Texte intégral
15/10/2026 ARRÊT N° 2026/245 N° RG 25/01122 - N° Portalis DBVI-V-B7J-Q6F6 MS/EB Décision déférée du 06 Janvier 2025 - Pole social du TJ de TOULOUSE (23/00299) C.THOUY SELARL [1] C/ CPAM HAUTE GARONNE CONFIRMATION REPUBLIQUE FRANCAISE AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS *** COUR D'APPEL DE TOULOUSE 4ème Chambre Section 3 - Chambre sociale *** ARRÊT DU QUINZE OCTOBRE DEUX MILLE VINGT SIX *** APPELANTE SELARL [1] [Adresse 1] [Localité 3] représentée par Me Maher ATTYE, avocat au barreau de TOULOUSE substitué par Me David GILLET-ASTIER de la SELASU GILLET-ASTIER AVOCAT, avocat au barreau de TOULOUSE INTIMEE CPAM DE LA HAUTE GARONNE SERVICE CONTENTIEUX [Adresse 2] [Localité 3] représentée par Mme [Z] [U], membre de l'organisme, en vertu d'un pouvoir spécial COMPOSITION DE LA COUR En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 02 juillet 2026, en audience publique, devant M. SEVILLA, conseillère chargée d'instruire l'affaire, les parties ne s'y étant pas opposées. Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour composée de : C. GILLOIS-GHERA, présidente de chambre M. SEVILLA, conseillère S. TORS, vice-présidente placée Greffière : lors des débats E. BERTRAND ARRÊT : - CONTRADICTOIRE - prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile - signé par M. SEVILLA, conseillère pour la présidente de chambre empêchée et par E. BERTRAND, greffière EXPOSE DU LITIGE A l'issue d'une analyse administrative de la facturation réalisée par la société [1] du 06 janvier 2021 au 14 octobre 2022, la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de la Haute-Garonne lui a notifié, par courrier du 28 novembre 2022, un indu de 51.248,42 euros résultant du non-respect des conditions de facturation pour la participation à la recherche de cas contact au virus SARS-CoV-2 et des tarifs de prestations relatives à la détection antigénique du virus SARS-CoV-2. Le 05 décembre 2022, la CPAM de la Haute-Garonne a informé la société [1] de l'engagement d'une procédure de pénalité financière à son encontre. Par courrier du 04 janvier 2023, la société [1] a sollicité l'abandon de la pénalité financière en raison de sa bonne foi. Le 16 janvier 2023, la CPAM de la Haute-Garonne a abandonné le principe d'une pénalité financière au profit d'un avertissement. Le 27 janvier 2023, la société [1] a saisi la commission de recours amiable de la CPAM de la Haute-Garonne d'un recours à l'encontre de l'indu. Le 14 mars 2023, la société [1] a contesté l'avertissement devant le pôle social du tribunal judiciaire de Toulouse. Par décision du 27 avril 2023, la CRA a confirmé l'indu à hauteur de 51.248,42 euros. Selon requête du 11 juillet 2023, la [1] a porté sa contestation devant le tribunal judiciaire de Toulouse. Par jugement du 06 janvier 2025, le pôle social du tribunal judiciaire de Toulouse a : - ordonné la jonction des recours numérotés 23/299 et 23/920 sous l'unique n° RG 23/299, - débouté la [1] de l'ensemble de ses demandes, - confirmé la décision de la caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Garonne du 10 novembre 2022 notifiant à la [1] un indu à hauteur de 51.248,52 euros ainsi que la décision de confirmation de la commission de recours amiable du 11 mai 2023, - condamné la [1] à verser à la caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Garonne la somme de 51.248,52 euros, - confirmé la décision de la caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Garonne du 16 janvier 2023 sanctionnant la [1] d'un avertissement, - débouté les parties de leurs demandes plus amples ou contraires, - condamné la [1] aux dépens de l'instance. La [1] a relevé appel de ce jugement par déclaration du 13 mars 2025. Elle conclut à l'infirmation du jugement et demande à la cour de : - constater l'irrégularité de la procédure de remboursement de l'indu engagée par les services de la caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Garonne à l'encontre de la pharmacie et ses suites, - prononcer l'annulation de la décision de rejet du 27 avril 2023 de la commission de recours amiable en application des articles L.133-4 et R.142-10-1 du code de la sécurité sociale, - constater que l'indu notifié le 28/11/2022 est mal fondé, - juger que c'est à bon droit que la [1] a contesté la procédure de recouvrement et de paiement de l'indu à hauteur de 11.068,50 euros et de 40.179,92 euros initiée par la caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Garonne et que la matérialité des faits n'est pas établie, - constater que la caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Garonne ne rapporte pas la preuve de la mauvaise foi de la [1], - prononcer l'annulation de la décision du 16 janvier 2023 en ce