Tribunal Judiciaire · CTX PROTECTION SOCIALE — 13 avril 2026

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
COUR D’APPEL DE [Localité 1]
TRIBUNAL JUDICIAIRE DU HAVRE
Pôle Social
adresse postale Palais de Justice, [Adresse 1]
02 77 15 70 23 / 02 32 92 57 36 / 02 32 74 91 82
[Courriel 1]


JUGEMENT

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

LE TREIZE AVRIL DEUX MIL VINGT SIX


Affaire N° de RG : N° RG 25/00107 - N° Portalis DB2V-W-B7J-GZMP

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[Y] [B] [L] [X]


C/

CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DU HAVRE SERVICE CONTENTIEUX

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Notification LRAR :

- Mme [X]
- CPAM

Copie Dossier


Copies électroniques :

- Me CHERRIER


DEMANDERESSE

Madame [Y] [B] [L] [X]
née le 11 Février 1980 à TRAPPES (78190), demeurant [Adresse 2], comparante en personne assistée de Maître Gontrand CHERRIER de la SCP CHERRIER BODINEAU, avocats au barreau de ROUEN

DÉFENDERESSE

CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DU HAVRE SERVICE CONTENTIEUX, dont le siège social est sis [Adresse 3], représentée par Mme [F] [H], salariée munie d’un pouvoir 

L’affaire appelée en audience publique le 02 Mars 2026 ;

Le Tribunal, ainsi composé des personnes présentes :

- Madame Louise AUBRON-MATHIEU, Juge Placée, Présidente de la formation de jugement du Pôle Social du TJ du Havre,
- Madame Karine VASSEUR, Membre Assesseur représentant les travailleurs salariés du Régime Général
- Madame Laila HADDOUCHI, Assesseur Pôle social Membre Assesseur représentant les employeurs et les travailleurs indépendants,


assistés de Monsieur Christophe MIEL, Cadre greffier des services judiciaires lors des débats et du prononcé, après avoir entendu Madame la Présidente en son rapport et les avocats en leurs plaidoiries et les parties en leurs explications, a mis l’affaire en délibéré pour rendre sa décision à une date ultérieure ;

Et aujourd’hui, statuant par mise à disposition au Greffe, par décision contradictoire et en premier ressort, les parties ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile, a prononcé par mise à disposition au greffe du Tribunal, le jugement dont la teneur suit :

EXPOSÉ DU LITIGE

Par courrier du 21 juin 2022, la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM/Caisse) du Havre a notifié à Mme [Y] [X], infirmière libérale, un indu d’un montant de 48 296,75 euros, résultant selon elle du non respect des règles de facturation applicables aux tests RT PCR et aux majorations associées, sur la période du 1er mars 2020 au 31 mars 2022.

Mme [Y] [X] a saisi la commission de recours amiable (CRA), puis, en l’absence de décision explicite, le pôle social du tribunal judiciaire du Havre où l’affaire a été enrôlée sous le numéro RG 23/00014.

Parallèlement, par courrier du 19 décembre 2022, la CPAM du Havre lui a également notifié une pénalité financière d’un montant de 9 600 euros, décision qu’elle a contestée dans une seconde instance enregistrée sous le numéro RG 23/00082.

Par décision du 4 décembre 2023, ces deux affaires ont été jointes sous le numéro RG 23/00014.

A la suite de la décision explicite de la CRA du 5 juin 2023, Mme [Y] [X] a introduit un nouveau recours, enrôlé sous le numéro RG 23/00270, lequel a été joint à la même instance (RG 23/00014) par décision du 4 décembre 2023.

Par ordonnance du 6 janvier 2025, l’instance RG 23/00014 a été radiée, l’affaire n’étant pas en état d’être plaidée. À la demande de Mme [Y] [X], elle a été réinscrite le 25 janvier 2025 sous le numéro RG 25/00107.

Par ordonnance du 02 juin 2025, cette instance a été jointe à l’affaire RG 23/00395 (affaire [A] [T]), avant que, par ordonnance du 22 septembre 2025, les deux dossiers ne soient disjoints.

L’affaire enregistrée au rôle sous le RG 25/00107 a été appelée à l’audience du 02 mars 2026.

À l’audience, Mme [Y] [X], représentée par son conseil, a soutenu oralement ses conclusions. Elle sollicite, à titre principal, l’annulation de la notification d’indu du 21 juin 2022 ainsi que de la pénalité financière du 19 décembre 2022. À titre subsidiaire, elle demande qu’il soit enjoint à la Caisse de produire l’ensemble des justificatifs fondant l’indu réclamé, que soient déduites de celui ci toutes les sommes dont le caractère indu n’est pas établi, et que le montant de la pénalité soit réduit à de plus justes proportions. En tout état de cause, elle sollicite la condamnation de la CPAM au paiement de la somme de 3.000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile, ainsi qu’aux entiers dépens.

Elle fait valoir, d’une part, que la période de contrôle retenue par la Caisse est erronée, dès lors qu’elle n’a exercé en qualité de titulaire qu’à compter du 14 octobre 2020, les actes antérieurs ayant été réalisés dans le cadre de remplacements. Elle soutient également que la CPAM ne rapporte pas la preuve du détail de l’indu, les éléments transmis étant incomplets ou inexploités.
Elle expose, en outre, que les griefs relatifs à l’absence de pièces justificatives procèdent de difficultés techniques de transmission, connues de la Caisse puisque portées à sa connaissance.

S’agissant des majorations de nuit, dimanche et jours fériés, elle affirme qu’elles étaient prescrites en urgence, dans un contexte sanitaire exceptionnel, et que la Caisse ne peut utilement remettre en cause l’appréciation médicale des prescripteurs.

Elle soutient que les majorations [R] ne sauraient être considérées comme indues avant l’entrée en vigueur de l’arrêté du 5 janvier 2022, de sorte qu’aucun indu ne pourrait être retenu pour la période antérieure.

