Tribunal Judiciaire · CTX Protection sociale — 8 avril 2026

TRIBUNAL JUDICIAIRE
DE [Localité 1]

■

PÔLE SOCIAL

Affaires de sécurité sociale et aide sociale

JUGEMENT RENDU LE 
08 Avril 2026


N° RG 24/00265 - N° Portalis DB3R-W-B7I-ZGPC

N° Minute : 26/00803


AFFAIRE

[Q] [E]

C/

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DES HAUTS-DE-SEINE


Copies délivrées le :



DEMANDEUR

Monsieur [Q] [E]
domicilié : chez Monsieur [P]
[Adresse 1]
[Localité 2]

représenté par Me Marie-hélène CHEZLEMAS, avocat au barreau de HAUTS-DE-SEINE, vestiaire : 257


DEFENDERESSE

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DES HAUTS-DE-SEINE
[Adresse 2]
[Localité 3]

représentée par Mme [B] [Z], munie d’un pouvoir régulier, 




***

L’affaire a été débattue le 09 Février 2026 en audience publique devant le tribunal composé de :

Sarah PIBAROT, Vice-Présidente
Frédéric CHAU, Assesseur, représentant les travailleurs salariés
Karine RIES, Assesseur, représentant les travailleurs non-salariés

qui en ont délibéré.

Greffier lors des débats et du prononcé : Laurie-Anne DUCASSE, Greffière.


JUGEMENT

Prononcé en premier ressort, par décision contradictoire et mise à disposition au greffe du tribunal conformément à l’avis donné à l’issue des débats.























EXPOSÉ DU LITIGE

Monsieur [Q] [E] a été hospitalisé au sein du centre hospitalier [Localité 4] à compter du 8 juillet 2018.

Le 20 juillet 2018, il a complété l’imprimé relatif à une demande d’ouverture des droits à l’assurance maladie. La CPAM des Hauts-de-Seine a reçu sa demande le 30 juillet 2018.

La caisse a fait droit à la demande de M. [E] à compter du 30 juillet 2018.

Le 28 décembre 2018, la centre hospitalier [Localité 4] a sollicité une rétroactivité des droits de base.

Le 20 juin 2019, la caisse a refusé de porter rétroactivement la date de début de la protection universelle maladie au 8 juillet 2018.

M. [E] a saisi la commission de recours amiable en contestation de ce refus. Le 23 juillet 2020, la commission a rejeté son recours.

Par requête du 25 janvier 2024, M. [E] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Nanterre de son recours.

L’affaire a été appelée à l'audience du 9 février 2026, à laquelle les parties ont comparu et ont été entendues en leurs observations.

A l’audience et par ses conclusions en demande, M. [E] demande au tribunal de :
- ordonner à la CPAM 92 d’affilier M. [E] au régime de la PUMA à effet du 8 juillet 2018 ;
- condamner la CPAM 92 à prendre en charge au titre de ce régime les frais médicaux, d’hospitalisation et de transport engagés au titre de l’hospitalisation de M. [E] du 8 juillet 2018 au 13 août 2018 ;
A titre subsidiaire :
- ordonner à la CPAM 92 d’affilier M. [E] au régime de la [1] à effet du 20 juillet 2018 ;
- condamner la CPAM 92 à prendre en charge au titre de ce régime les frais médicaux, d’hospitalisation et de transport engagés au titre de l’hospitalisation de M. [E] du 20 juillet 2018 au 13 août 2018 ;
En toute hypothèse :
- condamner la CPAM 92 aux entiers dépens.

En réplique, aux termes de ses conclusions, la caisse primaire d’assurance maladie des Hauts-de-Seine demande au tribunal de :
- dire et juger que M. [E] ne peut obtenir son affiliation à la protection universelle maladie antérieurement au 30 juillet 2018 ;
- condamner M. [E] aux entiers dépens.

Il est fait référence aux écritures déposées de part et d’autre à l’audience pour un plus ample exposé des moyens proposés par les parties au soutien de leurs prétentions, en application de l’article 455 du code de procédure civile.

A l'issue des débats, l'affaire a été mise en délibéré au 8 avril 2026 par mise à disposition au greffe.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur la demande d’affiliation rétroactive à la [1]

L’article L. 160-1 du code de la sécurité sociale dispose que toute personne travaillant ou, lorsqu'elle n'exerce pas d'activité professionnelle, résidant en France de manière stable et régulière bénéficie, en cas de maladie ou de maternité, de la prise en charge de ses frais de santé dans les conditions fixées au présent livre.
L'exercice d'une activité professionnelle et les conditions de résidence en [Etablissement 1] sont appréciées selon les règles prévues, respectivement, aux articles L. 111-2-2 et L. 111-2-3.


En vertu de l’article L. 160-5 du même code, toute personne qui déclare auprès d'une caisse primaire d'assurance maladie, dans des conditions fixées par décret, ne pas bénéficier de la prise en charge des frais de santé mentionnée à l'article L. 160-1 bénéficie de cette prise en charge auprès de cette caisse dès qu'elle justifie de son identité et de sa résidence stable et régulière.
Les services sociaux ou les associations et organismes à but non lucratif agréés par décision du représentant de l'Etat dans le département, ainsi que les établissements de santé, apportent leur concours aux intéressés dans leur demande d'affiliation et sont habilités à transmettre les documents afférents à l'organisme compétent avec l'accord de l'intéressé.

