CAA33 · Cour administrative d'appel de Bordeaux — 12 juillet 2022

Vu la procédure suivante : 
 Procédure contentieuse antérieure : 
 Mme B A a demandé au juge des référés du tribunal administratif de Bordeaux de condamner l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM) a` lui verser une provision de 1 288 391, 60 euros à valoir sur la réparation des préjudices qu'elle estime avoir subis du fait des complications survenues dans les suites de la greffe rein-pancréas réalisée le 27 septembre 2010 au centre hospitalier universitaire (CHU) de Bordeaux. 
 Par une ordonnance n° 2101258 du 24 janvier 2022, le juge des référés du tribunal administratif de Bordeaux a rejeté sa demande.  
 Procédure devant la cour :  
 Par une requête et un mémoire, enregistrés le 4 février 2022 et le 4 avril 2022, Mme A, représentée par Me Gaborit, demande au juge des référés de la cour : 
 1°) d'annuler l'ordonnance du 24 janvier 2022 du juge des référés du tribunal administratif de Bordeaux ; 
 2°) de condamner l'ONIAM à lui verser la somme provisionnelle de 1 306 603, 10 euros en réparation de ses préjudices ; 
 3°) de mettre à la charge de l'ONIAM les dépens ainsi qu'une somme de 3 000 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.  
 Elle soutient que : 
 - sa créance présente un caractère non sérieusement contestable dès lors que les conditions d'une indemnisation au titre de la solidarité nationale sur le fondement des dispositions du II de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique sont réunies : les complications qu'elle a subies sont imputables à l'opération du 27 septembre 2010 ainsi que l'a relevé l'expert judiciaire ; le préjudice qu'elle a subi est anormal au regard de l'évolution prévisible de son état de santé, l'expert ayant relevé que ces complications sont exceptionnelles et non répertoriées dans la littérature médicale ; c'est à tort que le juge des référés a considéré qu'elle était particulièrement exposée, en raison de son état de santé, au risque d'amputation bilatérale ; si elle était plus exposée au risque d'amputation du fait de son diabète et de son âge, le taux d'amputation pour les personnes diabétiques et âgées est au maximum de 0,004 % par an ; aucun cas d'amputation bilatérale chez une personne diabétique après une transplantation rénale n'a été répertorié ; à supposer qu'elle aurait été amputée en l'absence d'opération, cette dernière a entraîné une survenance prématurée de ces troubles ; l'expert a relevé qu'il était impossible de déterminer l'évolution de son artériopathie des membres inférieurs sans transplantation ; son préjudice répond au critère de gravité prévu à l'article D. 1142-1 du code de la santé publique dès lors que l'intervention a généré chez elle un déficit fonctionnel temporaire supérieur à 50 % durant 17 mois ; 
 - son préjudice résultant du déficit fonctionnel temporaire doit être évalué à 13 753, 50 euros ; 
 - les souffrances qu'elle a endurées doivent être indemnisées à hauteur de 35 000 euros ; 
 - son préjudice esthétique temporaire doit être évalué à 20 000 euros ; 
 - son déficit fonctionnel permanent doit être évalué a minima sur la base des 10 % reconnus imputables par l'expert, à 18 000 euros ; 
 - son préjudice esthétique permanent doit être évalué à 30 000 euros ; 
 - son préjudice d'agrément doit être évalué à 40 000 euros ; 
 - son préjudice sexuel doit être évalué à 30 000 euros ; 
 - l'assistance par tierce personne dont elle a bénéficié durant la période où elle était atteinte d'un déficit fonctionnel temporaire doit être évaluée à 15 975 euros ; 
 - l'assistance par tierce personne permanente doit être évaluée à 1 103 874, 60 euros. 
 Par des mémoires enregistrés le 7 mars 2022 et le 15 avril 2022, l'ONIAM, représenté par Me Ravaut, conclut au rejet de la requête. 