Enfin, elle invoque l’irrégularité de la procédure de pénalité, la CPAM ne justifiant pas de la saisine régulière du directeur général de l’[1], et fait valoir sa bonne foi, ainsi que le caractère disproportionné de la sanction prononcée.

La CPAM du Havre, représentée et entendue en sa plaidoirie, conclut au rejet intégral des demandes de Mme [Y] [X]. Elle sollicite la confirmation tant du bien fondé de l’indu notifié le 21 juin 2022 que de la pénalité financière du 19 décembre 2022, et demande la condamnation de l’intéressée au paiement des sommes de 48 296,75 euros et 9 600 euros, outre les entiers dépens.

Elle soutient que la notification d’indu est régulière, qu’elle comporte l’ensemble des mentions exigées par l’article R.133 9 1 du code de la sécurité sociale et qu’elle est suffisamment motivée. Elle fait valoir que le tableau d’anomalies annexé à la notification du 21 juin 2022 puis communiqué à nouveau sur support CD par courrier du 29 septembre 2022 répond aux exigences légales et jurisprudentielles. Elle soutient qu’en dépit de son volume, ce document permet d’identifier pour chaque acte la date de réalisation, l’assuré concerné, la cotation appliquée, le grief retenu ainsi que le montant de l’indu correspondant. Elle rappelle que la jurisprudence constante de la cour de cassation admet la preuve de l’indu par tout moyen, y compris par la production d’un tableau récapitulatif, même transmis sur support numérique.

La Caisse affirme que les anomalies de facturation relevées sont établies : facturation de majorations de nuit, dimanche ou jours fériés en l’absence de prescription conforme aux exigences de la NGAP, application de majorations [R] non cumulables avec certains actes, et défaut de transmission des pièces justificatives requises dans le cadre de la télétransmission. Sur ce dernier point, elle soutient que les difficultés techniques invoquées par Mme [Y] [X] ne sauraient l’exonérer du respect des règles de facturation, lesquelles s’imposent à tout professionnel de santé.

Elle ajoute que la procédure de pénalité financière a été conduite conformément aux articles L.114 17 1 et R.147 2 du code de la sécurité sociale, que l’avis de la commission des pénalités a été recueilli, puis celui du directeur général de l’[1], et que la décision du 19 décembre 2022 est régulière tant dans sa forme que dans son délai. Elle estime que la matérialité des faits reprochés est établie, et que le montant de la pénalité est proportionné à la répétition et l’ampleur des anomalies constatées.

Au visa de l’article 455 du code de procédure civile, il est renvoyé aux conclusions telles que reprises oralement à l’audience pour le détail des moyens et des demandes de chacune des parties. 
L’affaire a été mise en délibéré au 13 avril 2026, par mise à disposition au greffe.

MOTIFS DE LA DÉCISION

1. Sur le bien-fondé de l’indu :

1.1. Sur la régularité de la procédure de contrôle :

1.1.1. Sur la notification d’indu et le respect des dispositions de l’article R 133-9-1 du code de la sécurité sociale :

Aux termes de l’article L.133 4 du code de la sécurité sociale, l’organisme d’assurance maladie est fondé à recouvrer les sommes indûment versées en cas d’inobservation des règles de facturation.

Il résulte des dispositions de l’article R.133-9-1 du code de la sécurité sociale que :
« I.-La notification de payer prévue à l'article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel, à l'établissement ou au distributeur par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.
Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l'existence d'un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie.
A défaut de paiement à l'expiration du délai de forclusion prévu à l'article R. 142-1 ou après notification de la décision de la commission instituée à ce même article, le directeur de l'organisme de sécurité sociale compétent lui adresse la mise en demeure prévue à l'article L. 133-4 par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.
Cette mise en demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées ainsi que l'existence du nouveau délai d'un mois imparti, à compter de sa réception, pour s'acquitter des sommes réclamées. Elle mentionne, en outre, l'existence et le montant de la majoration de 10 % appliquée en l'absence de paiement dans ce délai, ainsi que les voies et délais de recours.
II.-La majoration de 10 % peut faire l'objet d'une remise par le directeur de l'organisme de sécurité sociale à la demande du débiteur en cas de bonne foi de celui-ci ou si son montant est inférieur à un des seuils, différents selon qu'il s'agit d'un professionnel de santé, d'un établissement de santé ou d'un distributeur, fixés par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale.
III.-Les dispositions des articles R. 133-3, R. 133-5 à R. 133-7 sont applicables à la contrainte instituée par l'article L. 133-4 ».

En l’espèce, 

Aux termes de la notification du 21 juin 2022, étaient reprochés à Mme [Y] [X] des facturations des tests RT-PCR associées à de multiples majorations non conformes à la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), ainsi que la facturation d’actes dépourvus de pièces justificatives. 

Il résulte du courrier de notification que la Caisse a bien indiqué :

- La période de contrôle : du 1er mars 2020 au 31 mars 2022,
- Le montant de l’indu réclamé : 48.296,75 euros,
- Le délai de deux mois pour procéder au règlement des sommes réclamées,
- Les voies et les délais de recours : « si vous entendez contester cette décision, vous disposez d’un délai de deux mois, à compter de la réception de la présente, pour saisir la Commission de Recours Amiable de la caisse, par lettre adressée au secrétariat de la Commission de Recours Amiable : Secrétariat de la Commission de Recours Amiable CPAM le Havre [Adresse 4] »,
- La possibilité d’adresser des observations écrites ou orales auprès des services gestionnaires de la CPAM, en se faisant, le cas échéant assister par un mandataire de son choix, sans que cela interrompe les délais de contestation devant la commission de recours amiable. 

Il est en outre précisé que : « De plus, selon la NGAP, je vous rappelle que l’acte de nuit, de dimanche ou jour férié doit être prescrit et se justifie par l’urgence compte tenu de l’état du malade. Selon un arrêt du Conseil d’Etat, une nécessité impérieuse justifiant la pratique doit nécessairement être justifiée. Comme évoqué ensemble lors de cet entretien, votre choix d’exercer une activité libérale en lien avec la DOMUS sur des horaires de soirée, de nuit et de week-end, ne peut justifier une facturation systématique de ces majorations ». 

