CAA44 · 3ème Chambre — 18 octobre 2024

Vu la procédure suivante : 
     
    Par un arrêt avant dire-droit prononcé le 29 septembre 2023, la cour a, avant de statuer sur les conclusions de la requête, ordonné une expertise afin notamment d'apprécier si les conditions de prise en charge de Mme G ont été conformes aux données de la science médicale, d'indiquer si la faute ou les fautes éventuellement constatées ont fait perdre au jeune B, une chance d'échapper à l'aggravation de son état de santé, ainsi qu'à Mathis une chance de naître en bonne santé, de donner toute appréciation utile, le cas échéant, sur le taux de perte de chance imputable à cette faute ou ces fautes, de manière générale de donner à la cour toute information ou appréciation utile de nature à lui permettre de déterminer les responsabilités encourues ou de constater que la solidarité nationale devait être engagée et d'évaluer l'ensemble des préjudices subis. 
     
    Le président de la cour a désigné en qualité d'expert le Professeur F, gynécologue-obstétricien qui a remis son rapport le 11 mars 2024. 
     
    Par des mémoires enregistrés les 29 avril, 27 juin et 15 juillet 2024, les consorts G, représentés par Me Tertrais, persistent dans les conclusions de leur requête d'appel par lesquelles ils demandent à la cour :  
     
    1°) d'annuler le jugement nos 1902171,1902172 du 22 juillet 2022 par lequel le tribunal administratif de Rennes a rejeté leurs demandes ; 
    2°) à titre principal, de condamner pour faute le centre hospitalier de Cornouaille Quimper à leur verser, sous réserve d'un taux de perte de chance de 86 %, la somme totale de 987 983,82 euros en réparation de leurs préjudices propres ainsi que ceux subis par leur fils B et ses frères et sœurs, Enzo et Théa, et de mettre à la charge de l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM), au titre de la solidarité nationale, à titre de complément, le montant non mis à la charge du centre hospitalier au titre de sa responsabilité, le tout assorti des intérêts au taux légal à compter de leur demande préalable ou, à défaut, de l'arrêt à intervenir, et de la capitalisation des intérêts ; 
    3°) à titre subsidiaire, de condamner l'ONIAM, seul, au titre de la solidarité nationale à leur verser la somme de 987 983,82 euros en réparation de leurs préjudices propres ainsi que ceux subis par leur fils B et ses frères et sœurs, Enzo et Théa, assortis des intérêts au taux légal à compter de leur demande préalable ou, à défaut, de l'arrêt à intervenir, et de la capitalisation des intérêts ; 
    4°) de mettre la somme de 10 000 euros à la charge du centre hospitalier de Cornouaille Quimper et de l'ONIAM sur le fondement des dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.  
     
    Ils soutiennent que :  
    - l'expertise du Pr F est entachée d'insuffisance en ce qu'il a omis de se prononcer sur l'absence de mise en œuvre des recommandations pour la pratique clinique émises par le Collège national des gynécologues obstétriciens français ; 
    - une faute médicale doit être constatée dans le fait de ne pas avoir réalisé de dopplers de routine correspondant aux recommandations médicales en matière de suivi des grossesses monochoriales ;  
    - les rapports d'expertise antérieurs à celui du Pr F concluent à une faute du centre hospitalier et l'expert n'exclut pas un lien de causalité avec les dommages subis. 
     
    Par des mémoires enregistrés les 9 avril et 26 juin 2024, le centre hospitalier de Cornouaille Quimper, représenté par Me Le Prado, conclut, comme dans ses écritures antérieures, au rejet de la requête. 
     
    Il soutient, en se référant à ses précédentes écritures, qu'aucune faute n'a été commise par le centre hospitalier. 
     
    Par un mémoire enregistré le 2 mai 2024, la société AG2R Prévoyance, représentée par la Selarl Europa avocats, conclut comme précédemment à l'annulation du jugement du tribunal administratif de Rennes du 22 juillet 2022, à ce que le taux de perte de chance des jumeaux soit fixé à 86 % et que les sommes demandées au centre hospitalier dans son mémoire du  
 28 février 2023 soient liquidées en fonction de ce taux. 
     
    Elle soutient que l'analyse du Pr F doit être écartée ; les manquements du centre hospitalier dans le suivi des recommandations scientifiques sont fautifs et à l'origine d'une perte de chance. 
     