 Il soutient que : 
 - la créance dont se prévaut l'appelante est sérieusement contestable dès lors que les conditions pour une indemnisation au titre de la solidarité nationale ne sont pas réunies : l'amputation des membres inférieurs de Mme A suite à la transplantation rénale qu'elle a subie ne constitue pas une conséquence anormale au regard de son état de santé comme de l'évolution prévisible de ce dernier ; elle n'est pas notablement plus grave que les conséquences auxquelles elle aurait été exposée en l'absence d'intervention chirurgicale dans la mesure où l'intéressée souffrait d'un diabète déséquilibré, d'une rétinopathie et d'une neuropathie liées à ce diabète, d'une artérite des membres inférieurs et d'une insuffisance rénale terminale, et où elle serait décédée en l'absence de transplantation ; en outre, la pathologie n'était pas d'évolution lente mais engageait déjà le pronostic vital de Mme A ; l'artériopathie des membres inférieurs dont l'intéressée souffrait avant l'intervention avait significativement évolué ; l'expert judiciaire a relevé que l'intéressée était particulièrement exposée au risque d'amputation bilatérale du fait de l'artériopathie des membres inférieurs dont elle souffrait, de son tabagisme important, de son hypertension artérielle sévère et de sa dyslipidémie et que cet état antérieur avait joué un rôle majeur dans la survenue du dommage ; les experts sont unanimes pour affirmer que le risque d'amputation chez l'intéressée était majeur ; ainsi le préjudice de Mme A ne revêt pas un caractère anormal. 
 Vu les autres pièces du dossier. 
 Vu : 
 - le code de la santé publique ;  
 - le code de justice administrative. 
 Considérant ce qui suit : 
 1. Mme A souffre depuis l'âge de sept ans d'un diabète insulino-dépendant déséquilibré qui a lui a occasionné de nombreux problèmes de santé, notamment une rétinopathie et une neuropathie diabétiques, une artérite des membres inférieurs et une insuffisance rénale chronique. Le 27 septembre 2010, une transplantation rénale et pancréatique a été réalisée au CHU de Bordeaux, à la suite de laquelle de nombreuses complications sont apparues, notamment des troubles circulatoires des membres inférieurs. Les traitements entrepris, d'abord médicalement pour traiter une dissection de l'artère iliaque gauche et une thrombose de l'artère fémorale superficielle, puis chirurgicalement à trois reprises en octobre 2010 pour supprimer des fistules anastomotiques puis effectuer un lavage péritonéal, et traiter un abcès, n'ont pas permis d'empêcher une aggravation de l'état de santé de Mme A, qui a dû être amputée des membres inférieurs en juin et juillet 2011.  
 2. L'intéressée a saisi le 6 mai 2013 la commission de conciliation et d'indemnisation (CCI) de la région Aquitaine, laquelle a par deux fois désigné des experts. Leurs rapports, déposés respectivement les 21 mars et 23 décembre 2014, ont conclu pour les premiers à un accident médical non fautif à l'origine seulement d'un déficit fonctionnel de 25 % compte tenu des contraintes initiales, et en partie dû aussi à un tabagisme actif, et pour les seconds à l'absence de lien entre la double transplantation rein-pancréas et la décompensation de l'artériopathie diabétique ayant évolué pour son propre compte, survenue plusieurs mois après. Par un avis du 18 mars 2015, la CCI a alors rejeté la demande d'indemnisation de Mme A au motif que les complications survenues ne pouvaient être imputées ni à une faute ou une erreur technique ni à un accident médical. Mme A a saisi le président du tribunal administratif de Bordeaux, qui par une ordonnance du 16 décembre 2019 a ordonné une expertise, dont le rapport a été rendu le 7 septembre 2020. Par un courrier du 22 février 2021, Mme A a présenté une demande préalable d'indemnisation à l'ONIAM, à laquelle ce dernier n'a pas donné suite. Mme A a demandé au juge des référés du tribunal administratif de Bordeaux la condamnation de l'ONIAM à lui verser une provision de 1 288 391, 60 euros. Elle relève appel de l'ordonnance par laquelle le juge des référés du tribunal administratif de Bordeaux a rejeté sa demande. 