Est joint à cette notification un tableau reprenant ligne par ligne : le numéro d’inscription au répertoire (NIR), les dates de naissance, nom et prénom du patient, la date de la prescription, les numéro, nom et prénom du prescripteur, le jour de l’acte, la date de l’acte, les numéros (76606985), nom ([X]), et prénom ([Y]) de l’exécutant, l’acte (AMI, MM..), la quantité et le coefficient de l’acte, le montant des honoraires, le montant et la base du remboursement, le code complémentaire, l’exonération, le taux, la DRG, le numéro DEST du registre (766069850), la date du mandatement, le numéro du lot, le numéro de la facture, le support d’entrée, les griefs (facturation non-conforme – majoration non justifiée), ainsi que le montant de l’indu. 

L’étude de la facturation via la combinaison de la notification et du tableau permet au professionnel de comprendre les éléments reprochés en lien avec la facturation de tests RT-PCR associés à des multiples majorations non conformes à la NGAP et d’identifier précisément les actes litigieux. 
Il y a donc lieu de dire que la notification d’indu adressée à Mme [Y] [X] l’a mise en mesure de connaître et de comprendre la nature des sommes réclamées, de sorte que sa conformité aux exigences de l’article R.133-9-1 du code de la sécurité sociale, précité, ne peut pas être valablement contestée.

En conséquence, le moyen tenant au défaut de motivation de la notification de l’indu est inopérant. 

1.1.2. Sur la période de contrôle :

Il résulte des dispositions de l’article L.133 4 du code de la sécurité sociale que :

« L’organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement ».

En l’espèce, 

Mme [Y] [X] soutient que la période de contrôle retenue par la Caisse serait irrégulière en ce qu’elle débute le 1er mars 2020, alors qu’elle n’était pas encore installée en qualité de titulaire, cette installation n’étant intervenue que le 14 octobre 2020. Elle fait valoir qu’avant cette date, elle exerçait en qualité de remplaçante et qu’elle ne saurait être redevable d’indus pour des actes réalisés dans ce cadre. 

Il ressort toutefois des pièces du dossier que Mme [Y] [X] exerce au sein de l’[2] depuis avril 2020, soit plusieurs mois avant son installation en qualité de titulaire, et que les anomalies relevées concernent exclusivement cette activité. La commission de recours amiable, en séance du 5 juin 2023, a expressément indiqué que « sur la période de contrôle, l’analyse a débuté au 1er mars 2020 lorsque Mme [X] exerçait sur son ancien cabinet. Les anomalies relatives à la facturation des majorations ne sont présentes qu’à compter de son activité à l’[2] ». Cette précision confirme que, si la période de contrôle est plus large, les griefs retenus ne portent que sur les actes réalisés dans le cadre de l’activité exercée à l’[2], débutée en avril 2020.

La seule circonstance que la période de contrôle englobe une période au cours de laquelle aucune anomalie n’a été relevée n’affecte pas la régularité de la procédure dès lors que les actes litigieux sont précisément individualisés dans le tableau transmis et que l’indu ne porte que sur des sommes effectivement versées. Les anomalies retenues sont circonscrites à la période durant laquelle elle exerçait effectivement au sein de l’[2], indépendamment de son statut de remplaçante ou de titulaire, conformément à l’article L.133 4 précité.

Il s’ensuit que la période de contrôle retenue par la Caisse est régulière et ne saurait entraîner la nullité de la procédure.

En conséquence, le moyen tenant à l’irrégularité de la période de contrôle est inopérant. 

1.2. Sur le bien fondé des sommes réclamées et la condamnation au paiement :

Aux termes de l’article 9 du code de procédure civile, « Il incombe à chaque partie de prouver conformément à la loi les faits nécessaires au succès de sa prétention ».

Il appartient à l'organisme de sécurité sociale de rapporter, à l'appui de sa demande de répétition de l'indu fondée sur ces dispositions, la preuve du non-respect des règles de tarification et de facturation et au professionnel de santé qui conteste cet indu d'apporter la preuve contraire.

Il est jugé de manière constante que la notification d'indu à un professionnel de santé par une CPAM, dès lors qu'elle comporte un tableau reprenant les informations permettant d'identifier les assurés concernés, les dates des soins, les dates de mandatement, l'anomalie détectée, le grief reproché et le montant de l'indu est suffisante pour apprécier et caractériser l'existence ou non d'un indu. La circonstance que le tableau soit volumineux ou transmis sur support informatique n’affecte pas la régularité de la procédure dès lors que les informations requises y figurent. Mme [X] ne soutient pas que les données figurant dans le tableau sont inexactes, incomplètes ou contradictoires, mais seulement qu’elles nécessitaient des manipulations techniques pour être consultées. Une telle difficulté matérielle ne remet pas en cause la validité de la preuve apportée par la Caisse

En outre, la NGAP est d’application stricte et les actes et soins effectués ou facturés en méconnaissance des conditions fixées par cette nomenclature, qui définit les actes et soins infirmiers ayant fait l'objet d'une prescription médicale susceptibles de donner lieu à prise en charge par l'assurance maladie, justifient la répétition de l'indu en résultant.

1.3. Sur les majorations codées [R] :

Mme [Y] [X] conteste le bien fondé de l’indu en ce qu’il inclut des majorations codées [R]. Elle soutient que la Caisse n’avait jamais évoqué ce grief au cours de la procédure préalable, que les textes applicables au moment des faits ne prévoyaient aucune incompatibilité entre la majoration [R] et les actes AMI 3,1 ou AMI 1,9, et que la règle de non cumul invoquée par la CPAM ne résulte que d’un arrêté du 5 janvier 2022, postérieur à la majorité de la période contrôlée. Elle en déduit qu’aucun indu ne saurait être retenu pour des actes antérieurs à cette date.
La Caisse réplique que les majorations [R] ne sont pas cumulables avec les actes AMI 3,1 ou AMI 1,9 (arrêté du 10 juillet 2020), raison pour laquelle chaque majoration [R] facturée par Mme [Y] [X] en sus d’un acte AMI 3,1 ou AMI 1,9, sur la période du 1er mars 2020 au 31 mars 2022 a été retenue au titre de l’indu.

