TRIBUNAL JUDICIAIRE · GNAL SEC SOC: CPAM — 15 octobre 2026

REPUBLIQUE FRANCAISE
TRIBUNAL JUDICIAIRE
DE [Localité 1]

POLE SOCIAL
[Adresse 1]
[Adresse 2]
[Localité 2]

JUGEMENT DU 15 Octobre 2026

Numéro de recours: N° RG 23/00694 - N° Portalis DBW3-W-B7H-3FPV

AFFAIRE :
DEMANDERESSE
Madame [Y] [P] [C]
[Adresse 3]
[Localité 3]
Représentée par Me Valérie BETOLAUD DU COLOMBIER, avocat au barreau de MARSEILLE

c/ DEFENDERESSE
Organisme CPAM 13
*
[Localité 4]
Représenté par Mme [F] [S] (Inspectrice) munie d’un pouvoir régulier
Appelé(s) en la cause:

DÉBATS : À l'audience publique du 30 Juin 2026

COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré :

Président : DEPARIS Eric, Vice-Président

Assesseurs : VESPA Serge
PERRICONE Hervé

L’agent du greffe lors des débats : KALIMA Rasmia,

À l'issue de laquelle, les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le : 15 Octobre 2026

NATURE DU JUGEMENT

contradictoire et en premier ressort

EXPOSE DU LITIGE

Suivant trois formulaires Cerfa en date du 1er août 2021 Madame [Y] [P] [C] a demandé à la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) la prise en charge des soins reçus en Italie pour la période du 01/12/2019 au 01/08/2021 pour :
- cataracte des deux yeux aux mois de mars et mai 2021 et deux lentilles intraoculaires,
- gastro-coloscopie le 18 juin 2021,
- cancer du sein dont notamment hospitalisation et chirurgie au mois de juillet 2020, radiothérapie.

Après saisine infructueuse de la commission de recours amiable, Madame [Y] [P] [C] a saisi, par requête déposée le 2 mars 2023 par la voie de son conseil, le pôle social du tribunal judiciaire de Marseille d’un recours à l’encontre du rejet implicite de contestation d’une décision de refus de remboursement de soins dispensés à l'étranger pour la période du 01/12/2019 au 01/08/2021 notifié par courrier du 02/09/2022 au motif d’une absence d’urgence médicale et d’une absence d’autorisation préalable.
Ce recours a été enregistré sous le numéro RG 23/00694.

Après saisine infructueuse de la commission de recours amiable, Madame [Y] [P] [C] a saisi, par requête déposée le 22 mars 2023 par la voie de son conseil, le pôle social du tribunal judiciaire de Marseille d’un recours à l’encontre du rejet implicite de contestation d’une décision de refus de remboursement de soins dispensés à l'étranger pour la période du 01/12/2019 au 01/08/2021 notifié par courrier du 22/09/2022 au motif d’une résidence principale en [Etablissement 1].
Ce recours a été enregistré sous le numéro RG 23/01097.

Par ordonnance du 16/01/2025, le Tribunal a ordonné la jonction des deux affaires sous le seul numéro RG 23/00694.

Après une phase de mise en état, l’affaire a été appelée et retenue à l’audience du 30 juin 2026.

Par voie de conclusions soutenues oralement par son avocat, Madame [C] demande au tribunal de :
- DECLARER recevable et bien fondé le recours à l'encontre de la décision du 2 septembre 2022 rendue par l'assurance maladie,
- CONDAMNER en conséquence la Caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône à rembourser l'intégralité des soins reçus par Madame [C] en Italie entre le 1 er décembre 2019 et le 1er aout 2021,
- CONDAMNER la Caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône au paiement d'une somme de 1500 € au titre de l'article 700 CPC, ainsi qu'aux entiers dépens.

Elle fait essentiellement valoir l’urgence des soins et la contrainte d'être effectués en Italie au regard du contexte sanitaire dû au COVID.

La CPAM des Bouches-du-Rhône, représentée par une inspectrice juridique, sollicite du tribunal aux termes de :
- Confirmer les décisions de refus de remboursement de soins à l'étranger notifiées les 2 et 22 septembre 2022,
- Débouter Madame [C] de l'intégralité de ses demandes, fins et conclusions.

A l’appui de ses prétentions, la CPAM fait valoir que Madame [C] ne justifie pas d’une demande d’autorisation préalable pour les soins dont elle a bénéficié et qu’elle ne démontre pas le caractère d’urgence. Elle soutient que Madame [C] a sa résidence principale en [Etablissement 1].

Conformément aux dispositions de l’article 455 du code de procédure civile il est renvoyé aux conclusions des parties pour un exposé plus ample de leurs prétentions et leurs moyens.

L'affaire a été mise en délibéré au 15 octobre 2026.