 3. Aux termes de l'article R. 541-1 du code de justice administrative : " Le juge des référés peut, même en l'absence d'une demande au fond, accorder une provision au créancier qui l'a saisi lorsque l'existence de l'obligation n'est pas sérieusement contestable. Il peut, même d'office, subordonner le versement de la provision à la constitution d'une garantie. ". Il résulte de ces dispositions que, pour regarder une obligation comme non sérieusement contestable, il appartient au juge des référés de s'assurer que les éléments qui lui sont soumis par les parties sont de nature à en établir l'existence avec un degré suffisant de certitude. Dans ce cas, le montant de la provision que peut allouer le juge des référés n'a d'autre limite que celle résultant du caractère non sérieusement contestable de l'obligation dont les parties font état.  
 4. Aux termes du II de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique : " II. - Lorsque la responsabilité d'un professionnel, d'un établissement, service ou organisme mentionné au I ou d'un producteur de produits n'est pas engagée, un accident médical, une affection iatrogène ou une infection nosocomiale ouvre droit à la réparation des préjudices du patient, et, en cas de décès, de ses ayants droit au titre de la solidarité nationale, lorsqu'ils sont directement imputables à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins et qu'ils ont eu pour le patient des conséquences anormales au regard de son état de santé comme de l'évolution prévisible de celui-ci et présentent un caractère de gravité, fixé par décret, apprécié au regard de la perte de capacités fonctionnelles et des conséquences sur la vie privée et professionnelle mesurées en tenant notamment compte du taux d'atteinte permanente à l'intégrité physique ou psychique, de la durée de l'arrêt temporaire des activités professionnelles ou de celle du déficit fonctionnel temporaire. / Ouvre droit à réparation des préjudices au titre de la solidarité nationale un taux d'atteinte permanente à l'intégrité physique ou psychique supérieur à un pourcentage d'un barème spécifique fixé par décret ; ce pourcentage, au plus égal à 25 %, est déterminé par ledit décret. ". Aux termes de l'article D. 1142-1 du même code : " Le pourcentage mentionné au dernier alinéa de l'article L. 1142-1 est fixé à 24 %. / Un accident médical, une affection iatrogène ou une infection nosocomiale présente également le caractère de gravité mentionné à l'article L. 1142-1 lorsque la durée de l'incapacité temporaire de travail résultant de l'accident médical, de l'affection iatrogène ou de l'infection nosocomiale est au moins égale à six mois consécutifs ou à six mois non consécutifs sur une période de douze mois () ". Il résulte de ces dispositions que l'ONIAM doit assurer, au titre de la solidarité nationale, la réparation des dommages résultant directement d'actes de prévention, de diagnostic ou de soins à la double condition qu'ils présentent un caractère d'anormalité au regard de l'état de santé du patient comme de l'évolution prévisible de cet état et que leur gravité excède le seuil défini à l'article D. 1142-1. La condition d'anormalité du dommage prévue par ces dispositions doit toujours être regardée comme remplie lorsque l'acte médical a entraîné des conséquences notablement plus graves que celles auxquelles le patient était exposé de manière suffisamment probable en l'absence de traitement. Lorsque les conséquences de l'acte médical ne sont pas notablement plus graves que celles auxquelles le patient était exposé par sa pathologie en l'absence de traitement, elles ne peuvent être regardées comme anormales sauf si, dans les conditions où l'acte a été accompli, la survenance du dommage présentait une probabilité faible. Ainsi, elles ne peuvent être regardées comme anormales au regard de l'état du patient lorsque la gravité de cet état a conduit à pratiquer un acte comportant des risques élevés dont la réalisation est à l'origine du dommage. 
 5. D'une part, il ressort du rapport d'expertise judiciaire que les conséquences de la greffe rein-pancréas réalisée au CHU de Bordeaux le 27 septembre 2010 n'ont pas été plus graves que l'évolution de la pathologie rénale et diabétique dont souffrait Mme A, dès lors qu'en l'absence de cette intervention, elle serait décédée d'une insuffisance rénale terminale.  