Il ressort des pièces du dossier que la notification d’indu du 21 juin 2022 ne mentionne pas expressément le grief relatif aux majorations [R]. Toutefois la régularité de la procédure ne dépend pas de l’exhaustivité des motifs développés dans la notification, dès lors que les anomalies sont précisément individualisées dans le tableau transmis et que le professionnel est mis en mesure d’en débattre contradictoirement devant le juge. Le tableau d’anomalies versé aux débats comporte bien, pour les actes concernés, la mention d’un grief de « majoration non justifiée », incluant les majorations codées [R].

ll convient d’indiquer qu’il résulte du chapitre 5, article 18, IV, 1°, de l’arrêté du 10 juillet 2020 (puis modifié par arrêté du 16 octobre 2020) prescrivant les mesures d'organisation et de fonctionnement du système de santé nécessaires pour faire face à l'épidémie de covid-19 dans le cadre de l'état d'urgence sanitaire : « IV.- Par dérogation aux articles L. 162-1-7, L. 162-5, L. 162-14 et L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale, les actes de prélèvement réalisés pour un examen de détection du virus du SARS-CoV-2, au sein d'un laboratoire de biologie médicale, d'un centre ambulatoire dédié ou d'un cabinet, sont valorisés comme suit : 1º Pour les infirmiers diplômés d'État libéraux ou exerçant dans une des structures mentionnées à l'article L. 162-1-7 : AMI 3,1 pour un prélèvement nasopharyngé et AMI 1,9 pour un prélèvement salivaire ou oropharyngé ».

Il résulte du chapitre 6, article 14, IV, 1°, de l’arrêté du 1er juin 2021 prescrivant les mesures générales nécessaires à la gestion de la sortie de crise sanitaire : « IV. - Par dérogation aux articles L. 162-1-7, L. 162-5, L. 162-14 et L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale, les actes de prélèvement réalisés pour un examen de détection du virus du SARS-CoV-2, au sein d'un laboratoire de biologie médicale, d'un centre ambulatoire dédié ou d'un cabinet, sont valorisés comme suit :1° Pour les infirmiers diplômés d'Etat libéraux ou exerçant dans une des structures mentionnées à l'article L. 162-1-7 : AMI 3,1 pour un prélèvement nasopharyngé et AMI 1,9 pour un prélèvement salivaire ou oropharyngé ».


Il résulte de l’article 1 1, 1° de l’arrêté du 21 juin 2022 modifiant l'arrêté du 1er juin 2021 prescrivant les mesures générales nécessaires à la gestion de la sortie de crise sanitaire, la liste des actes et prestations mentionnée à l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale et l'arrêté du 12 décembre 2020 portant modification des conditions de remboursement de l'acte de détection du génome du SARS-CoV-2 par amplification génique : « 1° Au 1°, la cotation : « AMI 3,1 » est remplacée par la cotation : « AMI 1,9 » (…) ».

Par ailleurs, il résulte de l’article 14, VI, de l’arrêté du 1er juin 2021 relatif aux mesures d'organisation et de fonctionnement du système de santé maintenues en matière de lutte contre la covid 19 : « VI.- Par dérogation aux articles L. 162-1-7, L. 162-5, L. 162-14 et L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale, le prélèvement et l'analyse réalisés dans le cadre d'un examen de détection des antigènes du SARS-CoV-2 par un dispositif médical de diagnostic in vitro mis à disposition dans les conditions prévues au VII du présent article, sont valorisés forfaitairement comme suit :

1° Pour les infirmiers diplômés d'Etat libéraux ou exerçant en centre de santé : AMI 4,9 pour un examen sur le lieu d'exercice, AMI 7,3 pour un examen réalisé à domicile et AMI 3,4 pour un examen réalisé dans le cadre d'un dépistage collectif en établissement médico-social ou centre ambulatoire dédié à la covid-19 et AMI 3,6 pour un test réalisé sur prélèvement nasal dans les conditions prévues au 2° du I de l'article 29 quel que soit le lieu d'exercice. Ces cotations sont cumulables à taux plein avec la cotation d'un autre acte dans la limite de deux actes au plus pour un même patient. Ces actes ne se cumulent pas avec la majoration [R] ».

Il ressort des textes précités que l’arrêté du 10 juillet 2020, auquel se réfère la Caisse, ne prévoit pas expressément l’incompatibilité entre la majoration [R] et les actes AMI 3,1 ou AMI 1,9.
 
La règle de non cumul invoquée par la CPAM résulte de la modification de l’arrêté du 1er juin 2021 par arrêté du 5 janvier 2022, modifiant l’article 14 de l’arrêté du 1er juin 2021. En effet, avant cette date, l’article 14, VI, prévoyait : « VI.-Par dérogation aux articles L. 162-1-7, L. 162-5, L. 162-14 et L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale, le prélèvement et l'analyse réalisés dans le cadre d'un examen de détection des antigènes du SARS-CoV-2 par un dispositif médical de diagnostic in vitro mis à disposition dans les conditions prévues au VII du présent article, sont valorisés forfaitairement comme suit :
1° Pour les infirmiers diplômés d'Etat libéraux ou exerçant en centre de santé : AMI 6,2 pour un examen sur le lieu d'exercice, AMI 7,3 pour un examen réalisé à domicile et AMI 4,9 pour un examen réalisé dans le cadre d'un dépistage collectif en établissement médico-social ou centre ambulatoire dédié à la covid-19. Ces cotations sont cumulables à taux plein avec la cotation d'un autre acte dans la limite de deux actes au plus pour un même patient et avec un AMI 9,6 lorsque l'infirmier participe à la recherche de cas contacts ».