qu'elle a notifié un avertissement en application des articles L.114-17-1 et R. 147-8 du code de la sécurité sociale, - prononcer en conséquence l'annulation de cet avertissement, - condamner la caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Garonne aux entiers dépens. D'une part, l'appelante soulève l'irrégularité de la procédure. Elle relève l'absence de saisine préalable de la commission paritaire locale ainsi que la signature de l'indu par le 'responsable du service régulation du système de soins' en lieu et place du directeur de l'organisme de sécurité maladie. Elle fait valoir que la délégation de pouvoir établie par la directrice n'indique pas le montant pour lequel elle est établie, ce qui la rend invalide. D'autre part, la société conteste les motifs de l'indu : - s'agissant de la facturation d'un acte non réalisé : elle explique avoir déclaré 371 cas sur la plateforme SI-DEP, les avoir appelés en suivant, ce qui justifierait de la facturation de la majoration. Elle soutient que le paiement n'était pas conditionné à la déclaration des cas contacts sur la plateforme Contact Covid aux termes des textes réglementaires alors applicables. Elle considère qu'une telle obligation ne peut résulter d'affiches et foires aux questions, dont il n'est pas justifié de leur connaissance effective par le professionnel de santé. Elle demande à ce qu'il soit reconnu sa bonne foi, a fortiori dans un contexte de crise sanitaire et en l'absence d'alerte préalable de la caisse. - s'agissant du non-respect des tarifs des prestations relatives à la détection antigénique : elle fait valoir que l'ensemble des actes entre 2020 et 2021 sont correctement tarifés et facturés, que les tarifs pratiqués entre 2021 et 2022 sont identiques ce qui démontre l'absence d'intention frauduleuse, qu'aucune information sur les nouvelles tarifications n'a été délivrée par la caisse auprès de la [1], que le contrôle intervient plus de deux ans après le paiement sans qu'il n'y ait eu une alerte préalable. Elle se prévaut de sa bonne foi et sollicite l'abandon de l'indu par la caisse. Enfin, elle considère que l'avertissement est infondé en l'absence de manquement, au demeurant intentionnel. La CPAM de la Haute-Garonne conclut à la confirmation du jugement. S'agissant de la régularité de la procédure de recouvrement, la caisse fait valoir qu'elle est fondée sur l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale qui autorise le recouvrement direct auprès des professionnels de santé. Elle indique que la directrice de la CPAM a délégué sa signature à M. [K], responsable du service de régulation du système de soins, de sorte que la procédure est régulière. S'agissant de l'anomalie de facturation de l'acte non réalisé, la caisse explique que la facturation de la majoration pour recherche des cas contacts n'était possible que lorsqu'une pharmacie participait sur la base du volontariat à la recherche de cas contact, qu'elle était conditionnée à l'enregistrement des cas contact du patient positif dans le téléservice 'contact covid' et qu'elle n'était applicable que jusqu'au 1er avril 2022. Elle indique que les modalités de cette majoration ont été largement explicitées par l'assurance maladie et les syndicats de pharmaciens, notamment par l'envoi à chaque pharmacie d'affiches d'information, d'une campagne Coronavirus diffusée par mail et disponible sur le site Amelipro. Elle reproche pourtant à l'appelante de n'avoir saisi aucun cas contact dans l'outil Contact covid et d'avoir facturé 371 recherches de cas contacts dont 21 majorations postérieurement au 1er avril 2022 date à laquelle la majoration a été supprimée. Elle ajoute qu'elle ne justifie pas d'éléments permettant d'établir une recherche et une collecte des données concernant les 371 cas contacts facturés, la saisie des informations dans la plateforme SI-DEP étant alors insuffisante et dores et déjà facturée distinctement. S'agissant de l'anomalie de non-respect des tarifs concernant les tests antigéniques, elle indique qu'une marge de tolérance de 5 jours a été appliquée suite à l'entrée en vigueur du nouveau tarif applicable, mais que la [1] a continué d'appliquer un tarif erroné. Elle fait valoir que la [1] est responsable de sa facturation et qu'il lui revient d'observer les règles de tarification et de facturation en vigueur, qu'elle ne peut ignorer. Enfin, la caisse soutient le bien-fondé de l'avertissement en raison des fautes commises par la [1]. MOTIFS DE LA DÉCISION Sur les moyens au titre de l'irrégularité de la procédure : L'appelante soutient que la caisse aurait du saisir préalablement la commission paritaire locale. Elle soutient qu'aux termes de la Convention Nationale des Pharmaciens Titulaires