    Par des mémoires enregistrés les 28 juin et 18 juillet 2024, l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM), représenté par la Selarl de la Grange et Fitoussi, conclut aux mêmes fins par les mêmes moyens que dans ses écritures antérieures. 
     
     
    Vu : 
    - les autres pièces du dossier ; 
    - l'ordonnance du 6 octobre 2023 par laquelle le président de la cour a désigné le professeur F pour procéder à la mission d'expertise ;  
    - l'ordonnance du 13 mars 2024, par laquelle le président de la cour a taxé les frais de l'expertise réalisée par le Professeur F. 
     
    Vu : 
    - le code de la santé publique ; 
    - le code de justice administrative. 
     
     
    Les parties ont été régulièrement averties du jour de l'audience. 
     
    Ont été entendus au cours de l'audience publique : 
    - le rapport de Mme Marion,  
    - les conclusions de M. Catroux, rapporteur public, 
    - et les observations de Me Tertrais, représentant les époux G, et de  
 Me Demailly, représentant le centre hospitalier de Cornouaille Quimper. 
     
     
    Considérant ce qui suit : 
     
    1. Mme G a débuté en décembre 2010 une première grossesse de type gémellaire monochoriale biamniotique (1 placenta et 2 poches amniotiques contenant chacune un fœtus) qui a été suivie par le centre hospitalier de Cornouaille Quimper. Le 28 juillet 2011, lors de sa treizième consultation prénatale, soit au terme de 34 semaines et 6 jours d'aménorrhée, l'échographie a révélé que le jumeau Mathis était mort in utero et que le deuxième jumeau, B, présentait un ralentissement du rythme cardiaque anormal de type micro-oscillant non-réactif. Il a alors été décidé en urgence de réaliser une césarienne afin de tenter de sauver le jumeau encore vivant. B est né le 28 juillet 2011 à 16h23 avec de graves séquelles neurologiques. Lourdement handicapé, il est décédé, à l'âge de 7 ans, le  
 11 septembre 2018. M. et Mme G ont adressé dès le 22 mars 2012 une demande d'indemnisation à la commission régionale de conciliation et d'indemnisation de Bretagne. Suivant l'avis rendu le 13 février 2013 par un collège de trois médecins experts, la commission régionale de conciliation et d'indemnisation de Bretagne a conclu à l'engagement de la responsabilité du centre hospitalier de Cornouaille en raison de l'absence de la réalisation bimensuelles de dopplers cérébraux des deux fœtus et estimé que cette carence dans la surveillance de la grossesse avait fait perdre une chance de 50 % de survie pour le jumeau Mathis décédé in utero et de vie sans séquelles neurologiques pour B. En dépit de cet avis, la société hospitalière d'assurances mutuelles, assureur du centre hospitalier de Cornouaille Quimper, a refusé, par un courrier du 12 juin 2013, de formuler une offre d'indemnisation. M. et Mme G ont alors saisi, le 14 juin 2013, l'ONIAM qui s'est substitué à l'assureur du centre hospitalier, conformément aux dispositions de l'article  
 L. 1142-15 du code de la santé publique, et a versé des indemnités provisionnelles d'un montant total de 150 625,24 euros. Par un jugement avant dire droit du 8 juin 2017, le tribunal administratif de Rennes, saisi par l'ONIAM d'une demande tendant à la condamnation du centre hospitalier de Cornouaille Quimper à lui rembourser les indemnités provisionnelles versées à M. et Mme G, a sursis à statuer et ordonné la réalisation d'une expertise qui a été réalisée par le Pr D E, gynécologue-obstétricien. Par un jugement du 4 octobre 2018, le tribunal administratif de Rennes a rejeté la demande de remboursement de l'ONIAM en écartant la responsabilité pour faute du centre hospitalier de Cornouaille Quimper. M. et Mme G ont alors introduit deux demandes devant le tribunal administratif de Rennes tendant, d'une part, à la condamnation pour faute du centre hospitalier de Cornouaille Quimper et pour aléa thérapeutique de l'ONIAM et à l'annulation, dans le cadre d'une tierce opposition, du jugement du 4 octobre 2018. Par le jugement  
 nos 1902171, 1902172 du 22 juillet 2022, dont M. et Mme G relèvent appel, le tribunal administratif de Rennes a rejeté leurs demandes. Par un arrêt du 29 septembre 2023, la cour administrative d'appel de Nantes a ordonné une nouvelle expertise médicale qui a été confiée au Professeur F, gynécologue obstétricien, lequel a déposé son rapport le  
 11 mars 2024.  
     
