CAA31 · 2ème chambre — 23 janvier 2024

Vu la procédure suivante : 
 Procédures contentieuses antérieures : 
 Sous le n°1903455, la société CNA Insurance Company Ltd a demandé au tribunal administratif de Toulouse d'ordonner, avant dire droit, une expertise complémentaire par un spécialiste en hématologie et un expert en chirurgie thoracique, d'annuler le titre exécutoire n° 2018-405 émis le 25 mai 2018 à son encontre par l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales à hauteur de 15 750 euros et de mettre à la charge de l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales la somme de 2 500 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative. 
 Sous le n°2001963, la société CNA Insurance Company Ltd a demandé au tribunal administratif de Toulouse d'ordonner, avant dire droit, une expertise complémentaire par un spécialiste en hématologie et un expert en chirurgie thoracique, d'annuler le titre exécutoire n° 2020-454 émis le 4 février 2020 à son encontre par l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales à hauteur de 345 828,26 euros et de mettre à la charge de l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales  la somme de 2 500 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative. 
 Sous le n°2101025, la société CNA Insurance Company Ltd a demandé au tribunal administratif de Toulouse d'ordonner, avant dire droit, une expertise complémentaire par un spécialiste en hématologie et un expert en chirurgie thoracique, d'annuler les titres exécutoires n°2018-1950 et 2018-1955 émis à son encontre le 5 octobre 2018 par l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales, pour des montants de 9 900 euros chacun et de mettre à la charge de l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales la somme de 2 500 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative. 
 Sous le n°2102210, la société CNA Insurance Company Ltd a demandé au tribunal administratif de Toulouse d'ordonner, avant dire droit, une expertise complémentaire par un spécialiste en hématologie et un expert en chirurgie thoracique, d'annuler le titre exécutoire n° 2021-309 émis le 18 février 2021 à son encontre par l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales, à hauteur de 60 010,25 euros et de mettre à la charge de l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales  la somme de 2 500 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative. 
 Par un jugement n°s 1903455-2001963-2101025-2102210 du 14 octobre 2021, le tribunal administratif de Toulouse a rejeté ses demandes et a condamné la société à verser à l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales, une somme de 66 208,28 euros au titre de la pénalité de 15% prévue par les dispositions de l'article L. 1142-15 du code de la santé publique et les intérêts au taux légal sur les sommes résultant des titres exécutoires émis. 
 Procédure devant la cour : 
 Par une requête, enregistrée le 14 décembre 2021, sous le n°21BX04512 au greffe de la cour administrative d'appel de Bordeaux, puis le 1er mars 2022 au greffe de la cour administrative d'appel de Toulouse sous le n° 21TL24512, et un mémoire, enregistré le 23 décembre 2022, la société de droit luxembourgeois CNA Insurance Company Ltd, représentée par la SELARL Montazeau et Cara, agissant par Me Cara, demande à la cour : 
 1°) d'ordonner, avant dire droit, une expertise par un spécialiste en hématologie et un expert en chirurgie thoracique ; 
 2°) de réformer le jugement du 14 octobre 2021 du tribunal administratif de Toulouse et d'annuler les titres exécutoires émis à son encontre ; 
 3°) de mettre à la charge de l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales une somme de 2 500 euros en application des dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative. 
 Elle soutient que : 
 - elle conteste les conclusions des experts, lesquels se trompent sur les sujets de l'augmentation soudaine du débit d'héparine et de l'absence de dosage des plaquettes ; un rapport d'expertise contesté ne peut fonder les titres exécutoires en litige et la responsabilité du centre hospitalier universitaire de Toulouse n'est donc pas engagée ; 
 - il n'y a pas eu d'erreur ou de faute de la part de l'équipe médicale d'avoir administré de l'héparine dans le cas du patient, en présence d'un possible antécédent de thrombose par héparine et les experts reconnaissent que l'héparine était indispensable durant l'opération avec une circulation extracorporelle ; s'agissant de l'augmentation brutale du débit d'héparine, la thrombose induite par l'héparine n'est pas la conséquence d'un dosage important mais uniquement d'une intolérance à la molécule ; ainsi, la dose d'héparine n'a pas eu d'incidence et son administration était en permanence adaptée pour maintenir une anticoagulation efficace, les modifications de dose se faisant sous la surveillance d'un test spécifique, celui de l'activité anti-Xa ; M. B a également bénéficié d'un bolus d'héparine le 12 août 2015 à 23 h 04, indispensable à la réalisation d'une coronarographie ; 
 - il est incohérent qu'un médecin légiste réanimateur et un neurologue puissent apprécier une prise en charge par des chirurgiens thoraciques et des hématologues sur un point particulier sur ce type de patient ; au regard des enjeux et de la spécificité de la prise en charge, ce dossier doit être confié à une équipe composée d'un hématologue et d'un chirurgien cardiaque ; 
 - quant à la surveillance des plaquettes, une chute est systématiquement observée, les deux premiers jours en post-opératoire et donc après l'opération de reprise chirurgicale du 11 août ; l'un des experts, qui a mis en cause la surveillance de l'anticoagulation, n'avait pas connaissance de la surveillance effectuée par le suivi de l'activité anti-Xa et donc de la pratique du centre hospitalier universitaire en matière d'hématologie ; l'absence de numération des plaquettes ne peut, à elle seule, fonder une éventuelle faute et les experts ne se sont pas prononcés sur la surveillance de l'activité anti-Xa qui a eu lieu en post-opératoire. 