d'Officine conclue avec la CPAM le 9 mars 2022, la CPAM a l'obligation de saisir au préalable la Commission Paritaire Locale en cas de non-respect par le pharmacien des règles, notamment de facturation, et ce avant toute notification de l'éventuel manquement. La caisse relève toutefois à juste titre qu'aucune saisine préalable de la commission paritaire locale n'est exigée par l'article L133-4 du code de la sécurité sociale avant d'engager la procédure de contrôle et de notification d'indu liée à des erreurs de tarification. Ce moyen est donc inopérant et le jugement sera confirmé de ce chef. Sur le moyen concernant l'irrégularité de la notification d'indu signée par le responsable service régulation et non par le directeur de la caisse, il est justifié par l'intimé d'une délégation de signature émanant de la directrice de la caisse au profit du signataire M.[K]. L'absence de mention du montant maximum de la délégation ne l'entache pas de nullité, l'article D253-6 du code de la sécurité sociale précisant que la délégation doit préciser la nature des opérations et leur montant maximum 's'il y a lieu'. La notification est donc valablement signée et le jugement sera confirmé en ce qu'il a rejeté ce moyen de nullité. Sur le bien fondé de l'indu de 11.068,50 euro pour facturation d'un acte non réalisé (recherche des cas contact COVID) : En cas d'inobservation des règles de tarification et de facturation des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1 et L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale et des frais de transports mentionnés à l'article L. 321-1 du même code, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel de santé ou de l'établissement à l'origine du non -respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement. Les professionnels de santé, en cas de contestation ultérieure de la caisse, doivent démontrer que les facturations qu'ils ont réalisées étaient justifiées et qu'elles lui ont été réglées à bon droit au vu de ses déclarations. Il appartient donc à l'organisme d'assurance-maladie de rapporter la preuve du non -respect des règles de tarification et de facturation , puis au professionnel de discuter des éléments de preuve produits par l'organisme, à charge pour lui d'apporter la preuve contraire (2ème Civ., 28 novembre 2013, pourvoi n° 12-26.506). L'arrêté du 3 décembre 2020 prévoit que les cotations des actes de prélèvement nasopharyngé sont cumulables avec une majoration de 30 euros lorsque le pharmacien a participé à la recherche de cas contact. Cette participation à la recherche de cas contacts était facultative et basée sur le volontariat. La caisse justifie d'une campagne de communication sur les modalités de facturation de cette majoration permettant aux professionnels qui sur la base du volontariat souhaitaient participer à la recherche de cas contacts de connaître les modalités d'action et les exigences requises et notamment la nécessité de renseigner le téléservice 'contact Covid'. Elle produit également les différents arrêtés qui démontrent que la déclaration des cas positifs sur SIDEP était exigée dans le cadre de la tarification des tests en pharmacie et ne pouvait suffire à justifier la majoration. En l'espèce, la [1] soutient avoir facturé de manière justifiée, 371 fois la majoration de 30 euro au titre de la réalisation du contact tracing et affirme qu'elle a procédé à la déclaration des cas positifs sur la plate-forme SI-DEP et qu'elle a contacté par téléphone les patients remplissant ainsi son obligation. Elle ajoute qu'aucune disposition ne l'obligeait à procéder à cette déclaration sur la plate-forme Contact Covid. Elle reproche enfin à la caisse de ne pas l'avoir alertée alors que la situation a duré 10 mois. L'appelante ne produit aucune pièce établissant qu'elle aurait identifié les cas contacts via des appels téléphoniques ou par tout autre moyen. Il n'est pas contesté qu'elle a bien renseigné les cas positifs sur la plate-forme SIDEP. Toutefois la recherche des cas contacts ne saurait se limiter au renseignement des cas positifs sur SIDEP, saisine au demeurant déjà exigée dans le cadre de la réalisation et de la facturation des tests pratiqués en pharmacie. Par conséquent, en se contentant de ne déclarer que les cas positifs sur SIDEP alors que cette formalité faisait l'objet d'une rémunération distincte au titre de la réalisation des tests, la [1] a bien facturé une majoration pour recherche des cas contacts qu'elle n'avait pas réalisée. Il est donc parfaitement établi que la [1] n'a pas effectué de recherche de cas contact et n'a accompli aucun acte supplémentaire en dehors de la réalisation des tests justifiant une majoration de la rémunération déjà prévue