Or, cet arrêté concerne exclusivement les tests antigéniques, et n’a pas vocation à s’appliquer aux tests RT PCR réalisés par Mme [Y] [X]. Il n’est pas davantage contesté que cette modification est intervenue en cours de période de contrôle.

Ainsi que l’a rappelé la Cour de cassation, l’indu ne peut être fondé que sur l’inobservation de règles de facturation applicables au moment où les actes ont été réalisés. Il en résulte qu’aucune irrégularité ne peut être retenue pour des actes antérieurs à l’entrée en vigueur de la règle de non cumul issue de l’arrêté du 5 janvier 2022, ni pour des actes qui ne relèvent pas de son champ d’application.

La Caisse ne produit aucun texte applicable avant cette date établissant l’interdiction de cumuler la majoration [R] avec les actes AMI 3,1 ou AMI 1,9 dans le cadre des tests RT PCR. 

En l’espèce, il ressort du tableau des anomalies produit par la Caisse que plusieurs actes ont été assortis d’une majoration [R] facturée en sus d’un acte AMI 3,1 ou AMI 1,9. Le montant total des majorations [R] ainsi appliquées s’élève à 715,68 euros.

Peu importe que certains de ces actes aient été réalisés postérieurement à l’entrée en vigueur de l’arrêté du 5 janvier 2022, dès lors qu’ils concernaient exclusivement des tests RT PCR et non des tests antigéniques. Ces actes n’étaient donc pas soumis à la règle de non cumul des majorations instaurée par cet arrêté, lequel ne vise que les tests antigéniques.



Par conséquent, c’est à tort que, pour la période du 1er mars 2020 au 31 mars 2022, la CPAM a retenu, au titre de l’indu, chaque majoration [R] facturée en sus d’un acte AMI 3,1 ou AMI 1,9 (test RT-PCR). 

Dans ces conditions, l’indu fondé sur ce grief doit être annulé, pour un montant de 715.68 euros.

1.4. Sur les majorations de nuit, dimanche et jour férié :

Aux termes de l’article 5 de la NGAP, seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’assurance maladie, les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu’ils soient de sa compétence. 

Aux termes de l’article 14 de la NGAP relatif aux actes effectués la nuit ou le dimanche, «Lorsque, en cas d'urgence justifiée par l'état du malade, les actes sont effectués la nuit ou le dimanche et jours fériés, ils donnent lieu, en plus des honoraires normaux et, le cas échéant, de l'indemnité de déplacement, à une majoration. Sont considérés comme actes de nuit les actes effectués entre 20 heures et 8 heures, mais ces actes ne donnent lieu à majoration que si l'appel au praticien a été fait entre 19 heures et 7 heures. La valeur des majorations forfaitaires pour actes effectués la nuit et le dimanche ou jours fériés légaux est déterminée dans les mêmes conditions que la valeur des lettres clés prévues à l'article 2. Pour les actes infirmiers répétés, ces majorations ne peuvent être perçues qu'autant que la prescription du médecin indique la nécessité impérieuse d'une exécution de nuit ou rigoureusement quotidienne. La majoration forfaitaire pour les actes de nuit effectués par les infirmiers ainsi que par les sages- femmes lorsqu'elles dispensent des soins infirmiers peut faire l'objet d'une différenciation. Les valeurs des majorations sont déterminées dans les mêmes conditions que celles des lettres-clés prévues à l'article 2 ».

Il s’en déduit que la majoration forfaitaire d’urgence s’applique sur prescription médicale faite en fonction d’une nécessité impérieuse liée à l’état du malade, qu’il s’agisse de la majoration de nuit ou de la majoration liée aux jours fériés ou dimanche.

En l’espèce, Mme [Y] [X] fait valoir que l’ensemble des actes concernés a été réalisé dans le cadre de l’activité de dépistage exercée au sein de l’[2] durant la période de crise sanitaire liée au covid 19, dans un contexte d’urgence sanitaire nationale imposant une prise en charge immédiate des patients symptomatiques ou contacts à risque. Elle expose que les actes litigieux ont été prescrits dans les conditions prévues par la NGAP, les médecins ayant expressément indiqué la nécessité impérieuse de leur réalisation, ce que confirment les mentions « en urgence » figurant sur les ordonnances. Elle ajoute que les professionnels de santé prescripteurs ont attesté que les actes devaient être réalisés sans délai, compte tenu de l’état des patients et des impératifs de dépistage rapide imposés par les autorités sanitaires. Mme [Y] [X] soutient que la Caisse ne peut remettre en cause l’urgence médicale appréciée par les prescripteurs, cette appréciation relevant exclusivement de la compétence des médecins. Elle rappelle que les patients étaient orientés vers l’AMUH par le SAMU et que la stratégie nationale de dépistage imposait la réalisation des tests dans les plus brefs délais, y compris la nuit, les dimanches et les jours fériés, afin de permettre l’isolement rapide des personnes contaminées. Elle fait valoir que la CPAM ne peut exiger la preuve d’un appel téléphonique préalable entre 19 heures et 7 heures, la NGAP ne subordonnant pas la majoration de nuit à une telle formalité, et que, dans le fonctionnement propre à l’AMUH, l’orientation du patient vers l’infirmière constitue l’équivalent de l’appel requis par les textes. Elle souligne enfin que les autorités sanitaires ont, durant toute la période considérée, appelé les infirmiers libéraux à se mobiliser pour assurer la continuité du dépistage et la traçabilité des cas, ce qui impliquait nécessairement une disponibilité étendue, y compris en horaires de permanence.