 Par un mémoire en défense, enregistré le 13 octobre 2022, l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales, représenté par la SELARL Birot-Ravaut et associés agissant par Me Birot, conclut au rejet de la requête, à la confirmation du jugement entrepris, et à ce que les dépens et une somme de 2 500 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative soient mis à charge de la société requérante. 
 Il fait valoir que : 
 - son directeur était compétent pour émettre des titres exécutoires en vue du recouvrement de ses créances subrogatoires ; 
 - les titres émis sont fondés, eu égard aux manquements du centre hospitalier universitaire ; le traitement par héparine en post opératoire n'est pas conforme aux règles de l'art ; l'absence de surveillance des plaquettes constitue un second manquement fautif ; 
 - une nouvelle expertise n'aurait pas de caractère utile ; 
 - l'assureur de l'établissement public de santé ne critique pas les sommes versées à M. B, dont il est sollicité le remboursement au moyen des titres exécutoires contestés. 
 Par une ordonnance du 20 mars 2023, la clôture d'instruction a été fixée au 18 avril 2023. 
 Vu les autres pièces du dossier. 
 Vu : 
 - le code de la santé publique ; 
 - le code de justice administrative. 
 Les parties ont été régulièrement averties du jour de l'audience. 
 Ont été entendus au cours de l'audience publique :  
 - le rapport de M. Thierry Teulière, premier conseiller, 
 - et les conclusions de Mme Michèle Torelli, rapporteure publique. 
 Considérant ce qui suit :  
 1. M. B, alors âgé de 64 ans, a été admis, le 4 août 2015, au centre hospitalier universitaire de Toulouse pour le remplacement d'une valve aortique à la suite d'un rétrécissement aortique. Le remplacement de la valve, par une valve mécanique, a été réalisé le 5 août 2015 et le patient a été mis sous héparine intraveineuse en période post-opératoire. Le traitement par héparine non fractionnée à la seringue électrique a été poursuivi jusqu'au 11 août 2015, dans la soirée. Ce 11 août, par une intervention rendue nécessaire du fait de problèmes infectieux au niveau du site opératoire, la cicatrice du patient a été refaite et un drainage péricardique a été effectué. Le 12 août 2015, vers 20 heures, M. B a été victime d'un arrêt cardiaque sur tachycardie ventriculaire et le diagnostic de thrombose de la valve aortique mécanique a été porté. Il a alors bénéficié d'une assistance circulatoire avec héparinisation complémentaire. Les 14 et 27 août 2015, des scanners et un électroencéphalogramme ont montré la présence de nombreuses lésions ischémiques, des thromboses multiples dont plusieurs au niveau cérébral ainsi que des signes de coma post anoxique non réactif. Après avoir séjourné du 17 décembre 2015 au 21 juillet 2016 au centre de rééducation de la clinique Verdaich, M. B vit désormais en établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes et présente une hémiplégie droite avec une hypertonie du membre supérieur droit, une apraxie de la marche due à un syndrome frontal ainsi que des troubles de l'humeur et visuels. Saisie de son cas, la commission de conciliation et d'indemnisation des accidents médicaux de la région Midi-Pyrénées, a, par un avis du 4 mai 2017, estimé que la réparation des préjudices de M. B incombait à la société CNA Insurance Company Ltd, assureur du centre hospitalier universitaire de Toulouse, à hauteur de 90% et par un avis du 11 janvier 2018, elle a invité cet assureur à présenter une offre d'indemnisation. A la suite du refus de ce dernier d'indemniser M. B et ses enfants, victimes indirectes, l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales a alors versé, après signature de sept protocoles d'indemnisation entre le 10 février 2018 et le 14 janvier 2021, une somme globale de 421 588,51 euros à la victime et une somme globale de 19 800 euros à ses ayants droit, puis il a émis cinq titres exécutoires à l'encontre de l'assureur du centre hospitalier universitaire de Toulouse pour en obtenir le remboursement. La société CNA Insurance Company Ltd relève appel du jugement du 14 octobre 2021 par lequel le tribunal administratif de Toulouse a notamment rejeté ses demandes tendant à l'annulation des titres exécutoires émis à son encontre. 