    Sur la responsabilité du centre hospitalier de Cornouaille Quimper :  
     
    En ce qui concerne l'existence de fautes médicales ou d'organisation dans le service :  
     
    2. Il résulte de l'instruction que pour rechercher la responsabilité pour faute du centre hospitalier de Cornouaille Quimper, les requérants se fondent sur l'avis rendu le  
 13 février 2013 par les Drs Marcovitch, Cynober et Peyrat pour le compte de la commission régionale de conciliation et d'indemnisation de Bretagne ainsi que sur l'avis du Professeur A, expert honoraire près la cour d'appel de Rennes, qu'ils ont eux-mêmes mandaté. Aux termes de leur avis du 13 février 2013 les experts de la CRCI ont estimé que la mort in utero de l'un des jumeaux et la naissance avec de graves séquelles neurologiques de l'autre jumeau était très probablement dû à un syndrome twin amenia polycytemia sequence (TAPS) et conclu à l'engagement de la responsabilité du centre hospitalier de Cornouaille en raison de l'absence de réalisation de dopplers cérébraux foetaux, selon une périodicité bimensuelle en méconnaissance des recommandations pour la pratique clinique du Collège national des gynécologues et obstétriciens de 2009. Ils ont par ailleurs estimé que cette carence dans la surveillance de la grossesse avait fait perdre globalement une chance de 50 % de survie pour le jumeau décédé in utero et de naître sans séquelles neurologiques pour le jumeau survivant. Outre ce défaut de monitoring par doppler cérébral, le Professeur A a, à la suite d'une expertise non contradictoire, estimé que le centre hospitalier de Cornouaille Quimper avait commis plusieurs autres fautes. Selon ce dernier, le centre hospitalier de Cornouaille Quimper n'aurait pas dû confier la surveillance de la grossesse gémellaire de Mme G à une interne en formation, il aurait omis de prendre en compte la mesure de la quantité de liquide amniotique dans les poches des jumeaux et l'accélération de croissance de l'un des jumeaux. En outre, les relevés cardiotocographiques et les tracés de rythmes cardiaques fœtaux auraient été mal utilisés et mal interprétés et le syndrome TAPS non diagnostiqué lors de la visite prénatale du 20 juillet 2011. 
     
    3. Il ressort, toutefois, en premier lieu, du rapport d'expertise du Professeur E, désigné par le tribunal dans le cadre du litige opposant l'ONIAM au centre hospitalier, confirmé par le rapport du Professeur F à la suite de l'expertise ordonnée par la cour, que les éléments du dossier médical de la grossesse ainsi que l'examen anatomo-pathologique du placenta rendent peu probable le développement d'un syndrome TAPS alors que le jumeau décédé in utero, extrait lors de la césarienne, était polyglobulique. En effet, dans les cas de syndrome de TAPS, le fœtus anémique est le plus fragile et celui qui décède en premier. De plus, le syndrome TAPS est d'une fréquence de moins de 2 % des grossesses monochoriales biamniotiques et survient le plus souvent postérieurement à la survenance d'un syndrome transfuseur transfusé ou twin oligoamnios polyhydramnios sequence (TOPS), qui représente 15 à 20 % des grossesses gémellaires. Par ailleurs, comme au demeurant l'ont souligné tant les premiers experts de la CRCI que les Professeurs E et F, si l'absence de réalisation de dopplers cérébraux des fœtus sur une base bimensuelle n'a pas permis d'exclure totalement l'hypothèse d'un syndrome de TAPS de type aigu, par opposition à un TAPS chronique qui, en l'espèce ne peut qu'être exclu, l'examen de l'ensemble des échographies et mesures de croissance réalisées durant la grossesse et les résultats de l'examen anatomo-pathologique effectué après l'extraction du jumeau décédé rendent plus probable la thèse selon laquelle Mathis est mort d'une autre complication pouvant résulter d'une insertion vélamenteuse (autrement dit anormale du cordon ombilical) ou d'un à coup hémodynamique (autrement dit un déséquilibre de circulation entre les deux fœtus) alors que les morts fœtales in utero inexpliquées et inopinées sont une complication plus fréquente dans les grossesses monochoriales biamniotiques. Par ailleurs, les experts E et F s'accordent à indiquer que le décès in utero de Mathis est, eu égard à l'état de macération du fœtus, survenu aux environs du 24 juillet 2011, soit quelques jours ou quelques heures seulement avant l'échographie du 28 juillet 2011 ayant révélé le décès in utero du jumeau Mathis. Ils précisent enfin qu'un syndrome transfuseur-transfusé apparaît fréquemment postérieurement au décès in utero d'un jumeau. Ainsi, à la suite du décès de Mathis, le jeune B s'est vidé rapidement de son sang via les anastomoses, vaisseaux reliant les deux cordons à la surface du placenta, sans qu'il ait été possible de détecter ces circulations alors qu'il n'existait pas, en l'état des connaissances scientifiques françaises en 2011, de moyen de détection spécifique de ces vaisseaux, et donc aucune possibilité de prédire leur implication dans la survenue de complications. Par suite, la faute à raison d'un défaut de diagnostic d'un TAPS ne peut être retenue à l'encontre du centre hospitalier de Cornouaille Quimper.  
     