La Caisse soutient que les majorations de nuit, dimanche ou jour férié (codifiées soit AMI + N ou AMI + F, soit MM), sont conditionnées par une nécessité impérieuse de réaliser le soin, et par un appel au praticien exécutant entre 19 heures et 7 heures. Elle indique que durant la période litigieuse, Mme [Y] [X] exerçait son activité au sein des locaux de l’association médicale des urgences du Havre ([2]) ; que compte-tenu de l’organisation de cette structure accueillant également des médecins assurant des gardes, aucun appel téléphonique n’était réalisé entre ces derniers et Mme [Y] [X], dès lors que les patients nécessitant des soins étaient orientés directement par les médecins de garde vers le demandeur ou d’autres IDE de l’association ; que si l’[2] fonctionne tous les jours de la semaine avec des plages horaires s’étendant de 8 heures à minuit, cela n’implique pas pour autant que les actes prescrits et réalisés par cette structure la nuit, le dimanche ou un jour férié revêtent un caractère d’urgence ; que de la même façon, la mention « urgence » apposée sur une ordonnance ne suffit pas à elle seule à caractériser l’urgence du soin à dispenser, la nécessité impérieuse devant être mentionnée par le prescripteur ; que les laboratoires d’analyse de ville ne fonctionnent pas la nuit et que la réalisation de tests PCR ne peut revêtir un caractère d’urgence ni constituer une nécessité impérieuse lorsqu’ils sont prescrits par un médecin généraliste de nuit ; qu’en présence d’une urgence, il aurait été plus approprié de recourir à un test antigénique, dont le résultat est immédiat, plutôt qu’à un test PCR dont l’analyse par un laboratoire ne permet d’obtenir un résultat qu’au terme d’un délai d’environ 24 heures ; que c’est pour cela que chaque majoration de nuit, dimanche et jour férié facturée par Mme [Y] [X] sur la période du 1er mars 2020 au 31 mars 2022 qui ne remplissait pas les conditions de prise en charge (appel préalable à l’exécutant, nécessité impérieuse de réaliser l’acte) a été retenue au titre de l’indu. 

En l’espèce, les ordonnances concernant les patients figurant dans le tableau des anomalies joint par la CPAM comportent toutes un caractère d’urgence ou de répétition qui se matérialise par les mentions suivantes : « en urgence », « ce soir », « soir », « dimanche compris », « de 20 heures à minuit », et renvoie le patient vers un IDE de garde. 

Pour autant, les prescriptions mentionnant un caractère d’urgence lié à l’état de santé du malade, réalisées hors dimanches et jours fériés, qui ne précisent pas une nécessité de prise en charge de nuit (« soir », « ce soir », « de 20 heures à minuit ») ou qui renvoient le patient vers un médecin de garde de jour (par exemple le samedi), ne remplissent pas les conditions de facturation de la majoration nuit, dimanche ou jour férié, prévues par les dispositions de l’article 14 de la NGAP. 

De la même manière, les prescriptions adressant le patient à un IDE de nuit (« soir », « ce soir », « de 20 heures à minuit »), ne permettent pas de déterminer que la condition tenant à l’appel au praticien réalisé entre 19 heures et 7 heures a été respectée. 

Enfin, les prescriptions prévoyant des actes « y compris dimanche » ou « durant X jours » ne précisent pas que la réalisation quotidienne de l’acte revêtait un caractère impérieux justifiant une intervention systématique en horaires majorés. L’absence d’une telle précision exclut la possibilité de facturer les majorations correspondantes.

Considérant que le seul caractère d’urgence de l’état de santé du patient mentionné sur les ordonnances ne suffit pas à justifier du respect par le praticien de l’article 14 de la NGAP et que Mme [Y] [X] ne produit aucun élément de nature à établir le contraire et à contredire le tableau produit par la Caisse, qui justifie à lui seul la facturation à tort de majorations « nuit, dimanche et jours fériés », l’indu est fondé.

1.5. Sur l’indu relatif au défaut de pièces justificatives :

Mme [Y] [X] conteste l’indu fondé sur un prétendu défaut de pièces justificatives. Elle soutient que cette irrégularité ne peut lui être imputée dès lors qu’elle a, tout au long de la période considérée, signalé à la CPAM les difficultés techniques rencontrées pour l’envoi dématérialisé des prescriptions, difficultés directement liées au volume exceptionnel d’actes réalisés au sein de l’[2] pendant la crise sanitaire. Elle expose que le logiciel dont elle disposait ne permettait pas la transmission intégrale des pièces justificatives exigées et qu’elle a, pour y remédier, commandé un nouveau logiciel dès septembre 2021. En raison des perturbations logistiques liées au contexte COVID, ce logiciel n’a pu être installé qu’en mars 2022. Elle précise avoir informé la CPAM de cette impossibilité technique, qu’un rendez vous a été organisé pour permettre la remise d’une partie des pièces, et qu’un technicien du service informatique de la Caisse s’est déplacé à son cabinet sans parvenir à résoudre totalement les difficultés de transmission.


La Caisse rappelle que la réglementation impose aux infirmiers libéraux de transmettre, par voie dématérialisée, les prescriptions médicales et documents nécessaires à la prise en charge des actes facturés ; que, lors du contrôle portant sur la période du 1er mars 2020 au 31 mars 2022, il a été constaté que de nombreuses facturations de tests RT PCR n’étaient assorties d’aucune pièce justificative ; que la Caisse ne saurait être tenu responsable du dysfonctionnement du logiciel utilisé par Mme [Y] [X] ; que la convention nationale des infirmiers prévoit expressément qu’en cas de difficultés techniques empêchant la télétransmission, le format papier doit primer, et que l’infirmier doit alors transmettre les prescriptions sous forme papier afin de permettre la vérification des actes facturés ; que Mme [Y] [X] aurait dû, en présence des difficultés techniques qu’elle invoque, transmettre les pièces justificatives sous format papier.
SUR CE,

Il résulte des dispositions de l’article L.161-34 du code de la sécurité sociale que :

« Pour les professions concernées par les dispositions des chapitres II et V du présent titre et par les dispositions des articles L. 322-5 à L. 322-5-4, les conventions nationales, accords nationaux et contrats ou les dispositions applicables en l'absence de convention, de contrat ou d'accord précisent, pour chaque profession ou établissement concerné et en complément des dispositions de l'article L. 161-33, les modalités de transmission par voie électronique des documents nécessaires au remboursement ou à la prise en charge et les sanctions en cas de non-respect de ces modalités. A défaut, ces modalités et ces sanctions sont arrêtées par le ministre chargé de la sécurité sociale ».


