TRIBUNAL JUDICIAIRE · CTX PROTECTION SOCIALE — 3 septembre 2026

Jugement du : 03/09/2026

N° RG 24/00394 - N° Portalis DBZ5-W-B7I-JTEU

CPS

MINUTE N° : 26/381

Mme [L] [N]

CONTRE

CPAM DU PUY DE DOME

Copies :

Dossier
[L] [N]
CPAM DU PUY DE DOME
la SCP TERRIOU RADIGON FURLANINI

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE CLERMONT-FERRAND
Pôle Social
Contentieux Médical

LE TROIS SEPTEMBRE DEUX MIL VINGT SIX

dans le litige opposant :

Madame [L] [N]
[Adresse 1]
[Adresse 2]
[Localité 1]
représentée par Maître Emilie RADIGON de la SCP TERRIOU RADIGON FURLANINI, avocats au barreau de CLERMONT-FERRAND,

(bénéficie d’une aide juridictionnelle Totale numéro C-63113-2025-00368 du 16/01/2025 accordée par le bureau d’aide juridictionnelle de [Localité 2])

DEMANDERESSE

ET :

CPAM DU PUY DE DOME
[Localité 3]
représentée par Madame [O] [G], munie d’un pouvoir,

DEFENDERESSE

LE TRIBUNAL,

composé de :

Fabienne TURPIN, Vice-Présidente près le Tribunal judiciaire de CLERMONT- FERRAND, chargée du Pôle Social,
Jacques MARTIN, Assesseur représentant les employeurs,
Nicolas AYAT, Assesseur représentant les salariés,

assistés de Mathilde SANDALIAN, greffière, lors des débats et lors de la mise à disposition de la présente décision.

***

Après avoir entendu les parties ou leurs conseils à l’audience publique du 18 Juin 2026 et les avoir avisés que le jugement serait rendu ce jour par mise à disposition au greffe, le tribunal prononce le jugement suivant :

EXPOSE DU LITIGE

Madame [L] [N] a sollicité, pour elle-même, le bénéfice de l’exonération du ticket modérateur au titre d’une affection de longue durée.

Suite à l’avis du médecin conseil, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) du Puy-de-Dôme a notifié un refus de prise en charge le 6 septembre 2023.

Par courrier du 15 septembre 2023, Madame [L] [N] a contesté ce refus devant la Commission Médicale de Recours Amiable ([1]).

Par décision du 5 mars 2024, notifiée le 5 juin 2024, la [1] a rejeté cette contestation au motif que “L’assuré n’est pas atteint d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste des 30 maladies prévues à l’article D322-1 CSS ne nécessitant pas d’un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse”.

Par lettre recommandée avec avis de réception expédiée le 18 juin 2024, Madame [L] [N] a saisi le présent Tribunal d'un recours contre cette décision explicite de rejet.

Par jugement avant dire droit du 3 juillet 2025, le Tribunal a ordonné la réalisation d’une consultation médicale, avec notamment pour mission de dire si Madame [L] [N] présente une affection grave caractérisée, ne figurant pas sur la liste établie à l’article D322-1 du code de la sécurité sociale, ou plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant et si cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse.

L’expert a établi son rapport le 10 décembre 2025 et l’affaire a été rappelée à l’audience du 18 juin 2026.

Madame [L] [N], représentée par son Conseil, demande au Tribunal de:
- dire qu’elle réunit les conditions d’admission au bénéfice de l’exonération du ticket modérateur au titre d’une affection de longue durée hors liste (ALD 31) au sens des articles L. 160-14, 4° et R. 160-12 du code de la sécurité sociale,
- ordonner en conséquence à la CPAM du Puy-de-Dôme de faire droit à sa demande d’admission en ALD hors liste et de lui attribuer l’exonération du ticket modérateur correspondante,
- débouter la CPAM du Puy-de-Dôme de sa demande d’homologation du rapport du Docteur [C] [T] et de sa demande tendant au débouté de son recours,
A titre subsidiaire:
- ordonner un complément d’expertise médicale confiée à tel expert qu’il plaira à la juridiction avec mission d’évaluer le coût d’une prise en charge pluridisciplinaire adaptée à l’état de santé de Madame [L] [N], conformément aux recommandations de la Haute Autorité de Santé de 2025 pour la prise en charge de la fibromyalgie de l’adulte,
- réserver les dépens.