MOTIFS

Sur la demande de prise en charge des soins réalisés du 01/12/2019 au 01/08/2021

L’article R160-1 du Code de la sécurité sociale prévoit que « les soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L. 160-2 et aux personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens qui s'avèrent médicalement nécessaires au cours d'un séjour temporaire dans un autre Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen ou en Suisse font l'objet, en cas d'avance de frais, d'un remboursement par les caisses d'assurance maladie dans les conditions prévues dans l'Etat de séjour ou, en cas d'accord de l'assuré social, dans les conditions prévues par la législation française, sans que le montant du remboursement puisse excéder le montant des dépenses engagées par l'assuré et sous réserve des adaptations prévues aux articles R. 160-2, R. 160-3 et R. 160-3-1 ».

L’article R160-2 du code de sécurité sociale dispose que : « I - Les caisses d'assurance maladie ne peuvent procéder que sur autorisation préalable au remboursement des frais de soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L 160-2 et aux personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens dans un autre Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen ou en Suisse, dans le cadre d'un déplacement aux fins de recevoir un traitement adapté, lorsque ces soins :
1° Impliquent le séjour du patient concerné dans un établissement de soins pour au moins une nuit ; ou
2° Nécessitent le recours aux infrastructures ou aux équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux, qui figurent sur une liste établie par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé.

II.- L'autorisation mentionnée au I ne peut être refusée lorsque les conditions suivantes sont réunies :
1° La prise en charge des soins envisagés est prévue par la réglementation française ;
2° Ces soins sont appropriés à l'état de santé du patient ;
3° Un traitement identique ou présentant le même degré d'efficacité ne peut pas être obtenu en France dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de l'état de santé actuel du patient et de l'évolution probable de son affection.
L'assuré social adresse la demande d'autorisation à sa caisse de rattachement. La décision est prise par le contrôle médical. Elle doit être notifiée dans un délai compatible avec le degré d'urgence et de disponibilité des soins envisagés et au plus tard deux semaines après la réception de la demande de l'intéressé ou, le cas échéant, de la demande de l'institution de l'Etat de résidence. En l'absence de réponse à l'expiration de ce dernier délai, l'autorisation est réputée accordée.
Les décisions de refus sont dûment motivées et susceptibles de recours dans les conditions de droit commun devant le tribunal des affaires de sécurité sociale compétent. Toutefois, les contestations de ces décisions, lorsqu'elles portent sur l'appréciation faite par le médecin-conseil de l'état du malade, du caractère approprié à son état des soins envisagés ou du caractère identique ou d'un même degré d'efficacité du ou des traitements disponibles en France, sont soumises à expertise médicale dans les conditions prévues par le chapitre Ier du titre IV du livre Ier du présent code.
III.-Ces soins sont soumis aux mêmes règles de remboursement que celles prévues par l'article R. 160-1.
Les soins autres que ceux mentionnés au I du présent article qui sont dispensés dans un autre État membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen ne sont pas soumis à autorisation préalable et sont remboursés aux assurés sociaux dans les mêmes conditions que si les soins avaient été reçus en France, sous réserve que leur prise en charge soit prévue par la réglementation française.»

Il résulte de ces dispositions que, d’une part, les soins dispensés en Italie à un assuré ne peuvent être pris en charge que si l’intéressé a été préalablement autorisé par la Caisse.

Il résulte toutefois des dispositions de l’article R160-4 du Code de la sécurité sociale que les caisses d'assurance maladie peuvent procéder au remboursement forfaitaire des soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L. 160-2 qui sont tombés malades inopinément, sans que celui-ci puisse excéder le montant du remboursement qui aurait été alloué si les intéressés avaient reçu les soins en France.

Ainsi, seule l’urgence peut permettre de dispenser l’assuré de former une demande d’entente préalable.

En l’espèce, Madame [C] ne produit aucune facture de soins, seule celle de
500 € semblant relever de la gastro-coloscopie est produite par la caisse.

D’autre part, si au moins certains actes de soins relatifs au cancer peuvent suggérer la probabilité d’une certaine urgence, contrairement à la gastro-coloscopie et à la cataracte, force est de constater que la requérante ne produit pour tous justificatifs, outre sa domiciliation fiscale en France, que des documents non traduits en langue italienne, mettant le tribunal bien en peine de pouvoir apprécier la réalité de l’urgence.

Par conséquent, Madame [C] sera déboutée de ses demandes.

Sur les dépens

L’article 696 du code de procédure civile dispose que la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n'en mette la totalité ou une fraction à la charge d'une autre partie.

En l’espèce, les dépens seront mis à la charge de Madame [C].

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant par mise à disposition au greffe, après en avoir délibéré, par jugement contradictoire en premier ressort.

DECLARE le recours de Madame [Y] [P] [C] recevable ;

DEBOUTE Madame [Y] [P] [C] de l’ensemble de ses demandes ;

CONDAMNE Madame [Y] [P] [C] aux dépens de la procédure ;

LA GREFFIÈRE LE PRESIDENT

La République Française mande et ordonne à tous huissiers sur ce requis de mettre la présente décision à exécution aux Procureurs Généraux et aux Procureurs de la République près les Tribunaux Judiciaires d’y tenir la main, à tous les commandants et officiers de la force publique de prêter main forte lorsqu’ils en seront légalement requis.
En foi de quoi la présente décision a été signée sur la minute par le président et le greffier du Tribunal.
La présente grosse certifiée conforme a été signée par le greffier du Tribunal Judiciaire de Marseille.