 6.D'autre part, si l'expert judiciaire indique que les complications survenues à la suite de la greffe réalisée le 27 septembre 2010 restent exceptionnelles, selon la littérature, concernant les greffes rein pancréas, dans les séries nationales ou internationales, il indique que l'amputation bilatérale subie par l'intéressée a un rapport avec son état de santé antérieur. Il résulte de l'instruction que Mme A, âgée de 49 ans à la date de l'opération, souffrait depuis l'âge de sept ans d'un diabète de type I, responsable notamment d'une artériopathie distale symptomatique avec des sténoses distales significatives et une médiacalcose, d'une dyslipidémie participant à l'évolution d'une maladie artérioscléreuse, d'une hypertension artérielle participant à l'évolution de l'artériopathie des membres inférieurs et d'une insuffisance rénale chronique sévère et même terminale accélérant de façon très notable l'artériopathie. 
 7. Comme l'a relevé le premier juge, aucun élément versé au dossier, y compris parmi ceux présentés nouvellement en appel, ne permet d'estimer la probabilité de survenance d'une amputation bilatérale après une transplantation rénale et pancréatique chez un patient présentant un état de santé antérieur comparable à celui de Mme A. Il résulte au demeurant de l'instruction que l'ischémie dépassée des membres inférieurs qui a conduit à la double amputation subie par l'intéressée, malgré de vaines tentatives de revascularisation, a été favorisée par le stade du diabète qu'elle avait atteint, même si l'expertise judiciaire indique que l'alitement prolongé du fait des complications postérieures à la greffe a participé à une déstabilisation d'une artériopathie des membres inférieurs déjà présente, et qualifie les séquelles d'amputation d'accident médical non fautif. Le médecin qui a réalisé le bilan vasculaire préalable à la greffe avait d'ailleurs noté qu'il conviendrait de " rester vigilant à l'arrêt des traitements antiplaquettaires car le risque thrombotique est assez nettement majoré chez cette patiente du fait d'un rebond d'hypercoagulabilité ", et les seconds experts de la CCI ont noté une estimation du risque d'être amputés pour des patients diabétiques, en dehors d'un contexte de greffe, à 5 à 10%, avec un taux de récidive important pour l'autre membre, de 6 à 30%, l'expert judiciaire indiquant en outre que le risque, connu pour être de 15 à 40 fois plus important chez les patients diabétiques, augmente avec l'âge, la durée du diabète et la présence d'autres facteurs de risque comme le tabac, l'hypertension artérielle et la dyslipidémie, lesquels sont en l'espèce tous réunis. L'expert judiciaire évalue enfin le taux de déficit fonctionnel résiduel de l'amputation imputable à la greffe, après prise en compte des autres restrictions fonctionnelles antérieures liées au diabète, à 10% seulement, sans toutefois expliciter par quel mécanisme il retient à l'origine un accident médical.  
 8. Dans ces conditions, alors que l'ischémie subaiguë repérée à gauche dans les suites immédiates de la transplantation avait récupéré complètement, les incertitudes qui pèsent tant sur le lien de causalité entre l'intervention du 27 septembre 2010 et la double amputation, que sur la quantification du risque d'amputation dans un contexte tel que celui de l'évolution du diabète de la patiente ne permettent pas de regarder la créance dont se prévaut Mme A à l'égard de l'ONIAM comme non sérieusement contestable, même au regard du caractère selon elle prématuré des conséquences qu'elle impute à l'intervention de transplantation rein-pancréas par rapport à l'évolution prévisible de son état de santé. Par suite, la requérante n'est pas fondée à se plaindre que le premier juge a rejeté sa demande de provision, et ses conclusions présentées au titre des dispositions de l'article L.761-1 du code de justice administrative ne peuvent qu'être rejetées.  
 9. S'agissant des frais d'expertise, il n'appartient pas au juge des référés statuant en matière de provision de se prononcer sur les dépens, qui relèvent d'une instance au fond. 
 ORDONNE : 
 Article 1er : La requête de Mme A est rejetée.  
 Article 2 : La présente ordonnance sera notifiée à Mme B A et à l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales. 
 Fait à Bordeaux, le 12 juillet 2022. 
 La juge d'appel des référés, 
 Catherine Girault 
 La République mande et ordonne au ministre de la santé et de la prévention en ce qui le concerne, et à tous commissaires de justice à ce requis, en ce qui concerne les voies de droit commun contre les parties privées, de pourvoir à l'exécution de la présente ordonnance. 
 N°22BX00394