué dans le fonctionnement d'une fraude en bande organisée.
II.-La pénalité mentionnée au I est due pour :
1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l'action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d'une prestation en nature ou en espèces par l'organisme local d'assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ;
1° bis L'inobservation des règles mentionnées au 1° du présent II lorsque celle-ci a pour effet de faire obstacle aux contrôles ou à la bonne gestion de l'organisme ;
2° L'absence de déclaration, par les bénéficiaires mentionnés au 1° du I, d'un changement dans leur situation justifiant l'ouverture de leurs droits et le service des prestations, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ;
3° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, manœuvre ou inobservation des règles du présent code la protection complémentaire en matière de santé ou le bénéfice du droit à la déduction mentionnés à l'article L. 863-2 ;
4° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, manœuvre ou inobservation des règles du code de l'action sociale et des familles l'admission à l'aide médicale de l'Etat mentionnée au premier alinéa de l'article L. 251-1 du même code ;
5° Le refus d'accès à une information, l'absence de réponse ou la réponse fausse, incomplète ou abusivement tardive à toute demande de pièce justificative, d'information, d'accès à une information ou à une convocation émanant de l'organisme local d'assurance maladie ou du service du contrôle médical, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles dans le cadre d'un contrôle, d'une enquête ou d'une mise sous accord préalable prévus aux articles L. 114-9 à L. 114-21, L. 162-1-15, L. 162-1-20 et L. 315-1 ;
6° Une récidive après au moins deux périodes de mise sous accord préalable en application de l'article L. 162-1-15 ou lorsque le professionnel de santé, le centre de santé ou la société de téléconsultation n'atteint pas l'objectif de réduction des prescriptions ou réalisations prévu au II du même article. Le montant de la pénalité encourue est fixé en fonction de l'ampleur de la récidive, selon un barème fixé par voie réglementaire ;
7° Les abus constatés dans les conditions prévues au II de l'article L. 315-1 ;
8° (Abrogé) ;
9° Toute fausse déclaration portée sur la déclaration d'accident du travail ou tout non-respect par les employeurs des obligations relatives à ladite déclaration ou à la remise de la feuille d'accident à la victime ;
10° Le fait d'organiser ou de participer au fonctionnement d'une fraude en bande organisée.
III.-Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l'aide médicale de l'Etat pour la fixation de la pénalité.
Le montant de la pénalité est doublé en cas de récidive dans un délai fixé par voie réglementaire.
Le directeur ne peut concurremment recourir au dispositif de pénalité prévu au présent article et aux procédures conventionnelles visant à sanctionner les mêmes faits.
IV.-En cas de fraude établie dans des cas définis par voie réglementaire :
1° Les plafonds prévus au premier alinéa du III sont portés respectivement à 300 % des sommes concernées et huit fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Dans le cas particulier de fraude commise en bande organisée, le plafond est porté à 400 % des sommes indûment présentées au remboursement et jusqu'à seize fois le plafond mensuel de la sécurité sociale ;
2° La pénalité prononcée ne peut être inférieure au dixième du plafond mensuel de la sécurité sociale s'agissant des personnes mentionnées au 1° du I, à la moitié du plafond s'agissant des personnes physiques mentionnées au 3° du même I et au montant de ce plafond pour les personnes mentionnées au 2° du même I et les personnes morales mentionnées au 3° du même I ;
3° Le délai mentionné au deuxième alinéa du III est majoré par voie réglementaire.
V.-Lorsque plusieurs organismes locaux d'assurance maladie, plusieurs caisses mentionnées aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 ou l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles sont concernés par les mêmes faits mettant en cause une des personnes mentionnées au 3° ou au 4° du I, ils peuvent mandater le directeur de l'un d'entre eux pour instruire la procédure ainsi que pour prononcer et recouvrer la pénalité en leur nom.
La constitution et la gestion de la commission mentionnée au II de l'article L. 114-17-2 peuvent être déléguées à un autre organisme local d'assurance maladie, une autre caisse mentionnée aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 ou à l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles par une convention qui doit être approuvée par les conseils d'administration des organismes concernés.
En l'espèce, il a été précédemment établi que l'activité conduite par M. [E] a été rémunératrice pour ce dernier, au vu des mouvements observés sur ses comptes personnels.
Le prononcé d'une pénalité à l'encontre de M. [E] est donc justifiée en l'espèce.
Au vu de la durée des périodes de repos prescrites et indemnités indument, et de l'activité maintenue, indépendamment de l'existence d'un cadre social déterminé, il convient de maintenir au montant fixé par la Caisse, la pénalité prononcée à l'encontre de M. [E].
Celui-ci sera donc condamné à payer à la CPAM 77 la somme de 3 428 euros à titre de pénalité financière.
Sur les dépens et les frais irrépétibles
Il résulte de l'article 696 du code de procédure civile que la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n'en mette la totalité ou une fraction à la charge d'une autre partie.
En l'espèce il convient de condamner Monsieur [E], partie perdante, aux dépens.
Il sera débouté de sa demande au titre de l'article 700 du code de procédure civile.
Eu égard à la situation économique respective des parties, la Caisse sera également déboutée de sa demande au titre des frais irrépétibles.
L'exécution provisoire du jugement, nécessaire au vu de l'ancienneté du litige, sera ordonnée.
PAR CES MOTIFS
Le tribunal judiciaire de Meaux, statuant par jugement contradictoire, prononcé par mise à disposition au greffe, en premier ressort,
CONDAMNE Monsieur [X] [E] à verser à la CPAM de Seine-et-Marne la somme de 36 983,46 euros en remboursement des indemnités journalières indument perçues du 18 juin 2019 au 4 octobre 2020 puis du 25 novembre 2021 au 17 juillet 2022 ;
CONDAMNE Monsieur [X] [E] à verser à la CPAM de Seine-et-Marne la somme de 3 428 euros à titre de pénalité financière ;
DEBOUTE Monsieur [X] [E] de ses demandes ;
CONDAMNE Monsieur [X] [E] aux dépens ;
DEBOUTE M. [X] [E] de sa demande au titre des frais irrépétibles ;
DEBOUTE la CPAM de Seine-et-Marne de sa demande au titre des frais irrépétibles ;
ORDONNE l'exécution provisoire de la présente décision.
LA GREFFIERE LA PRESIDENTE
Amira BABOURI Marion MEZZETTA