    4. En deuxième lieu, il résulte des appréciations concordantes des rapports d'expertise de la CRCI et des Professeurs E et F que les échographies ont été réalisées régulièrement sur des machines récentes et ont donné lieu à des comptes rendus accompagnés de nombreux clichés de bonne qualité. Aucun élément anormal n'a été noté jusqu'au 28 juillet 2011 justifiant le recours à un avis médical spécialisé extérieur, notamment du centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal de Brest. Si des dopplers cérébraux n'ont pas été réalisés en routine, comme préconisés par la recommandation pour la pratique clinique (RPC) publiée en 2009 par le Collège national des gynécologues obstétriciens français, cette absence d'examen a seulement fait obstacle à la possibilité d'exclure l'existence d'un TAPS préalable au décès de Mathis. En outre, les allégations du Professeur A selon lesquelles les relevés cardiotocographiques et les tracés de rythmes cardiaques fœtaux auraient été mal utilisés et mal interprétés, en particulier par une sage-femme lors de la visite prénatale du  
 20 juillet 2011, ne sont corroborées par aucun autre expert gynécologue-obstétricien. Enfin, les experts judiciaires ne relèvent aucun manquement fautif dans l'analyse des données relatives à la croissance des fœtus, à la quantité de liquide amniotique contenue dans les deux poches et, de façon plus générale, dans la surveillance cardiotocographique anténatale.  
     
    5. En troisième et dernier lieu, la circonstance que la surveillance de la grossesse de Mme G a été assurée majoritairement par une interne en formation placée sous l'autorité d'un gynécologue-obstétricien ne constitue pas, en soi, une faute de nature à engager la responsabilité du centre hospitalier de Cornouaille Quimper. 
     
    En ce qui concerne un manquement à une obligation d'information :  
     
    6. Aux termes de l'article L. 1111-2 du code de la santé publique dans sa version alors en vigueur : " Toute personne a le droit d'être informée sur son état de santé. Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu'ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus. Lorsque, postérieurement à l'exécution des investigations, traitements ou actions de prévention, des risques nouveaux sont identifiés, la personne concernée doit en être informée, sauf en cas d'impossibilité de la retrouver Cette information incombe à tout professionnel de santé dans le cadre de ses compétences et dans le respect des règles professionnelles qui lui sont applicables. Seules l'urgence ou l'impossibilité d'informer peuvent l'en dispenser ". 
     
    7. Il résulte des dispositions précitées que lorsque l'acte médical envisagé comporte des risques connus de décès ou d'invalidité, le patient doit en être informé dans des conditions qui permettent de recueillir son contentement éclairé sauf cas d'urgence, d'impossibilité ou de refus du patient d'être informé. 
     
    8. En l'espèce, pour regrettable qu'ait été le défaut d'information de Mme G sur les risques et complications propres à une grossesse gémellaire monochoriale biamniotique, aucune information spécifique n'était requise en l'absence de réalisation d'un acte médical pendant le suivi de la grossesse. Si la césarienne constitue un acte médical, les conditions de sa réalisation en urgence le 28 juillet 2011, après la découverte de la mort fœtale in utero de Mathis, justifiait l'absence d'information donnée à Mme G.  
     