pour la déclaration des cas positifs. Les moyens selon lesquels il appartenait à la caisse de donner plus d'information au pharmacien sont inopérants, l' obligation générale d'information, prévue par l'article R. 112-2 du code de la sécurité sociale, dont les organismes de sécurité sociale sont débiteurs envers leurs assurés ne leur impose pas de prendre l'initiative de renseigner les professionnels de santé sur les règles de tarification ou de facturation applicables à leurs actes professionnels. (Cour de cassation, 2e chambre civile, 19 Octobre 2023 ' n° 21-25.274) Enfin la tardiveté de l'alerte de l'anomalie est sans incidence sur le bien-fondé de l'indu. L'indu est donc parfaitement justifié et le jugement sera confirmé à ce titre. Sur l'indu lié à l'anomalie des tarifs des prestations relatives à la détection antigénique (40.179,92 euros) : La [1] a facturé des tests antigéniques à des montants qui ne correspondaient pas à ceux en vigueur au jour de la prestation. L'appelante se contente de demander l'annulation de l'indu au regard de sa bonne foi sans démontrer la moindre erreur de calcul de l'indu. La cour constate que dans son courrier du 10 novembre 2022 la [1] a par ailleurs reconnu le bien-fondé de l'indu et qu'en sa qualité de professionnel de santé il lui appartenait de vérifier les règles applicables à la tarification. Le jugement sera confirmé en ce qu'il a validé l'indu. Sur l'avertissement : Aux termes de l'article L114-17 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable au litige : 'I.-Peuvent faire l'objet d'un avertissement ou d'une pénalité prononcée par le directeur de l'organisme chargé de la gestion des prestations familiales ou des prestations d'assurance vieillesse, au titre de toute prestation servie par l'organisme concerné : 1° L'inexactitude ou le caractère incomplet des déclarations faites pour le service des prestations, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée; 2° L'absence de déclaration d'un changement dans la situation justifiant le service des prestations, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée; 3° L'exercice d'un travail dissimulé, constaté dans les conditions prévues à l'article L. 114-15, par le bénéficiaire de prestations versées sous conditions de ressources ou de cessation d'activité ; 4° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir le versement indu de prestations servies par un organisme mentionné au premier alinéa, même sans en être le bénéficiaire ; 5° Les actions ou omissions ayant pour objet de faire obstacle ou de se soustraire aux opérations de contrôle exercées, en application de l'article L. 114-10 du présent code et de l'article L. 724-7 du code rural et de la pêche maritime, par les agents mentionnés au présent article, visant à refuser l'accès à une information formellement sollicitée, à ne pas répondre ou à apporter une réponse fausse, incomplète ou abusivement tardive à toute demande de pièce justificative, d'information, d'accès à une information, ou à une convocation, émanant des organismes chargés de la gestion des prestations familiales et des prestations d'assurance vieillesse, dès lors que la demande est nécessaire à l'exercice du contrôle ou de l'enquête.' L'appelante soutient qu'à défaut d'élément intentionnel l'avertissement n'est pas valable et mentionne à ce titre le mail en réponse adressé à la caisse aux termes duquel elle indique 'nous n'avons remonté aucun cas, pensant réellement que nous faisions correctement notre travail'. Elle considère donc que sa bonne foi est établie et présumée. Or comme l'a parfaitement relevé le premier juge les articles L 114-17-1 4° et R 147-8 du code de la sécurité sociale n'exigent pas la démonstration d'une fraude et ne se réfèrent pas à la notion de bonne foi. Il suffit pour la caisse de démontrer des 'agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir le versement indu de prestations " ce qui est parfaitement établi en l'espèce, l'appelante ayant facturé à 371 reprises une majoration pour recherche de cas contact qu'elle n'a pas réalisée. Le jugement sera par conséquent confirmé en toutes ses dispositions. Sur les autres demandes : La [1] sera condamnée aux entiers dépens d'appel. PAR CES MOTIFS La Cour statuant par arrêt contradictoire, publiquement, par mise à disposition au greffe Confirme le jugement du tribunal judiciaire de Toulouse du 6 janvier 2025 en toutes ses dispositions, Y ajoutant condamne la [1] aux dépens d'appel, Le présent arrêt a été signé par M. SEVILLA, conseillère, pour la présidente de chambre empêchée, et par E. BERTRAND, greffière, LA GREFFIERE P/LA PRESIDENTE EMPÊCHÉE E. BERTRAND M. SEVILLA.
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