L’article L.161-35 du même code précise :

« I.-Les professionnels de santé et centres de santé mentionnés aux articles L. 162-14-1, L. 162-16-1 et L. 162-32-1 sont tenus d'assurer, pour les bénéficiaires de l'assurance maladie, la transmission électronique des documents visés à l'article L. 161-33 et servant à la prise en charge des soins, produits ou prestations remboursables par l'assurance maladie.
Les arrêts de travail sont prescrits, sauf exception, de manière dématérialisée par l'intermédiaire d'un service mis à la disposition des professionnels de santé par les organismes d'assurance maladie.
II.-Sans préjudice des dispositions de l'article L. 161-33, le non-respect des obligations définies au I du présent article donne lieu à l'application d'une sanction conventionnelle.
III.-Les conventions mentionnées aux articles L. 162-14-1, L. 162-16-1 et L. 162-32-1 déterminent le mode de mise en œuvre de cette sanction conventionnelle ainsi que les conditions de sa modulation en fonction notamment des conditions d'activité des professionnels, de réalisation de la prestation et du taux de transmission électronique des documents concernés. Elles précisent également les modalités de la procédure applicable, notamment les conditions dans lesquelles les professionnels et centres concernés peuvent faire valoir leurs observations.
IV.-A défaut de dispositions conventionnelles applicables au titre du présent article, le directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie fixe les dispositions mentionnées au III ».

La convention nationale des infirmiers prévoit en son paragraphe 5.3.1 relatif à la télétransmission des feuilles de soins électroniques par les infirmières et infirmiers libéraux :

 « e) Transmission des feuilles de soins électroniques

L'infirmière ou l'infirmier s'engage à adresser à la caisse d'affiliation de l'assuré les feuilles de soins par voie électronique dans les délais réglementairement fixés.
[…]
Dysfonctionnement lors de l'élaboration
des feuilles de soins électroniques

En cas de dispense d'avance des frais, de tiers payant ou d'impossibilité de produire une feuille de soins électronique sécurisée, chaque organisme d'assurance maladie peut autoriser l'infirmière ou l'infirmier à lui transmettre des feuilles de soins électroniques en mode « dégradé », c'est-à-dire non signées électroniquement par l'assuré. Parallèlement, l'infirmière ou l'infirmier transmet la feuille de soins papier correspondante à l'organisme d'assurance maladie. La feuille de soins ainsi transmise comporte explicitement la notion de télétransmission en mode « dégradé».

Dans tous les autres cas d'impossibilité de produire une feuille de soins électronique, l'infirmière ou l'infirmier remplit une feuille de soins sur support papier sans mention particulière.

Dysfonctionnement lors de la transmission
des feuilles de soins électroniques

En cas d'échec de la télétransmission d'une feuille de soins électronique, l'infirmière ou l'infirmier fait une nouvelle tentative dans le délai réglementairement prévu par l'article R. 161-47 du code de la sécurité sociale. 

L'infirmière dispose, à compter de l'accusé de réception de l'organisme d'assurance maladie mentionnant une altération des documents transmis ou en l'absence de l'accusé de réception dans les deux jours ouvrés suivant leur transmission, de deux jours ouvrés pour transmettre à nouveau les documents ou, au plus tard jusqu'à la transmission d'une nouvelle feuille de soins.

En cas de nouvel échec dans la télétransmission de la feuille de soins électronique, et selon les conditions décrites par le code de la sécurité sociale, l'infirmière ou l'infirmier établit un duplicata sous forme papier de la feuille de soins électronique. Ce duplicata mentionne expressément le motif de sa délivrance et les références de la FSE non transmise (numéro de FSE et de lot). 

En cas de duplicata d'une feuille de soins établie sans dispense d'avance des frais consentie à l'assuré, l'infirmière ou l'infirmier signe le duplicata et le remet à l'assuré.

En cas de duplicata de dispense totale ou partielle des frais consentie à l'assuré, l'infirmière ou l'infirmier adresse à la caisse gestionnaire de l'assuré le duplicata de feuille de soins signé par lui-même et si possible par l'assuré ; à défaut, il (elle) coche la case « l'assuré n'a pas pu signer».

Il résulte de ces dispositions que, même en cas de difficulté technique, l’infirmier demeure tenu d’assurer la transmission des pièces justificatives, soit par voie électronique, soit, en cas d’impossibilité, sous format papier, selon les modalités prévues par la convention.

En l’espèce, il ressort des pièces du dossier que, pour un certain nombre d’actes, notamment des tests RT PCR réalisés entre le 1er mars 2020 et le 31 mars 2022, aucune pièce justificative n’a été transmise à la Caisse.

Mme [Y] [X] invoque des difficultés techniques liées à son logiciel de télétransmission et à la volumétrie exceptionnelle des actes réalisés au sein de l’[2] durant la crise sanitaire.

Toutefois, si ces difficultés sont établies, elles ne dispensent pas l’intéressée de respecter les obligations conventionnelles précitées. Il lui appartenait, conformément à la convention nationale, soit de procéder à une nouvelle tentative de télétransmission dans les délais, soit, en cas d’échec répété, de transmettre les pièces sous format papier, ce qu’elle ne justifie pas avoir fait. Par ailleurs, il ressort des pièces du dossier que, lors de son entretien avec la CPAM du 19 octobre 2021, elle a été en mesure de remettre un mois et demi d’ordonnances papier. Cette remise démontre qu’elle connaissait l’obligation de recourir au format papier en cas d’impossibilité de télétransmission et qu’elle maîtrisait la procédure alternative prévue par la convention.