 Sur le bien-fondé du jugement : 
 2. Lorsque l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales  a émis un titre exécutoire en vue du recouvrement de la somme versée à la victime en application de l'article L. 1142-15 du code de la santé publique, le recours du débiteur tendant à la décharge de la somme ainsi mise à sa charge invite le juge administratif à se prononcer sur la responsabilité du débiteur à l'égard de la victime aux droits de laquelle l'Office est subrogé, ainsi que sur le montant de son préjudice.  
 3. Aux termes du I de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique : " Hors le cas où leur responsabilité est encourue en raison d'un défaut d'un produit de santé, les professionnels de santé mentionnés à la quatrième partie du présent code, ainsi que tout établissement, service ou organisme dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins ne sont responsables des conséquences dommageables d'actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu'en cas de faute.()". 
 4. En l'espèce, il résulte du rapport d'expertise du 14 mars 2017 établi par les docteurs A et C, l'un étant médecin légiste et anesthésiste réanimateur et l'autre médecin spécialiste en neurologie et en médecine interne, qu'à la suite du quadruplement du débit d'héparine administrée à M. B dans la nuit du 11 au 12 août 2015, conjugué à une absence de dosage des plaquettes le 12 août 2015, leur nombre a chuté à 79 000 le 13 août à 5 heures 30 et même à 51 000 à 16 heures 30 alors qu'il se situait à 231 000 le 11 août à 20 heures 45, cette baisse significative caractérisant, selon les experts, en l'absence d'autre étiologie, une récidive de thrombose induite par l'héparine dont avait déjà été victime M. B au cours de l'année 1981, et responsable de l'ensemble des phénomènes dont il a été victime, dont son arrêt cardiaque du 12 août 2015. Les experts ont conclu que les soins délivrés à l'intéressé n'ont pas été conformes aux règles de l'art après avoir relevé qu'alors que le laboratoire d'hémostase avait préconisé un dosage biquotidien des plaquettes du patient en période post-opératoire, cette surveillance rapprochée n'avait pas été effectuée, aucun dosage n'ayant en particulier été pratiqué le 12 août 2015, jour de l'arrêt cardiaque de M. B. La société requérante, assureur du centre hospitalier universitaire de Toulouse, conteste les conclusions de ce rapport, en mettant d'abord en cause la compétence des experts. Reprenant également les moyens qu'elle avait exposés devant la commission de conciliation et d'indemnisation des accidents médicaux de Midi-Pyrénées, la société requérante se prévaut d'un avis médical d'un professeur, chef de service du pôle cardio-vasculaire et métabolique du centre hospitalier universitaire de Toulouse, lequel indique que, dans le cadre de l'implantation d'une prothèse mécanique aortique, le taux d'INR (International Normalized Ratio) doit être compris entre 2 et 3 et non pas entre 3 et 4,5 ainsi que l'avaient pourtant estimé les experts. La société CNA Insurance Company Ltd reproche également aux experts une erreur d'actualisation de leurs connaissances scientifiques dès lors que ceux-ci ont estimé, à tort selon elle, que la surveillance biologique d'un traitement par héparine non fractionnée devait s'effectuer par un test de temps de céphaline activée (TCA) et, accessoirement seulement, par un dosage de l'activité anti-Xa. Toutefois, la seule circonstance que les experts ne soient pas des spécialistes en chirurgie thoracique et en hématologie n'est pas, en elle-même, de nature à invalider leurs constatations et conclusions. Il en est de même de la circonstance, à la supposer avérée, qu'un des experts aurait ignoré la surveillance effectuée par un suivi de l'activité anti-Xa et n'aurait ainsi pas été au fait de la pratique du centre hospitalier universitaire en matière d'hématologie. En outre, le rapport d'expertise n'impute pas l'arrêt cardiaque sur tachycardie ventriculaire dont a été victime M. B le 12 août 2015 à un défaut de surveillance du taux d'INR (International Normalized Ratio) ou à l'emploi de mesures de l'activité anti-Xa en lieu et place d'un test TCA (temps de céphaline activée) mais à la seule augmentation soudaine du débit d'héparine et à l'absence de dosage des plaquettes. Ainsi, la société requérante ne peut utilement contester la valeur probante de l'expertise au motif que les experts ne se sont pas prononcés sur le suivi de l'activité anti-Xa.  