L’article L. 861-5 du même code, dans sa version applicable au litige, prévoit que :
La demande d'attribution de la protection complémentaire, accompagnée de l'indication du choix opéré par le demandeur en application de l'article L. 861-4, est faite auprès de la caisse du régime d'affiliation du demandeur. Le formulaire de la demande d'adhésion ou le contrat est établi d'après un modèle défini par décret en Conseil d'Etat.
Les services sociaux et les associations ou organismes à but non lucratif agréés par décision du représentant de l'Etat dans le département ainsi que les établissements de santé apportent leur concours aux intéressés dans leur demande de protection complémentaire et sont habilités, avec l'accord du demandeur, à transmettre la demande et les documents correspondants à l'organisme compétent. Cette transmission est effectuée sans délai. Il en est de même des organismes chargés du service du revenu de solidarité active pour les demandeurs et bénéficiaires de ce revenu.
La décision est prise par l'autorité administrative qui peut déléguer ce pouvoir au directeur de la caisse. Cette décision doit être notifiée au demandeur dans un délai maximal fixé par décret et peut faire l'objet d'un recours contentieux devant la commission départementale d'aide sociale. En l'absence de notification de la décision au demandeur, la demande est considérée comme acceptée.
Lorsque la situation du demandeur l'exige, le bénéfice de la protection complémentaire en matière de santé est attribué au premier jour du mois de dépôt de la demande, aux personnes présumées remplir les conditions prévues à l'article L. 861-1. Le bénéfice de cette protection est interrompu si la vérification de la situation du bénéficiaire démontre qu'il ne remplit pas les conditions susmentionnées.
Les droits reconnus conformément aux articles L. 861-1 à L. 861-4 sont attribués pour une période d'un an renouvelable.

Il résulte de ces textes que le bénéfice de la protection universelle maladie est accordée à compter de la date de la réception de la demande par la caisse, tandis que le bénéfice de la protection complémentaire est accordé à compter du premier jour du mois suivant la date de la décision, ou lorsque la situation du demandeur l’exige à compter du premier jour du mois de dépôt de la demande.

En l’espèce, la caisse indique avoir reçu la demande d’ouverture de droits le 30 juillet 2018, ce qui n’est pas contesté par M. [E].

Celui-ci se prévaut en revanche de la circulaire du 17 décembre 1999, versée aux débats, selon laquelle en cas d’hospitalisation, la date d’entrée dans l’établissement de santé est assimilée à la date du dépôt de la demande. Cette précision est apportée dans la partie de la circulaire relative à la protection complémentaire.

La caisse indique quant à elle que l’admission à la PUMA peut prendre effet rétroactivement au jour d’entrée dans l’établissement hospitalier si la demande de PUMA est effectuée simultanément avec une demande de couverture maladie universelle complémentaire.

Le tribunal relève que la circulaire du 17 décembre 1999 porte sur la mise en œuvre de la loi du 27 juillet 1999 portant création d’une couverture maladie universelle. Cette circulaire indique que les dispositions relatives à la couverture maladie universelle visent à permettre l’accessibilité la plus large possible à la couverture maladie, tant que les critères sont respectés. 

Si la précision relative à l’assimilation de la date d’entrée dans l’établissement de santé avec la date du dépôt de la demande est apportée dans la partie relative à la protection complémentaire, ce n’est pas pour écarter l’ouverture des droits de base, mais parce que la situation d’une demande portant sur les droits de base et omettant la complémentaire, pour une personne ne bénéficiant jusqu’alors d’aucuns droits ouverts, n’est pas envisagée par la circulaire.

Les textes tant relatifs à la couverture maladie de base qu’à la complémentaire autorisent l’établissement de santé à formuler une demande de droits pour une personne prise en charge médicalement dans l’établissement.

Au vu des ces éléments, il serait contraire à l’objectif de la loi de considérer que les droits à la couverture maladie universelle ne peuvent être ouverts que pour une personne qui a demandé simultanément une couverture complémentaire, à l’exclusion des personnes qui n’auraient formulé qu’une demande de protection universelle maladie, sans complémentaire.

En conséquence, il sera fait droit à la demande de M. [E] de se voir affilié à la [1] à compter du jour de début d’hospitalisation, à savoir le 8 juillet 2018.

Sur les dépens

Aux termes de l’article 696 du code de procédure civile, la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n'en mette la totalité ou une fraction à la charge d'une autre partie.

Ainsi, la caisse primaire d’assurance maladie des Hauts-de-Seine, partie perdante, sera condamnée aux dépens de l'instance.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal,

DIT que M. [Q] [E] doit être affilié à la protection universelle maladie à compter du 8 juillet 2018 ;

CONDAMNE la caisse primaire d’assurance maladie des Hauts-de-Seine à en tirer toutes les conséquences financières ;

CONDAMNE la caisse primaire d’assurance maladie des Hauts-de-Seine aux entiers dépens de l’instance ;

REJETTE les demandes plus amples ou contraires.


Et le présent jugement est signé par Sarah PIBAROT, Vice-Présidente et par Laurie-Anne DUCASSE, Greffière, présents lors du prononcé.


LA GREFFIERE, LA PRÉSIDENTE,