Au soutien de ses prétentions, Madame [L] [N] explique qu’elle souffre d’une fibromyalgie depuis plusieurs années. Elle fait valoir que la normalité des examens neurologiques ne saurait invalider les constats cliniques au regard des recommandations de bonnes pratiques de 2025 de la Haute Autorité de Santé. Elle estime que sa situation répond aux trois conditions posées par l’article L. 160-14 4° du code de la sécurité sociale, à savoir la gravité et le caractère invalidant de l’affection (douleurs chroniques diffuses attestées par un médecin, évoluant sans rémission depuis 2019, au caractère pharmaco-résistant et avec retentissement constitué par des troubles de l’équilibre et de la marche, des tremblements récurrents, des troubles digestifs, un déchaussement dentaire, des troubles du sommeil, une anxiété et une dépression réactionnelle), la durée prévisible du traitement (absence de perspective d’interruption de traitement à court ou moyen terme) et le caractère particulièrement coûteux de la thérapeutique. Elle considère que la deuxième condition n’est pas sérieusement contestée et que le caractère invalidant de l’affection est établi par les constatations même de l’expert. Elle conteste en revanche le rapport du Docteur [C] [T], s’agissant du coût de la prise en charge thérapeutique. Elle précise, à cet égard, que le coût de sa prise en charge est significatif compte tenu de sa situation précaire, des frais de déplacement générés par l’absence de permis de conduire et de ses difficultés de mobilité. Elle ajoute que sa précarité financière l’empêche de mettre en oeuvre une prise en charge psychologique, pourtant préconisée médicalement. Madame [L] [N] soutient que l’expert n’a pas évalué le coût d’une prise en charge adaptée mais seulement le coût du traitement actuel, pourtant minimaliste compte tenu de ses contraintes financières. Elle allègue qu’une prise en charge pluridisciplinaire serait significativement coûteuse.
A titre subsidiaire, elle sollicite la réalisation d’un complément d’expertise sur l’évaluation du coût d’une prise en charge pluridisciplinaire adaptée à son état de santé, conformément aux recommandations précitées de la Haute Autorité de Santé pour la fibromyalgie de l’adulte.

La CPAM du Puy-de-Dôme demande au Tribunal d’homologuer le rapport de l’expert et de débouter Madame [L] [N] de son recours.

A l’issue des débats, l’affaire a été mise en délibéré au 3 Septembre 2026 par mise à disposition au greffe.

MOTIFS

En application de l’article L. 160-14 du code de la sécurité sociale, “La participation de l'assuré mentionnée au premier alinéa du I de l'article L. 160-13 peut être limitée ou supprimée, sous réserve des dispositions du quatrième alinéa du I du même article L. 160-13, dans des conditions fixées par décret en Conseil d'Etat, pris après avis de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire, dans les cas suivants :
(...)
4° Lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies :
a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d'une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;
b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse ;”

L’article R. 160-12 du même code énonce en outre que: “L'existence d'une affection donnant droit à la suppression de la participation de l'assuré au titre du 4° de l'article L. 160-14 est reconnue lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement réunies :
a) Le malade est atteint soit d'une forme grave d'une maladie ou d'une forme évolutive ou invalidante d'une maladie grave, ne figurant pas sur la liste mentionnée au 3° de l'article L. 322-3, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;
b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement d'une durée prévisible supérieure à six mois et particulièrement coûteux en raison du coût ou de la fréquence des actes, prestations et traitements.”

En l’espèce, il n’est pas contesté que Madame [L] [N] souffre de fibromyalgie, pathologie qui n’est pas inscrite sur la liste des affections prévues à l’article L160-14 du code de la sécurité sociale. Pour bénéficier d’une exonération du ticket modérateur, elle doit donc justifier, au jour de sa demande, remplir cumulativement la condition relative à l’affection grave caractérisée, et justifier d’un traitement prolongé et particulièrement coûteux.

Si les notions de forme grave d'une maladie ou d'une forme évolutive ou invalidante d'une maladie grave, à savoir la fibromyalgie, et la durée prévisible du traitement approprié supérieure à six mois ne sont pas ici sérieusement contestées, ce sont bien les critères de la caractérisation d'un traitement particulièrement couteux qui sont l'objet du présent litige.