Il doit en outre être relevé que la crise sanitaire a pesé de manière identique sur l’ensemble des professionnels de santé, lesquels ont été confrontés aux mêmes contraintes organisationnelles et techniques. Pour autant, cette situation n’a pas eu pour effet de suspendre les obligations légales et conventionnelles relatives à la transmission des pièces justificatives, ni de dispenser les professionnels de santé de recourir aux procédures alternatives prévues par les textes en cas de dysfonctionnement.

Dans ces conditions, et conformément aux articles L.161 34, L.161 35 du Code de la sécurité sociale et aux stipulations conventionnelles applicables, le défaut de transmission des pièces justificatives constitue une irrégularité de facturation justifiant la récupération des sommes indûment versées, soit la somme de 2 782,50 euros. 

Mme [Y] [X] sera, par conséquent, condamné au paiement de la somme de 47 581.07 euros (48 296,75 euros – 715,68 euros). 



2. Sur le bien-fondé de la pénalité financière :

2.1. Sur la régularité de la procédure :

Mme [Y] [X] soutient que la procédure ayant conduit à la notification d’une pénalité financière d’un montant de 9.600 euros serait irrégulière, la CPAM ne justifiant ni de la saisine du directeur général de l’union nationale des caisses d’assurance maladie ([1]) dans les délais légaux, ni des modalités de cette saisine, ni de la notification de la pénalité dans le délai imparti par l’article R.147 2 du code de la sécurité sociale.

La Caisse soutient que la commission des pénalités s’est tenue le 15 novembre 2022, et que l’avis de cette commission a été transmis à la Caisse le 16 novembre 2022. Elle indique que le directeur de la Caisse avait donc jusqu’au 1er décembre 2022 pour saisir le directeur général de l’[1] d’une demande d’avis conforme. Elle précise qu’il a été accusé réception de la demande d’avis du directeur général de l’[1] le 25 novembre 2022. Elle estime qu’il ne peut donc être contesté que le directeur de la Caisse a bien sollicité l’avis du dicteur de l’[1] dans le délai de 15 jours imparti par l’article R.147-2 III 2° du code de la sécurité sociale. 

SUR CE, 

Aux termes de l’article R.147-2 du code de la sécurité sociale en vigueur jusqu’au 31 décembre 2023 :

« I.-Lorsqu'il a connaissance de faits susceptibles de faire l'objet de la pénalité financière mentionnée à l'article L. 114-17-1, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles adresse à la personne physique ou morale en cause la notification prévue à cet article par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Lorsque ces faits ont donné lieu à l'engagement de la procédure mentionnée à l'article L. 315-1, la notification ne peut intervenir qu'à l'issue de cette procédure. Cette notification précise les faits reprochés et le montant de la pénalité encourue et indique à la personne en cause qu'elle dispose d'un délai d'un mois à compter de sa réception pour demander à être entendue, si elle le souhaite, ou pour présenter des observations écrites.
Lorsque la procédure de sanction est engagée à l'encontre d'un établissement de santé ou d'un établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie en informe simultanément le directeur général de l'agence régionale de santé.
A l'issue du délai d'un mois à compter de la notification ou après audition de la personne en cause, si celle-ci intervient postérieurement à l'expiration de ce délai, le directeur l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles peut :
1° Soit décider d'abandonner la procédure. Dans ce cas, il en informe ladite personne dans les meilleurs délais ;
2° Soit, dans un délai de quinze jours, prononcer un avertissement, sauf si les faits relèvent des cas prévus aux 3° et 4° du II de l'article L. 114-17-1. L'avertissement précise les voies et délais de recours. Il en informe simultanément la commission prévue à l'article L. 114-17-1 ;
3° Soit, dans un délai de quinze jours, saisir la commission mentionnée au V de l'article L. 114-17-1 et lui communiquer les griefs et, s'ils existent, les observations écrites de la personne en cause ou le procès-verbal de l'audition. Il en informe simultanément cette personne et lui indique qu'elle aura la possibilité, si elle le souhaite, d'être entendue par la commission.
Les informations communiquées à la commission ne doivent comporter aucune mention nominative ou susceptible de permettre l'identification d'une personne dans des conditions de nature à porter atteinte au secret médical.
II.-Après que le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou son représentant, accompagné le cas échéant par un représentant du service du contrôle médical ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles, a présenté ses observations, et après avoir entendu, le cas échéant, la personne en cause, la commission rend un avis motivé, portant notamment sur la matérialité et la gravité des faits reprochés, la responsabilité de la personne et le montant de la pénalité ou de chacune des pénalités susceptible d'être appliquée.
La commission doit adresser son avis au directeur de l'organisme local ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ainsi qu'à la personne en cause dans un délai maximum de deux mois à compter de sa saisine. Ce délai peut être augmenté d'une durée ne pouvant excéder un mois si la commission estime qu'un complément d'information est nécessaire. Si la commission ne s'est pas prononcée au terme du délai qui lui est imparti, l'avis est réputé rendu.
Lors des auditions mentionnées au présent article, la personne en cause peut se faire assister ou se faire représenter par la personne de son choix.
III.-A compter de la réception de l'avis de la commission ou de la date à laquelle celui-ci est réputé avoir été rendu, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles peut :
1° Soit décider d'abandonner la procédure, auquel cas il en informe ladite personne dans les meilleurs délais ;
2° Soit décider de poursuivre la procédure, auquel cas il dispose d'un délai de quinze jours pour saisir le directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie d'une demande d'avis conforme, par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception, en précisant les éléments prévus dans la notification mentionnée au I et le montant de la pénalité envisagée. A défaut de saisine dans le délai imparti, la procédure est réputée abandonnée.
Le directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ou son représentant dispose d'un délai d'un mois à compter de la réception de l