    En ce qui concerne l'existence d'un aléa thérapeutique : 
     
    9. Aux termes de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique : " () II. - Lorsque la responsabilité d'un professionnel, d'un établissement, service ou organisme mentionné au I ou d'un producteur de produits n'est pas engagée, un accident médical, une affection iatrogène ou une infection nosocomiale ouvre droit à la réparation des préjudices du patient, et, en cas de décès, de ses ayants droit au titre de la solidarité nationale, lorsqu'ils sont directement imputables à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins et qu'ils ont eu pour le patient des conséquences anormales au regard de son état de santé comme de l'évolution prévisible de celui-ci et présentent un caractère de gravité, fixé par décret, apprécié au regard de la perte de capacités fonctionnelles et des conséquences sur la vie privée et professionnelle mesurées en tenant notamment compte du taux d'atteinte permanente à l'intégrité physique ou psychique, de la durée de l'arrêt temporaire des activités professionnelles ou de celle du déficit fonctionnel temporaire. Ouvre droit à réparation des préjudices au titre de la solidarité nationale un taux d'atteinte permanente à l'intégrité physique ou psychique supérieur à un pourcentage d'un barème spécifique fixé par décret ; ce pourcentage, au plus égal à 25 %, est déterminé par ledit décret. ". 
     
    10. Il résulte de ces dispositions que la responsabilité de l'ONIAM au titre de la solidarité nationale ne peut être engagée qu'en cas d'accident médical non fautif directement imputable à des actes de prévention, diagnostic et de soins ayant eu des conséquences anormalement graves au regard de l'état de santé du patient. 
     
    11. Il découle de ce qui a été dit précédemment que les requérants ne font état d'aucun acte médical non fautif ayant entraîné des conséquences d'une exceptionnelle gravité au sens des dispositions précites de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique. Par suite, les conditions d'engagement de la responsabilité de l'ONIAM au titre de la solidarité nationale ne sont pas réunies.  
     
    12. Il résulte de l'ensemble de ce qui précède que les consorts G ne sont pas fondés à soutenir que c'est à tort que le tribunal administratif de Rennes a rejeté leurs demandes.  
 Sur les dépens :  
    13. Il y a lieu, en l'espèce, de mettre à la charge définitive du centre hospitalier Cornouaille Quimper les frais de l'expertise, taxés et liquidés par une ordonnance du 13 mars 2024 du président de la cour administrative d'appel de Nantes à la somme de 3 420 euros. 
    Sur les frais liés au litige :  
     
    14. Les dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative font obstacle à ce que soit mise à la charge du centre hospitalier de Cornouaille Quimper et de l'ONIAM, qui ne sont pas les parties perdantes dans la présente instance, les sommes demandées par les consorts G et la société AG2R Prévoyance au titre des frais exposés et non compris dans les dépens. Il n'y a pas lieu, en revanche, dans les circonstances de l'espèce, de faire application de ces dispositions et de mettre à la charge des consorts G la somme que l'ONIAM demande au titre des frais exposés et non compris dans les dépens.  
     
     
    DECIDE : 
     
     
 Article 1er : La requête des consorts G est rejetée. 
 Article 2 : Les frais de l'expertise taxés et liquidés à la somme de 3 420 euros sont mis à la charge définitive du centre hospitalier de Cornouaille Quimper.  
 Article 3 : Les conclusions présentées sur le fondement de l'article L. 761-1 du code de justice administrative par la société AG2R Prévoyance et l'ONIAM sont rejetées. 
 Article 4 : Le présent arrêt sera notifié à M. H G, à Mme C  
 Le Guevel épouse G, à la société AG2R Prévoyance, au centre hospitalier de Cornouaille et à l'ONIAM. 
     
    Une copie en sera transmise à M. F, expert. 
     
    Délibéré après l'audience du 3 octobre 2024, à laquelle siégeaient : 
     
    - Mme Brisson, présidente de chambre, 
    - M. Vergne, président-assesseur, 
    - Mme Marion, première conseillère.  
     
     
    Rendu public par mise à disposition au greffe le 18 octobre 2024. 
     
     
    La rapporteure, 
     
     
     
     
     
    I. MARION 
 La présidente, 
     
     
     
     
     
    C. BRISSON 
     
    Le greffier, 
     
     
     
     
     
    R. MAGEAU 
    
    La République mande et ordonne à la ministre de la santé et de l'accès aux soins en ce qui le concerne, et à tous commissaires de justice à ce requis en ce qui concerne les voies de droit commun contre les parties privées, de pourvoir à l'exécution de la présente décision. 
     
 N°22NT03079