La circulaire ministérielle DSS/SD1MCGR/2009/308 du 8 octobre 2009, prise en application du décret nº 2008-1440 du 22 décembre 2008, préconise une approche en termes de panier de soins prévisible en lien avec l'affection, composé des actes et prestations suivants:
* traitement médicamenteux régulier ou appareillage régulier
* hospitalisation
* actes techniques médicaux répétés
* actes biologiques répétés
* soins paramédicaux répétés.
Le panier de soins est alors considéré comme coûteux s'il comporte au moins trois éléments parmi les cinq susvisés, dont obligatoirement le traitement médicamenteux ou l'appareillage.

Si cette circulaire est dépourvue de valeur normative, elle a néanmoins pour finalité d’harmoniser les critères réglementaires permettant la prise en charge d’une ALD hors liste. A ce titre, elle est régulièrement prise en compte par les juridictions de sécurité sociale.

Dans son rapport de consultation médicale du 23 décembre 2025, le Docteur [C] [T] indique que la [1] a motivé son rejet par le fait que les soins reçus (kinésithérapie régulière, traitements antalgiques usuels, antidépresseur) ne relevaient pas de soins particulièrement lourds ou coûteux au sens de la circulaire précitée. Il rejoint l’avis de la commission, en indiquant que les traitements prescrits à l’assurée relèvent d’une prise en charge usuelle de la douleur chronique et des troubles de l’humeur associés (antalgiques, Lamaline, Effexor), ainsi que de séances régulières de kinésithérapie. Il retient qu’aucun élément médical à disposition ne met en évidence l’existence d’un traitement prolongé particulièrement coûteux au sens de la réglementation encadrant les affections de longue durée hors liste (panier de soins).

S’il ressort en effet des pièces de la procédure que Madame [L] [N] bénéficie d’un traitement médicamenteux et de soins paramédicaux répétés, il n’est en revanche pas justifié d’une hospitalisation ni d’actes techniques médicaux ou biologiques répétés. Le panier de soins ne comporte donc que deux des éléments visés par la circulaire du 8 octobre 2009.

A défaut de valeur normative de ladite circulaire, il convient cependant d’apprécier si Madame [L] [N] rapporte la preuve du caractère particulièrement coûteux du traitement par d’autres éléments, étant précisé, qu’en la matière, les textes applicables ne renvoient pas à la situation de fortune de l’assuré. Le caractère particulièrement coûteux du traitement doit être évalué en fonction “du coût ou de la fréquence des actes, prestations et traitements”.

En dehors des recommandations de la Haute Autorité de Santé pour la fibromyalgie de l’adulte, Madame [L] [N] ne verse au débat aucune pièce nouvelle qui n’aurait pas été prise en compte dans le cadre de la mesure de consultation médicale. Or, si ces pièces permettent de retenir le diagnostic de fibromyalgie, elles ne comportent aucun élément permettant d’estimer le coût effectif de la prise en charge de sa pathologie ou la fréquence des prestations et traitements, ni même de s’assurer que les thérapeutiques préconisées, notamment le suivi psychologique, serait pris en charge par l’assurance maladie dans le cadre d’une ALD. Madame [L] [N] ne justifie que d’une consultation auprès d’un rhumatologue le 17 juillet 2023 et de trois consultations en 2024 auprès d’un neurologue à des fins de diagnostic.

Au regard de ces éléments, Madame [L] [N] ne démontre pas que le traitement pour l'affection de fibromyalgie serait particulièrement coûteux, ce qui justifierait une exonération du ticket modérateur.

En outre, à défaut d’élément nouveau, un complément d’expertise ne se justifie pas. L’expert a rempli sa mission et établi son rapport au regard des pièces communiquées par la requérante et de l’examen de celle-ci.

En conséquence, Madame [L] [N] sera déboutée de son recours.

PAR CES MOTIFS

Le Tribunal, statuant après débats publics, par jugement contradictoire, en premier ressort, mis à disposition au greffe,

DÉBOUTE la Madame [L] [N] de son recours et de l’intégralité de ses demandes.

CONDAMNE la Madame [L] [N] aux dépens,

RAPPELLE que dans le mois de réception de la notification, chacune des parties intéressées peut interjeter appel par déclaration faite au Greffe de la Cour d’Appel de [Localité 4], ou adressée par pli recommandé à ce même Greffe. La déclaration d’appel doit être accompagnée de la copie de la décision.

En foi de quoi le présent jugement a été signé par la Présidente et la Greffière,

La Greffière La Présidente