L'assureur, qui ne conteste pas le constat du quadruplement de la dose d'héparine administrée au patient dans la nuit du 11 au 12 août soutient également que ce dosage n'aurait pas eu d'incidence dans la survenue de la thrombose, sans toutefois étayer cette affirmation. En tout état de cause, à supposer que, comme l'indique l'assureur, la thrombose aurait pour seule cause l'intolérance à la molécule, quel que soit le dosage administré, il résulte de l'instruction que si l'administration d'héparine était indispensable en per opératoire, il n'en allait pas de même lors de la prise en charge post-opératoire, le traitement par héparine chez un patient présentant des antécédents de thrombose induite par l'héparine se révélant, dans ce cas contraire aux recommandations spécifiques établies par la société française de réanimation, ainsi que le montre l'analyse critique médicale du médecin référent de l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales.  Par ailleurs, la société CNA Insurance Company Ltd ne conteste pas l'absence de surveillance rapprochée du dosage de plaquettes, en méconnaissance des préconisations du laboratoire d'hémostase. Si elle précise qu'une chute est systématiquement observée, les deux premiers jours en post-opératoire et qu'il en était ainsi après l'opération de reprise chirurgicale du 11 août 2015, cette circonstance rendait d'autant plus nécessaire le dosage des plaquettes le 12 août 2015, dont il est constant qu'il n'a pas été effectué. Dans ces conditions et ainsi que l'a jugé le tribunal, l'augmentation de la dose d'héparine et le défaut de surveillance rapprochée du taux de plaquette, pourtant rendue impérieuse dans le cas d'un patient dont le compte-rendu d'hospitalisation indiquait qu'il présentait une contre-indication absolue à l'héparine, constitue un acte de soins fautif, de nature à engager la responsabilité du centre hospitalier universitaire de Toulouse. Par suite, le moyen tiré de ce que la responsabilité du débiteur ne serait pas engagée et, par voie de conséquence, celui tiré du caractère infondé des titres exécutoires émis par l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales en vue du recouvrement des sommes versées à la victime et ses ayant droits, ne peuvent qu'être écartés. 
 5. Il résulte, par ailleurs, de l'instruction, au regard de l'état initial de M. B, que la faute médicale du centre hospitalier universitaire de Toulouse a entraîné une perte de chance pour ce dernier d'éviter une thrombose induite par l'héparine, évaluée à 90 %. La société requérante ne le conteste pas. 
 6. La société CNA Insurance Company Ltd ne critique pas davantage en appel le montant des préjudices tels qu'ils ont été évalués par l'Office. 
 7. Il résulte de tout ce qui précède, sans qu'il soit besoin d'ordonner l'expertise qu'elle sollicite qui ne présente aucun caractère utile, que la société CNA Insurance Company Ltd n'est pas fondée à soutenir que c'est à tort que, par le jugement attaqué, le tribunal administratif de Toulouse a rejeté ses demandes tendant à l'annulation des titres exécutoires émis à son encontre. 
 Sur les frais liés au litige :  
 8. En l'absence de dépens, les conclusions présentées par l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales sur le fondement des dispositions de l'article R. 761-1 du code de justice administrative doivent être rejetées. Par ailleurs, les dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative font obstacle à ce que soit mise à la charge de l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales, qui n'est pas, dans la présente instance, la partie perdante, la somme que demande la société CNA Insurance Company Ltd au titre des frais exposés par elle et non compris dans les dépens. Il y a lieu, en revanche, dans les circonstances de l'espèce, de mettre à la charge de la société CNA Insurance Company Ltd une somme de 1 500 euros à verser à l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales au titre des mêmes dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative. 
 D E C I D E : 
 Article 1er : La requête de la société CNA Insurance Company Ltd est rejetée. 
 Article 2 : La société CNA Insurance Company Ltd versera à l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales une somme de 1 500 euros au titre des dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative. 
 Article 3 : Le surplus des conclusions présentées par l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales est rejeté. 
 Article 4 : Le présent arrêt sera notifié à la société CNA Insurance Company Ltd, à l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales et à la caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Garonne. 
 Délibéré après l'audience du 9 janvier 2024 à laquelle siégeaient : 
 Mme Geslan-Demaret, présidente de chambre, 
 Mme Blin, présidente assesseure, 
 M. Teulière, premier conseiller. 
 Rendu public par mise à disposition au greffe le 23 janvier 2024. 
 Le rapporteur, 
 T. Teulière 
   La présidente, 
   A. Geslan-Demaret 
 La greffière, 
 M-M. Maillat 
 La République mande et ordonne à la ministre du travail, de la santé et des solidarités en ce qui le concerne ou à tous commissaires de justice à ce requis en ce qui concerne les voies de droit commun contre les parties privées, de pourvoir à l'exécution du présent arrêt.